prof. MUDr. Ivan Rektor, CSc.

Slovo úvodem

doc.MUDr.Peter Špalek, PhD.&ndash, editor hlavního tématu

Imunoterapia v neurológii

doc.MUDr.Peter Špalek, PhD.

Základné princípy terapie kortikosteroidmi pri autoimunitných neuromuskulárnych ochoreniach

Basic principles of corticosteroid treatment in autoimmune neuromuscular disorders

Kortikoidy sú najčastejšie používané imunomodulačné farmaká. Imunosupresívne a protizápalové účinky kortikoidov sa uplatňujú viacerými mechanizmami. Kortikoidy indukujú neutrofíliu, ale na druhej strane spôsobujú depléciu T-buniek, monocytov a eozinofilov. Kortikoidy ovplyvňujú funkčné vlastnosti T-buniek a monocytov, pôsobia na syntézu a sekréciu cytokinínov a imunitných mediátorov, ovplyvňujú mikrovaskulárnu permeabilitu. Pri autoimunitných neuromuskulárnych ochoreniach môže dlhodobá kortikoterapia trvať roky (napr. myasténia gravis, polymyozitída, dermatomyozitída, CIDP, atď.), pri iných ochoreniach (napr. sclerosis multiplex) je indikovaná krátkodobá kortikoterapia. V úvode liečby je odporúčaný agresívny prístup s vysokou dávkou prednizonu. Iniciálna dávka prednizonu má dosahovať 1 mg/kg v jednorazovej rannej dávke. Kortikoterapia môže byť sprevádzaná nežiaducimi vedľajšími príznakmi. Ak je kortikoterapia indikovaná, treba minimalizovať jej vedľajšie účinky a súčasne zabezpečiť jej optimálnu terapeutickú efektívnosť. Tieto požiadavky najlepšie spĺňa režim jednorazových alternujúcich dávok prednizonu.

MUDr.Jiří Piťha

Imunosupresiva v léčbě neurologických onemocnění

Immunosuppressive drugs in treating neurological diseases

MS centrum při Neurologickém oddělení KZ a.s., nemocnice Teplice o. z. Imunosupresivní léky se používají v praxi více než 50 let. V léčbě neurologických autoimunitních onemocnění mají nezastupitelné postavení. Používají se zejména azatioprin, cyklofosfamid, metotrexát, mykofenolát mofetil, mitoxantron, cyklosporin A, takrolimus, klinické studie probíhají s kladribinem a teriflunomidem. V článku je uveden mechanizmus účinku, nežádoucí účinky a léčebná schémata jednotlivých preparátů, v další části pak indikace imunosupresiv u nejčastěji se vyskytujících autoimunitních onemocnění. V léčbě je nutné vždy zvážit benefit proti riziku, nemocného pečlivě monitorovat a předcházet nežádoucím účinkům.

prof.MUDr.Josef Bednařík, CSc.

Léčebná výměnná plazmaferéza v léčbě autoimunitních nervosvalových onemocnění

Therapeutic plasma exchange in the treatment of autoimmune neuromuscular disordes

Cílem léčebné výměnné plazmaferézy (LVP) je odstranění patologických látek v plazmě (autoprotilátek, monoklonálních proteinů, toxinů vázaných na plazmatické bílkoviny) nebo odstranění nadměrně zmnožených fyziologických součástí plazmy (cytokinů, kininů, složek komplementu aj.). Podle „American Society for Apheresis“ (ASFA) je do nejvyšší indikační kategorie (I.) pro léčbu LVP (tj. léčebná metoda 1. volby, a to buďto samostatně nebo jako alternativa spolu s dalšími léčebnými postupy) z neurologických onemocnění kromě autoimunitních nervosvalových onemocnění zařazen pouze PANDAS („Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with streptoccal infections and Sydenham’s chorea“) a do II. kategorie (léčba 2. volby) akutní diseminovaná encefalomyelitida, roztroušená skleróza, Devicova choroba a vybrané paraneoplastické neurologické syndromy s přítomností autoprotilátek. Autoimunitní nervosvalová onemocnění představují nejčastější neurologickou indikaci LVP a do I. kategorie (dle ASFA) jsou zařazeny myasthenia gravis (MG), Guillainův-Barréův syndrom (GBS), chronická zánětlivá demyelinizační neuropatie (CIDP) a paraproteinemické polyneuropatie IgG/IgA; do II. kategorie je zařazen Lambertův-Eatonův myastenický syndrom (LEMS) a získaná neuromyotonie. Klinická doporučení Evropské federace neurologických společností, Americké neurologické asociace i České neurologické společnosti považují LVP za léčbu 1. volby pouze u GBS a MG (jako krátkodobou léčbu zejména u těžkých případů rozvinuté nebo hrozící myasthenické krize k navození remise a v přípravě k tymektomii nebo jiným chirurgickým zákrokům), a to jako alternativu k IVIG, avšak s méně příznivým profilem nežádoucích účinků. U CIDP je LVP doporučována jako léčba 2. volby v případě selhání léčby 1. volby (kortikosteroidy nebo IVIG). U paraproteinemické neuropatie a LEMS neexistuje validní průkaz efektu LVP.

doc.MUDr.Peter Špalek, PhD.

autoimunitných neurologických ochorení

Intravenous immunoglobulin therapy for autoimmune neurological disorders

Intravenózny imunoglobulín (IVIg) sa používa v liečbe rôznych neuroimunologických ochorení. V posledných rokoch bola účinnosť IVIg dokumentovaná v dvojito zaslepených, placebom kontrolovaných klinických štúdiách. IVIg sa stal prvolíniovou liečbou pri Guillain- Barrého syndróme, multifokálnej motorickej neuropatii, chronickej demyelinizačnej polyneuropatii a rýchlo sa zhoršujúcej myasténii gravis. Okrem toho, IVIg má významnú úlohu ako druholíniová liečba u pacientov, ktorí majú refraktérne formy polymyozitídy, dermatomyozitídy, Lambert-Eatonovho myastenického syndrómu, stiff-person syndrómu na kombinovanú imunosupresívnu liečbu, a tiež pri relapsoch sclerosis multiplex viazaných na puerpérium. IVIg je dobre tolerovaný, ľahko aplikovateľný a má relatívne rýchly nástup účinku. Vzhľadom na výborný bezpečnostný profil a nekomplikované podávanie sa IVIg začal používať veľmi liberálne pri viacerých ochoreniach s predpokladanou autoimunitnou patogenézou a tiež pri ochoreniach, pri ktorých nie je žiadna účinná liečba. IVIg by mal byť principiálne indikovaný len na základe výsledkov kontrolovaných klinických štúdií. V článku uvádzame klinické poznatky a praktické odporúčania pre používanie IVIg pri autoimunitných neurologických ochoreniach.

prof.MUDr.Egon Kurča, PhD., MUDr.Mária Cuninková

Použitie monoklonových protilátok v neurológii

The use of monoclonal antibodies in neurology

Monoklonové protilátky predstavujú v súčasnosti jeden z najvyšších stupňov farmakologického vývoja. Oproti minulým názorom sa zdá, že oblasťou ich uplatnenia nebude iba okruh autoimunitných ochorení, ale ich skutočné klinické použitie bude jednoznačne širšie vrátane napr. exponovanej nádorovej problematiky. Prehľadový článok podáva aktuálne informácie o reálnom a potenciálnom použití monoklonových protilátok pri neurologických ochoreniach.

doc.MUDr.Petr Marusič, Ph.D., MUDr.Hana Krijtová

Kompenzovaný pacient s epilepsií – cesta a cíl

How to reach remission in epilepsy patient

Kompenzace je jedním ze základních cílů léčby epilepsie – při vymizení záchvatů dochází jednoznačně ke zlepšení kvality života pacienta. Dosud není zcela shoda, jak přesně „kompenzaci“ definovat, ani jak dlouho má trvat. Pro pacienty je jistě nejlákavější možnost, když toto období trvá po celý jejich život. Cestou k dosažení tohoto cíle je iniciálně monoterapie vhodně zvoleným antiepileptikem. Ne všem pacientům stačí ke kompenzaci průměrné dávky léků, u některých vymizí záchvaty až při dávkách vyšších. Neotestování léků do maximálních tolerovaných dávek je jednou z nejčastějších chyb v léčbě. Na druhou stranu může být ale chybou i nepřiměřené dlouhé setrvání na vysokých dávkách, zejména při hraniční toleranci a chybějící vyšší účinnosti. Při selhání iniciální monoterapie je nutné rozhodnout, zda zvolit alternativní monoterapii nebo polyterapii. Oba tyto postupy mají své výhody a nevýhody a rozhodnutí je vždy individuální. Byť je tradičně upřednostňována monoterapie, může být při významné účinnosti a dobré toleranci prvního léku, při nízkém riziku interakcí a vysokém riziku relapsu závažných záchvatů zvoleno již v této fázi léčby přidání dalšího léku. Dlouhou dobu byla polyterapie spojována s vysokým rizikem nežádoucích účinků ve srovnání s monoterapií. To je jistě významná nevýhoda, protože kvalita života pacienta je určena nejen dosažením kompenzace onemocnění, ale i absencí nepřijatelných nežádoucích účinků léčby. Dostupnost nových antiepileptik s odlišnými mechanizmy účinků a zejména individuální přístup v úpravě dávkovacích schémat umožňují dnes u řady pacientů při racionální kombinaci velmi dobře účinnou polyterapii se srovnatelnou četností výskytu nežádoucích účinků jako při použití monoterapie.

MUDr.Václav Vybíhal

Normotenzní hydrocefalus

Normal pressure hydrocephalus

Normotenzní hydrocefalus je specifickou formou komunikujícího hydrocefalu, který se manifestuje typickou klinickou trias – poruchou chůze, demencí a močovou inkontinencí. Ze zobrazovacích metod má dominantní postavení magnetická rezonance, která je přínosná i v rámci diferenciálně diagnostických úvah. Při selekci pacientů ke zkratové operaci se nejčastěji používá tzv. tap test, lumbální infuzní test a zevní lumbální drenáž. Na základě klinického stavu pacienta, nálezu na zobrazovacích metodách a výsledku suplementárních testů se pacienti indikují k implantaci shuntu s přihlédnutím ke komorbiditám a rizikům, které operace představuje. Všeobecně akceptovanou terapií je implantace ventrikulo-peritoneálního, popřípadě ventrikulo-atriálního shuntu s preferenčním použitím programovatelných ventilů.

MUDr.Kateřina Sheardová, MUDr.Daniel Hudeček

Prevence demence a životní styl

Prevention of dementia and lifestyle

Pokles kognitivních schopností a demence významně ovlivňují kvalitu života starších lidí včetně jejich pečovatelů. Terapeutické možnosti jsou zatím limitované, a proto jsou intenzivně hledány preventivní strategie snižující riziko vzniku demence. V této souvislosti je stále častěji zmiňován zdravý životní styl. Tato práce shrnuje současné znalosti o nejčastěji zkoumaných složkách životního stylu v souvislosti s demencí; konkrétně o stravovacích návycích, alkoholu, kouření, fyzické aktivitě, vzdělání a kognitivní stimulaci, spiritualitě a společenském zapojení. Hodnotíme efekt a také potenciální mechanizmy působení na kognitivní stav. Z dostupných důkazů lze shrnout, že modifikace životního stylu je významným nástrojem prevence vzniku demencí, nicméně je třeba sofistikovanějších intervenčních studií k ozřejmění jejich fyziologického účinku a nalezení optimální strategie.

MUDr.Dana Halbichová

Diabetická neuropatie: nové zkušenosti a poznatky v léčbě

News in the treatment of diabetic neuropathy

Centrum pro léčbu bolesti Všeobecné fakultní nemocnice Praha Diabetes mellitus a léčba přidružených komplikací je celosvětový problém. V současném zdravotnictví se nabízí široká škála léčebných možností, do klinické praxe přibyly v posledních letech nové preparáty, některé nejsou v České republice registrovány nebo je jejich užití off label. Nabízí se i nefarmakologické postupy jako podpůrná léčba diabetické neuropatie.

Petra Mandysová MSN, doc.MUDr.Edvard Ehler, CSc.

Role sestry při screeningu poruch polykání v neurologii

Dysphagia screening in neurology: the nurse’s role

Dysfagie je symptom doprovázející celou řadu neurologických onemocnění. Při diagnostice dysfagie je možno využít screeningového vyšetření zaměřeného na polykání. Článek pojednává o multidisciplinárním přístupu k poruchám polykání, se zaměřením na roli sestry při tvorbě a zavádění screeningových nástrojů do praxe. Jsou uvedeny příklady screeningových nástrojů a zároveň jsou vysvětlena vybraná úskalí spojená s jejich tvorbou i implementací.

MUDr.Václav Maťoška, MUDr.Jana Libertínová, Mgr.Tereza Kumstýřová, Mgr.Miroslav Zajac, MUDr.Eva Meluzínová, Mgr.Zuzana Lacinová, MUDr.Aleš Tomek, MUDr.Luděk Táborský

Korelace exprese MxA mRNA s hladinami neutralizačních protilátek proti INFβ u pacientů s roztroušenou sklerózou

Correlation of MхA mRNA expression with NAbs levels in patients with multiple sclerosis

Myxovirus resistance protein A patří mezi dynaminy, které mají roli v procesu antivirové rezistence a je výhradně indukován interferonem, tedy rovněž aplikací preparáty interferonu β (INFβ) v rámci léčby relaps-remitující roztroušené sklerózy (RR-RS). Během terapie INFβ se v 10–30 % případů objevují neutralizační protilátky vůči INFβ (NAbs), jejichž výskyt je asociován s poklesem efektivity léčby. Cílem naší studie bylo prokázání korelace hladin exprese genu MxA a NAbs na souboru pacientů a stanovení cutoff hodnoty pro negativní hladiny MxA. Studie byla provedena na kohortě pacientů s RR RS: negativní kontroly – 105; NAbs pozitivní – 16; NAbs negativní – 43. Naše studie prokázala, v souladu s dalšímí studiemi, vysokou shodu výskytu NAbs a depleci exprese MxA. Cutoff hodnota exprese MxA byla stanovena jako 95 percentil hodnot negativních kontrol: MxA/GAPDH = 160.

MUDr.Stanislava Klobucká, prof.MUDr.Michal Kováč, CSc., PhDr.Elena Žiaková

Zlepšenie motorických funkcií testovaných GMFM u dvoch pacientov s detskou mozgovou obrnou po absolvovaní roboticky asistovaného lokomočného tréningu

Improvement of motor functions evaluated by GMFM after robotic- assisted treadmill training in two patients with cerebral palsy

V tejto práci prezentujeme roboticky asistovanú lokomočnú terapiu v systéme LOKOMAT a interpretujeme výsledky 12–týždňového roboticky asistovaného lokomočného tréningu u 5,5–ročnej a 25–ročnej pacientky s kvadruspastickou formou DMO. Cieľom terapie bolo zlepšiť motorické funkcie, stabilitu sedu, stoja a podľa možností aj zlepšenie chôdze. Pred terapiou a po terapii boli pacientky testované prostredníctvom hodnotenia GMFM. V oboch prípadoch bolo evidované výrazné zlepšenie stabilizácie trupového svalstva. U 5,5–ročného dievčatka sme zaznamenali zlepšenie stereotypu chôdze. Zlepšenie stereotypu chôdze u detí s DMO dokumentované prácami zahraničných autorov naznačuje, že paradigmu špecifického cieleného lokomočného tréningu možno aplikovať na deti s DMO, ktoré vo svojom motorickom vývoji doposiaľ nemali možnosť chôdze s fyziologickým stereotypom.

Neurologové se ptají...

JUDr.MUDr.Lubomír Vondráček, JUDr.Jan Vondráček

Nonkompliance a její právní aspekty

Noncompliance and its legal aspects

Autoři v krátkém pojednání ukazují na právní problémy, které s sebou přináší poskytování zdravotní péče nespolupracujícím pacientům, a jejich možná řešení.

Autodidaktický test 6/2011