www.neurologiepropraxi.cz / Neurol. praxi. 2023;24(1):12-16 / NEUROLOGIE PRO PRAXI 15 HLAVNÍ TÉMA Degenerativní cervikální myelopatie – klinický obraz, diagnostika a strategie léčby gii). Fehlings et al. definovali tíži myelopatie na lehkou (mJOA ≥ 15), středně těžkou (mJOA 12–14) a těžkou (mJOA < 12) (Fehlings et al., 2017). Zobrazovací a pomocná vyšetření MR krční páteře je podle současných kri‑ térií základním radiologickým vyšetřením pro stanovení diagnózy DCM, zobrazení míchy a jejích kořenů. Hyperintenzita signálu v T2-vážených obrazech v místě komprese, která bývá často považována za klasický pro‑ jev DCM, však bývá přítomna v méně než 50 % případů (Matsumoto et al., 1998). Jakákoliv deformita krční míchy (vyklenutí, zploštění či zúžení přilehlými strukturami (zejména vy‑ klenutím meziobratlové ploténky)) by měla být posuzována jako typ komprese, který mů‑ že způsobit neurologické postižení (Obr. 1). Krční míšní komprese je však velmi častá a je přítomna i u zcela asymptomatických jedin‑ ců. Nazýváme ji pak asymptomatickou míšní degenerativní kompresí či lépe nemyelopatic‑ kou degenerativní míšní kompresí (NMDCC). U bělošské euroamerické populace nad 60 let dosahuje její prevalence dokonce až 40 % (Kovalova et al., 2016). CT a nativní rtg snímky (včetně funkčních) poskytují důležité informace zejména o dyna‑ mice páteře a kostních změnách, které mo‑ hou být vodítkem pro zvolení správného typu operace (Martin et al., 2018). CT též poskytuje užitečné informace v případě kontraindika‑ ce MR či při přítomnosti kovových artefaktů, které znekvalitňují MR obraz. CT může být přínosnou metodou v diagnostice a klasifi‑ kaci typu osifikace zadního podélného vazu (Abiola et al., 2016). Elektrofyziologické vyšetření umožňuje hodnotit funkční stav nervových struktur (kořenů, míchy, resp. jednotlivých jejích drah). Přispívá tak k rozhodnutí o význam‑ nosti radiologických nálezů degenerativních změn, které vykazují v klinické praxi vysokou prevalenci, často však bez jasného klinického korelátu. Elektrofyziologické metody mo‑ hou odhalit subklinická postižení příslušných struktur, objektivizují a zpřesňují klinický ná‑ lez a mohou poskytnout bližší informaci o lo‑ kalizaci postižení v případech, kdy to klinický nález neumožňuje. U pacientů s DCM prová‑ díme kondukční studie z horních končetin (n. medianus, ulnaris a radialis) a jehlovou EMG se zaměřením na radikulopatii C5–8 na obou horních končetinách. Nedílnou součástí diagnostického algo‑ ritmu u pacientů s míšní kompresí či myelo‑ patií jsou kromě elektromyografie také moto‑ rické a somatosenzorické evokované poten‑ ciály. Motorické evokované potenciály (MEP) umožňují hodnocení rychle vedoucích kor‑ tikospinálních drah. Jsou odpovědí na mag‑ netickou stimulaci motorických drah tran‑ skraniálně v oblasti primárního motorického kortexu a dále v oblasti míchy. Podstatou této stimulace je indukce proudu ve vodivé tkáni pulzním magnetickým polem. Odpovědí je aktivace odpovídajících svalových skupin sní‑ maná na periferii, tedy nad cílovým svalem s využitím stejných elektrod a zapojení, jaké jsou užívány v běžných kondukčních studiích. Snímáme motorické odpovědi z m. abductor digiti minimi na horních končetinách a m. ab‑ ductor hallucis či m. tibialis anterior na dolních končetinách. Somatosenzitivní evokované po‑ tenciály (SEP) vznikají jako odpověď struktur periferního nervového systému (brachiálního nebo lumbálního plexu), míchy a mozku na elektrickou stimulaci periferních nervů. Tím nás informují o funkci zadních provazců a tractus spino‑bulbo‑thalamo‑corticalis/lemniscus medialis. Na horních končetinách nejčastěji vyšetřujeme SEP n. medianus při stimulaci v zápěstí, na dolních končetinách SEP n. tibialis při stimulaci za vnitřním kotníkem, v obou případech repetitivní elektrickou stimulací nízké intenzity. Evokované potenciály nás informují o stupni postižení periferní i cen‑ trální části senzitivní a motorické dráhy. Nabývají na významu při průkazu subklinic‑ kých změn, při sledování průběhu nemoci, efektu terapie a při diferenciální diagnos‑ tice. Působí však i jako prediktory rozvoje DCM u pacientů s NMDCC (Kadanka et al., 2017). Elektrofyziologické vyšetření je důle‑ žité i pro vyloučení jiné neurologické etiolo‑ gie potíží (např. periferní mononeuropatie, amyotrofická laterální skleróza, roztroušená skleróza apod.). Strategie léčby DCM V průběhu let řada prací prokázala, že kli‑ nický vývoj onemocnění je velmi individuální a variabilní a že mnoho pacientů zůstává sta‑ bilních i po řadu let. Naopak poměrně velké množství z nich se klinicky horší, pokud není včas léčeno. Postupně docházelo k průběžné úpravě doporučení léčby pacientů s DCM i nemyelopatickou degenerativní míšní kompresí. Přestože existují některá data, kte‑ rá sledují rizikové faktory progrese NMDCC do symptomatické DCM, neexistuje jasný, vědecky podložený konsenzus léčebného postupu zejména u pacientů s mírnou myelo‑ patií či NMDCC, který by zahrnoval i eventuální prospěšnost chirurgické dekomprese u vysoce rizikových pacientů s NMDCC. Konzervativní léčba DCM spočívá v první řadě v úpravě životosprávy a změně životního stylu. K tomu patří především odstranění všech rizikových faktorů, které mohou progresi ne‑ moci urychlit: těžká fyzická námaha, úprava lůžka tak, aby krční páteř nedosahovala během spánku krajních poloh, omezení takové aktivity, která by mohla vést k poranění páteře (pohyb na kluzkém teré‑ Obr. 1. Pacient se středně těžkou DCM, mJOA 12; klinicky lehká kvadruparéza; T2-vážené sekvence, vlevo sagitální řez, vpravo axiální řez v úrovni maximální komprese
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=