NEUROLOGIE PRO PRAXI / Neurol. praxi. 2023;24(1):19-25 / www.neurologiepropraxi.cz 20 HLAVNÍ TÉMA Lumbální spinální stenóza – klinická manifestace, diagnostika, strategie léčby Rizikovými faktory pro rozvoj LSS kromě věku je i obezita, kouření, vrozeně úzký páteřní kanál, opakované přetěžování bederní páteře (zejména v práci) a genetická predispozice, což jsou současně i rizikové faktory pro chronic‑ ké bolesti dolní části zad (Bagley et al., 2019; Battié et al., 2014). LSS je z hlediska socioekonomického zá‑ važné onemocnění, protože výrazně omezuje mobilitu lidí vyššího věku, ovlivňuje běžné denní aktivity těchto pacientů, je spojena s chronickou bolestí, a tím výrazně zhoršuje kvalitu života. Rovněž postupně stoupají počty operací pro‑ vedených pro tuto diagnózu a LSS se stává nej‑ častější indikací k operaci bederní páteře, což představuje i výraznou finanční zátěž zejména u operací, které jsou spojené s instrumentací. Cílem tohoto článku je shrnout současný pohled na klinický obraz a diagnostiku onemoc‑ nění a nastínit strategii léčby těchto pacientů. Klinická manifestace LSS Etiopatogeneticky je klinická manifestace LSS podmíněna zmenšením prostoru pro nervové a cévní struktury v bederní páteři, přičemž dochází k přímé mechanické kom‑ presi lumbosakrálních kořenů degenera‑ tivními změnami bederní páteře spojené s chronickým zánětem, ke kompresi nervo‑ vých struktur při venózní kongesci a dále ke zhoršenému cévnímu zásobení lum‑ bosakrálních kořenů při kompresi cévních struktur (arteriální i venózní komprese vede k ischemii kořenů kaudy equiny a hromadě‑ ní metabolitů v kaudě). Klinický obraz LSS bývá pestrý, což může znesnadnit diagnózu klinického syndromu LSS. Manifestace LSS zahrnuje neurogenní klaudikace, radikulární syndrom, dále mohou být přítomny boles‑ ti dolní části zad nebo se může rozvinout syndrom kaudy equiny. Často se uvedené projevy LSS u jednoho pacienta navzájem kombinují. Charakter klinické manifestace LSS závisí zejména na anatomické lokalizaci stenózy; centrální stenóza bývá spojena s neurogenními klaudikacemi a event. i syn‑ dromem kaudy equiny, stenóza laterálního recesu nebo foraminální stenóza bývá pří‑ činou radikulárního syndromu (Suri et al., 2010). Bolesti dolní části zad u pacientů s LSS jsou projevem degenerativních změn beder‑ ní páteře a okolních struktur. Neurogenní klaudikace jsou pro LSS pa‑ tognomické. Vyznačují se bolestí nebo jiným dyskomfortem (senzitivní příznaky, slabost), který se šíří do hýždí nebo dolních končetin. Vznikají typicky ve vzpřímené poloze (rozvoj po určité době stání či chůze). Stav je zhor‑ šován záklonem, naopak předklon, leh a sed pacientům přináší úlevu a postupné vymizení potíží do několika minut. Větší potíže způ‑ sobuje nemocným chůze z kopce (při které dojde k retroflexi a dalšímu zúžení páteřního kanálu) než chůze do kopce. Jízda na kole zpravidla nečiní potíže. Někteří nemocní za‑ ujímají typický úlevový postoj v předklonu se semiflexí v kolenou. Pacienti při chůzi preferují pomůcky jako nákupní vozík (shopping cart sign), o který se mohou v předklonu opřít. U pacientů s LSS se setkáváme i se sfinktero‑ vými potížemi (poruchy močení a inkontinen‑ ce stolice), které bývají provázeny i sexuální dysfunkcí, tyto potíže mohou být reverzibilní v rámci neurogenních klaudikací, nebo trvalé při syndromu kaudy equiny. Neurologický nález u pacientů s LSS bývá rovněž variabilní, a to od zcela normálního neurologického nálezu na DK (dolní kon‑ četiny) po přítomnost trvalých paréz či po‑ ruch čití v kořenové distribuci až po syndrom kaudy equiny (projev vícekořenového posti‑ žení s postižením i sakrálních kořenů S3–S5). Neurologický deficit na dolních končetinách se u LSS většinou vyvíjí pomalu a postupně, vzácněji může dojít k náhlé dekompenzaci. Napínací manévry bývají spíše negativní, vý‑ razně bývá omezena extenze bederní páteře, flexe bederní páteře může být relativně volná. Diagnostika Pro stanovení diagnózy klinického syn‑ dromu LSS je nutné splnit dvě podmínky. První podmínkou je charakteristická klinická manifestace LSS (byla popsána výše) a dru‑ hou podmínkou je průkaz radiologické (na zobrazovacích vyšetření) nebo anatomické (při operaci) LSS (Suri et al., 2010). Při diagnostice LSS je velmi důležitá anam‑ néza a klinické vyšetření. Byla provedena ana‑ lýza nejčastějších jednoduchých anamnestic‑ kých kritérií využívaných v diagnostice LSS a na základě konsenzu expertů definováno sedm nejpřínosnějších kritérií. Mezi tato kri‑ téria, která jsou nejpřínosnější pro klinickou diagnostiku LSS, patří: 1. bolesti v DK či hýždi při chůzi, 2. úleva symptomů předklonem, 3. úleva symptomů na kole nebo při použití nákupního košíku, 4. motorické nebo senzitivní potíže při chůzi, 5. normální a symetrické pulzace na DK, 6. oslabení DK, 7. bolesti dolní části zad. Pokud pacient splňuje šest z těchto krité‑ rií, tak je 80% jistota, že se jedná o klinický syndrom LSS (Tomkins‑Lane et al., 2016). Pacienti s LSS udávají často bolesti, které je vhodné kvantifikovat. Kvantifikace bolestí nám dává představu o subjektivní tíži bolestí, může nám pomoci při rozhodování o volbě terapeu‑ tického postupu a při hodnocení efektu léčby. Vzhledem k tomu, že u těchto pacientů bývají bolesti závislé na poloze, je vhodné hodnotit bo‑ lesti ve vzpřímené poloze (při chůzi a stání) i mi‑ mo vzpřímenou polohu (vsedě a vleže). Vhodné je také odděleně zjišťovat úroveň bolesti v dol‑ ních končetinách a v zádech. Pro kvantifikaci bo‑ lesti můžeme použít vizuální analogovou škálu bolesti (VAS), která umožňuje vyjádřit bolest graficky. Dále lze použít 11bodovou numerickou škálu intenzity bolesti (pain intensity numerical rating scale, PI-NRS), kdy pacient verbálně hod‑ notí svou bolest číslem od 0 do 10. Oswestry dotazník (Oswestry Disability Index – ODI) hodnotí omezení běžných den‑ ních aktivit bolestí dolní části zad, kvantifi‑ kuje tedy subjektivní potíže pacienta a vy‑ jadřuje míru disability (Fairbank et al., 1980). Dotazník obsahuje celkem deset otázek, a to otázky na fyzickou disabilitu (schopnost se‑ dět, stát, chůze a zvedání břemen), posuzuje i sociální handicap (společenský život, cesto‑ vání, osobní péče, sexuální život) a hodnotí rovněž spánek a bolest. Míra disability se vyjadřuje v procentech a může nabývat hod‑ not 0 až 100 %. V naší práci jsme prokázali přínos tohoto dotazníku u pacientů s LSS při posouzení jejich disability (Mičánková Adamová et al., 2012). Pokud nejsou anamnestické údaje o klaudikacích spolehlivé, je vhodné otes‑ tovat ušlou vzdálenost a důvody jejího zkrá‑ cení na pohyblivém chodníku („treadmill“). Při tomto vyšetření se mohou rovněž ma‑ nifestovat reflexologické změny či parézy
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=