www.neurologiepropraxi.cz / Neurol. praxi. 2023;24(1):19-25 / NEUROLOGIE PRO PRAXI 23 HLAVNÍ TÉMA Lumbální spinální stenóza – klinická manifestace, diagnostika, strategie léčby doporučení volby terapeutického postupu u pacientů s LSS. Nejprve je nutno zhodnotit klinickou tíži LSS, a to podle tří parametrů: 1. průměrná intenzita bolesti stanovená po‑ mocí numerické škály bolesti, 2. disabilita stanovená pomocí Oswestry dotazníku, 3. ušlá vzdálenost do vzniku neurogenních klaudikací hodnocená na mechanickém chodníku (Tab. 3) (Mičánková Adamová et Voháňka, 2013). Následně lze pro volbu terapie využít algorit‑ mus, který je znázorněn na obrázku 4. Neúspěch konzervativní terapie doporučujeme hodnotit po 3–6 měsících. Pacienty s LSS je vhodné pravidelně sledovat (z vlastní zkušenosti se jeví dostateč‑ né kontroly s odstupem 6 měsíců, pokud dojde k výraznějšímu zhoršení stavu, tak je indikována kontrola dříve) a terapeutický postup přehodno‑ covat (Adamová et Voháňka, 2015). Konzervativní léčba u pacientů s LSS by měla být multimodální a určená na míru pro daného pacienta. Konkrétní volba léčebných modalit by měla vycházet z toho, jaké potíže u pacienta dominují a jakou léčbu nejlépe to‑ leruje. U pacientů s neurogenními klaudikace‑ mi je doporučován multimodální rehabilitační přístup, který zahrnuje kombinaci edukace, úpravy životního stylu (omezení sedavého způsobu života, redukce hmotnosti u obéz‑ ních pacientů), manuální terapii a pravidel‑ né cvičení (cvičení doma i pod odborným dohledem, posilovací i protahovací cviky, jízda na kole, chůze na treadmillu) (střední kvalita důkazu), dále je možné zkusit SNRI (inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu) nebo tricyklická antidepre‑ siva (velmi nízká kvalita důkazu). U pacientů s neurogenními klaudikacemi se nedopo‑ ručuje užívání nesteroidních antirevmatik, paracetamolu, opioidů, vitaminu B12, kalci‑ toninu, svalových relaxancií, gabapentinu, pregabalinu a epidurálních steroidních injekcí (Bussiéres et al., 2021). Pokud však pacienti s LSS mají bolesti dolní části zad nebo radikulární bo‑ lesti, tak se využívá konzervativní léčba zaměře‑ ná na zmírnění těchto bolestí, a to analgetika (nesteroidní antirevmatika event. i opioidy, obojí pokud možno na co nejkratší dobu), edukace, multimodální rehabilitace (cvičení, ale i kognitivně‑behaviorální trénink, manuál‑ ní terapie), nošení bederního pásu, epidurální injekce (kaudální, interlaminární nebo transfo‑ raminální přístup, podání lokálního anestetika nebo lokálního anestetika s kortikoidem) (Bagley et al., 2019; Wong et al., 2017; Khorami et al., 2021; Kreiner et al., 2013; Liu et al., 2015; Helm et al., 2021). O operační léčbě LSS bude více pojednáno v následujícím článku. Závěr LSS je časté poddiagnostikované one‑ mocnění vyššího věku, které vede k omeze‑ ní mobility starších pacientů. Pro stanovení diagnózy je vždy nutná korelace klinických nálezů s průkazem zúženého páteřního kanálu v bederní oblasti. Klinická manifestace zahrnuje bolesti dolní části zad, neurogenní klaudikace, lumbosakrální radikulární syndrom, eventuálně syndrom kaudy equiny. Diagnostika a terapie pacientů s LSS je multidisciplinární záležitost. Názory na strategii léčby u těchto pacientů jsou stále nejednotné. Vždy je nutné zhodnotit tíži klinického postižení a přihlédnout ke komorbiditám pacienta, jeho očekávání od léčby a léčebným preferencím. U pacientů s lehkou formou LSS volíme konzervativní postup. U pacientů se střední formou LSS do‑ poručujeme v první fázi konzervativní postup, při jeho neúspěchu (zhruba po 3–6 měsících) a progresi potíží pak zvažujeme operační léčbu. Operační řešení je také indikováno u pacientů s těžkou formou LSS a dále u těch pacientů, kde se rozvinul syndrom kaudy equiny či jsou přítomny progredující parézy. U pacientů vyso‑ kého věku s četnými komorbiditami se přiklání‑ me ke konzervativnímu postupu. Konzervativní léčba by měla být multimodální a určená na míru pro daného pacienta. Práce byla podpořena projektem institucionální podpory FN Brno MZ ČR – RVO (FNBr – 65269705). Tab. 2. Přehled základních radiologických parametrů, které byly vytipovány jako minimální standard pro strukturovaný radiologický nález u pacientů s LSS (převzato z práce Andreisek et al., 2014) Typ stenózy Typ parametru Parametr Literární odkaz Centrální stenóza kvantitativní --- kvalitativní omezení centrálního kanálua Lurie et al., 2008 vztah mezi likvorem a vlákny kaudy equiny (Schizasova klasifikace) Schizas et al., 2010 Stenóza laterálního recesu kvantitativní --- kvalitativní komprese nervového kořene v laterálním recesub Bartynski et Lin, 2003 Foraminální stenóza kvantitativní --- kvalitativní útlak nervového kořene ve foramenb Pfirrmann et al., 2004 omezení foramena Lurie et al., 2008 aNa základě tíže omezení jsou definovány tyto stupně: bez stenózy lehká stenóza – omezení normální velikosti o méně než 1/3 střední stenóza – omezení normální velikosti o více než 1/3 a méně než 2/3 těžká stenóza – omezení normální velikosti o více než 2/3 bškála má 4 stupně podle tíže útlaku Tab. 3. Zhodnocení tíže lumbální spinální stenózy Parametr Hodnota Body Oswestry dotazník (0–100 %) 0–40 % 1 41–60 % 2 61–100 % 3 Bolest (0–10) 0–3 1 4–6 2 7–10 3 Ušlá vzdálenost (m) 0–20 m 3 21–200 m 2 > 201 m 1 Lehká stenóza 3–4 body, střední stenóza 5–7 bodů, těžká stenóza 8–9 bodů
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=