www.neurologiepropraxi.cz / Neurol. praxi. 2023;24(1):26-30 / NEUROLOGIE PRO PRAXI 27 HLAVNÍ TÉMA Chirurgická léčba sekundární stenózy bederní páteře (narativní přehled problematiky) Obr. 1. Morfologický nález těsné stenózy v segmentech L3/4 a L4/5 byl učiněn u pacienta s intenzivními bolestmi v bederní oblasti, neurogenními klaudikacemi po 50 m chůze a oboustranným senzitivně-motorickým deficitem L5; tíže klinického stavu a korelující morfologický nález vedly k indikaci chirurgické intervence (Lurie et Lane, 2016), existuje celá řada nevy‑ řešených nebo problematických momentů: 1. Přestože většina radiologických vy‑ šetření u pacientů ve vyšší věkové katego‑ rii vykazuje určitý stupeň degenerativního postižení bedení páteře, přesná incidence klinicky symptomatické bederní stenózy zůstává neznámá. Na této neznalosti se podílí kromě jiného také komorbidita v této věkové skupině, kdy mohou příznaky bederní stenózy kolidovat například se symptomy vycházejícími z ischemického postižení dolních končetin, s potížemi souvisejícími s obecně nedobrým stavem kyčlí, kolen a pohybového aparátu obecně nebo s projevy polyneuropatie. 2. Základem pro stanovení diagnózy be‑ derní stenózy je subjektivní a klinický nález. Morfologický nález stenotických poměrů v bederní páteři nebo dokonce přítomnost neurální komprese můžeme potvrdit i u osob asymptomatických nebo v lokalizacích, které nekorelují s klinickým nálezem symptomatic‑ kého pacienta. 3. Vzhledem k tomu, že velká část symp‑ tomů vedoucích k zahájení léčby spočívá v oblasti subjektivních potíží pacienta, jsou kvantifikace a porovnání terapeutických výsledků obtížné a měly by být hodnoceny v kontextu bio-psycho-sociálního pohledu na vertebrogenní problematiku. 4. Neexistuje konsenzus ohledně optimál‑ ního léčebného postupu a během rozhodo‑ vacího procesu dominuje empirický přístup. Nejednotný přístup tak nalezneme v rovině interdisciplinární a s odlišnostmi se setkáme v porovnání pracovišť jednotlivých oborů. Léčebné výsledky se logicky musí lišit a fak‑ tické stanovení evidence based strategie je obtížné. Indikace konkrétního léčebného postu‑ pu je tedy záležitostí přísně individuální. Individualizace operačního výkonu u kon‑ krétního pacienta by měla reflektovat klinický nález, celkový zdravotní stav pacienta zahr‑ nující kromě jiného schopnost podstoupit rozsáhlejší chirurgický výkon. Důležité je dále zhodnocení kvality kostí, zohlednění somato‑ typu člověka a očekávané pooperační fyzické zátěže. Indikující chirurg musí být schopen spolehlivě interpretovat radiologické výstupy. Filozofie moderní páteřní chirurgie není jen obsáhnutím lokálního nálezu, tedy přesným popisem stenózy (jaká část průběhu nervové struktury je komprimována a v jakém rozsa‑ hu bederní páteře). V úvahu jsou brány také parametry regionální zahrnující charakteris‑ tiku bederní lordózy, přítomnost dynamické instability a lumbopelvické parametry. Do indikační rozvahy však pronikly také para‑ metry globální rovnováhy trupu v sagitální i koronární rovině. Páteřní chirurg tak nemůže být tím, kdo „pouze“ dekomprimuje kritický úsek páteře. Ve jménu dlouhodobého efektu operace a možnosti pooperačního zapoje‑ ní pacienta do co možná nejširšího spektra fyzických aktivit je zapotřebí, aby svými zna‑ lostmi a zkušenostmi rutinně zvládal techniky páteřní instrumentace a aby obsáhl principy léčby páteřních deformit. Následující text není systematickým zmapováním problematiky bederní stenózy z pohledu chirurga. Jedná se o zdůraznění momentů souvisejících se sekundární bederní stenózou, které se v sou‑ časné době jeví jako relevantní. Koho operovat Zcela jistě platí pravidlo, podle kterého bychom těžší formy operovat měli (Obr. 1), lehčí potom spíše k operaci neindikujeme. U středně těžkých stenóz můžeme primárně zkusit konzervativní přístup, pokud se kýžený terapeutický efekt nedostaví, zvážíme operaci (Obr. 2). Hodnocení stupně postižení vychází z konkrétního klinického nálezu. Vzhledem k obecně nízké korelaci mezi závažností klinického stavu a stupněm redukce anatomických prostor v radiologickém nálezu je zhodnocení morfologického obrazu pouze sekundární informací vedoucí k upřesnění rozsahu a typu operace. Další otázkou a kontroverzí zůstává náplň termínu „těžká forma stenózy“, indikovaná k operaci. V obecné rovině se jedná o těžce tolerované až netolerovatelné symptomy za‑ hrnující bolest v bederní krajině, vystřelující ostré a intenzivní bolesti v jedné nebo obou dolních končetinách, případně progresivní slábnutí dolních končetin a klaudikační obtíže. Mohou se přidružit také poruchy ovládání sfinkterů. V takovýchto případech bychom s indikací k operaci neměli váhat. Problematické však je, co sám pacient vní‑ má jako těžce tolerované příznaky. Tělesně aktivní jedinec, pro kterého je fyzický výkon (včetně fyzického výkonu v průběhu profesní zátěže) důležitou součástí života, posunuje tu‑ to hranici podstatně níže než pacient, většinou vyššího věku, kterému postačí ke spokojenosti aktivity vedoucí k naplnění jeho základních
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=