www.neurologiepropraxi.cz / Neurol. praxi. 2023;24(1):32-38 / NEUROLOGIE PRO PRAXI 37 HLAVNÍ TÉMA Současné možnosti operačního řešení krční spondylogenní myelopatie progrese neurologické symptomatologie po operaci. Příčinou může být nedokonalé sta‑ vění krvácení v průběhu operace, nepoužití pooperační odsavné drenáže, ale také hema‑ tologické poruchy, onemocnění jater a užívání léků ovlivňujících srážlivost krve. Při zhoršení neurologického nálezu v pooperačním obdo‑ bí je nutné doplnění akutní MRI, která odhalí kompresi míchy hematomem. Základem te‑ rapie je akutní revize, odstranění hematomu, drenáž a současně při poruše koagulace její úprava. Při zhoršení neurologického nálezu po operaci můžeme najít na MRI intramedu‑ lární poškození míchy – myelomalacii, zvět‑ šení ložiska myelopatie, otok… Ve většině případů jsou změny již na předoperační MRI a vlivem otoku, manipulace, cévních změn po laminoplastice může dojít k jejich progresi. Léčba je pouze symptomatická podáváním antiedematózní terapie a následná rehabi‑ litace (Obr. 6). Při poškození durálního vaku dochází k liquorei. Je nutné důsledné zasta‑ vení liquorei, sutura, zalepení umělou durou nebo fibrinovým lepidlem. Další charakte‑ ristickou komplikací je opětovné zavření odklopeného oblouku. Příčinou je selhání fixace a také perioperační fixace v maximál‑ ní flexi krční páteře a následné povolení do neutrální polohy. Zavření oblouku většinou nevede v pooperačním období ke zhorše‑ ní klinického nálezu. To se může projevit po delší době, kdy dochází k další progresi krční myelopatie a uzavření se ukáže na kontrolní MRI. Specifickou komplikací je vznik poope‑ račního kořenového oslabení horní končetiny, nejčastěji kořene C5. Toto postižení může být jak po zadní, tak i po přední dekompresi a při kontrolním vyšetření CT nebo MRI se nenajde útlak nervových struktur. Projevuje se různými příznaky, pouze motorický, senzitivní nebo smíšený deficit. Postihuje většinou jeden nebo dva kořeny a paréza je obvykle jednostranná, vzácně oboustranná. Může se postupně roz‑ víjet v pooperačním období. Udávají se tři hlavní příčiny: 1) parenchymatózní poškození míchy dané rychlou expanzí objemu a náhlým zvýšením průtoku krve, 2) intradurální napnutí kořene, způsobené dorzálním posunem mí‑ chy, 3) extradurální napnutí způsobené tahem tvrdé pleny (Sakara et al., 2003). Spontánní úprava trvá 1–2 roky, v některých případech, a více u těžkých forem, nemusí dojít ke zlep‑ šení a může přetrvávat. Poslední možností je kombinovaný výkon zahrnující zadní dekompresi s laminektomií nebo laminoplastikou, eventuálně zadní sta‑ bilizaci a současně v jedné době, nebo ve dvou dobách s různým časovým odstupem, i přední výkon s dekompresí a stabilizací. Tyto operace jsou indikované při kombinovaném předním i zadním útlaku, většinou při těžké primární nebo sekundární stenóze a defor‑ mitě páteře. Začíná se zadním výkonem, kdy rozšíření páteřního kanálu umožní bezpeč‑ nější manipulaci a dekompresi u předního výkonu. CSM má většinou chronický průběh a kli‑ nické příznaky mohou kolísat. Při konzervativ‑ ní terapii lehčích a středních forem myelopatie je až v 80 % stav bez progrese. Při progresi onemocnění je indikováno operační řešení. Udávaná prevalence operovaných pro CSM je 1,6 osob na 100 000 obyvatel (Boogaarts et Bartels, 2015). Důležité je vždy hodnocení výsledků jak konzervativní, tak operační te‑ rapie. Hodnotí se neurologický nález, klinic‑ ky pomocí skórovacích systémů (Nurickova škála) (Nurick, 1972) a modifikované skóre Japonské ortopedické asociace (Japanese Orthopaedic Association score) mJOA skóre (Kadaňka, 2010), radiologický nález, kde se hodnotí zhojení fúze, změny výšky sousedních meziobratlových plotének, změna v sagitální rovině celé krční páteře i změny v jednotli‑ vých segmentech, a subjektivní hodnocení pacientem Visual Analog Scale (VAS), zvlášť pro bolesti krční páteře a zvlášť pro bolesti končetin (Ara et al., 2010; Mesfin et al., 2015). Operační řešení se doporučuje většinou při poklesu pod 15 bodů mJOA (Kadaňka et al., 2010; Fehlings et al., 2017). Výsledky ukazují na lepší pooperačním JOA skóre u předních přístupů, ale vyvážené větším množstvím komplikací – větší krevní ztráty, nezhojení, nepřihojení štěpu, větší množství neurolo‑ gických komplikací. V komplikacích byl větší výskyt u předních výkonů 16 % oproti 11 % po zadních výkonech (Kato et al., 2017). Rozdíl byl v typu některých komplikací, kdy dysfagie, dysfonie byly zjištěny pouze u předních výko‑ nů, a naopak u zadních výkonů se vyskytují více infekce a radikulopatie C5, které nebyly u předních výkonů (Hashimoto et al., 2010). Fehlings et al. hodnotili 278 pacientů také v prospektivní multicentrické studii v Severní Americe. Hodnotili rozdíl mezi předními a zad‑ ními výkony. Zjistili, že přední byly indikovány u mladších pacientů, s méně závažným posti‑ žením, zadní u starších pacientů a výraznějším neurologickým nálezem. V každém případě u obou skupin ekvivalentní účinnost při léčbě CSM (Fehlings et al., 2013; Luo et al., 2015). Závěrem, dle publikovaných výsledků i našich zkušeností s operačním řešením CSM, je přední výkon více indikovaný u mladších pacientů s předním útlakem v jednom až dvou segmentech. U starších pacientů jsou více indikované zadní nebo kombinované výkony, vzhledem k víceetážovému po‑ stižení a kombinovanému útlaku. Vždy je nutné individuální komplexní zhodnocení subjektivních potíží, neurologického a ra‑ diologického nálezu. U progredujících forem neváhat včas indikovat operační řešení ve specializovaných centrech, zabývajících se spondylochirurgií. Nelze u těžkých nálezů, s výrazným myelopatickým ložiskem na MRI, očekávat výrazné zlepšení, ale spíše zastave‑ ní progrese. Zkratky: ADS – adjacent segment disease AP – předozadní CT – výpočetní tomografie CSM – cervikální spondylogenní myelopatie mJOA – m odifikované skóre Japonské ortopedické společnosti MRI – magnetická rezonance NDI – Neck Disability Index OPLL – osifikace zadního podélného vazu VAS – vizuální analogová škála LITERATURA 1. Ara T, Iizuka H, Sorimachi Y, et al. Evaluation of neck pain by using a visual analog scale before and after laminoplasty in patients with cervical myelopathy: relationship with clinical results. Spine. 2010;12(6):635-640. 2. Bakhsheshian J, Mehta VA, Liu JC. Current Diagnosis and Management of Cervical Spondylotic Myelopathy. Global Spine J. 2017;7(6):572-586. 3. Boni M, Cherobino P, Benazzof J. Multiple subtotal somatectomy. Technique and evaluation in a series of thirty – nine cases. Spine. 1984;9(4):358-362. 4. Boogaarts HD, Bartels RHMA. Prevalence of cervical spondylotic myelopathy. Eur Spine J. 2015;24(2):139-141.
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=