www.neurologiepropraxi.cz / Neurol. praxi. 2023;24(1):40-44 / NEUROLOGIE PRO PRAXI 41 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Vysoce účinná terapie již od první ataky – důležitý posun v léčbě roztroušené sklerózy? Akutní zánět BH Demyelinizace BH Chronický zánět parenchymu Axonální degenerace Porucha remyelinizace Neuronální degenerace Kortikální demyelinizace Chronický intersticiální zánět Pacient 1 Pacient 2 Progresivní RS Akutní zánět BH Demyelinizace BH Chronický zánět parenchymu Axonální degenerace Porucha remyelinizace Neuronální degenerace Kortikální demyelinizace Chronický intersticiální zánět Obr. 1. Odlišný podíl patologických procesů u pacientů se stejnými klinickými fenotypy BH – bílá hmota, RS – roztroušená skleróza (zpracováno volně dle Pitt et al., 2022) Progresivní RS „doutnající“ zánět, (3) demyelinizaci bílé i še‑ dé hmoty, (4) axonální degeneraci, (5) ztrátu nervových buněk a (6) remyelinizaci (Obr. 1) (Pitt et al., 2022). Akutní zánět zprostředkovaný T- i B‑lymfocyty a monocyty migrujícími do CNS z peri‑ ferie je dominantní zejména v raných fázích onemocnění, kdy je hematoencefalická barié‑ ra (HEB) ještě otevřená. Na MR se tato aktivita projevuje vznikem nových hyperintenzních lé‑ zí, které několik týdnů vychytávají gadolinium. V pozdějších letech především u progresivní RS se HEB zavírá, to však neznamená, že zánět vymizel. Narůstá ale podíl chronické paren‑ chymatózní a intersticiální zánětlivé aktivity manifestující se difuzní aktivací mikroglie na okrajích již existujících ložisek. Na MR nachází‑ me odpovídající chronické aktivní (doutnající/ pomalu expandující) léze (Pitt et al., 2022; Giovannoni et al., 2022). Tato chronická zá‑ nětlivá aktiva je daleko hůře dosažitelná pro naše léčebné možnosti. Cílem zánětu jsou primárně myelinové obaly nervových vláken, a to jak v bílé hmotě, tak ve hmotě šedé. Při demyelinizaci dochází k rozvoji akutní neurologické symptomatolo‑ gie, podkladem trvalého poškození i progrese nezávislé na relapsech je ale ztráta neuronů a nervových vláken. Je přítomna vedle zánět‑ livé složky již od počátku nemoci a postupně začíná dominovat. Připisuje se zánětu s ná‑ slednou retro i anterográdní neuronální dege‑ nerací, mitochondriálnímu poškození, oxida‑ tivnímu stresu, akumulaci železa, ektopickým lymfoidním folikulům tvořeným B-lymfocyty i věkem podmíněné neurodegeneraci a ztrátě funkčních rezerv (Macaron et Ontaneda, 2019). Tuto složku bohužel v současnosti napřímo ovlivnit nedokážeme. Ke zpomalení progrese dochází pouze prostřednictvím působení na zánětlivou aktivitu. Zapomínat nesmíme ani na druhou stranu mince, tedy opravné procesy, konkrétně re‑ myelinizaci. Ta je však bohužel významná jen u minority (20 %) pacientů. Nejintenzivnější je v počátcích nemoci (Patrikios et al., 2006), pozorována nicméně může být ve všech sta‑ diích RS (Chang et al., 2012). Nejrozsáhlejší bývá u kortikálních lézí, méně se objevuje periventrikulárně a subkortikálně a prakticky ji nenalézáme v mozečku (Goldschmidt et al., 2009). Léčebná paleta se rozšiřuje Začátky účinné léčby RS lze datovat do 60. let minulého století, kdy bylo zjištěno, že kortikoidy vedou k rychlejší úpravě stavu při akutních atakách. K přijetí konceptu dlouhodo‑ bé imunomodulační léčby však bylo zapotřebí ještě dalších 30 let. Zlom nastal v roce 1993, kde se na trh se dostal první DMD – interferon beta. Od té doby se léčebná paleta stále rozši‑ řuje. V současnosti máme k dispozici více než desítku DMD s různými mechanismy účinku (Tab. 1, Obr. 2). DMD můžeme rozdělit na základě jejich účinnosti doložené v klinických studiích na léky základní (platform) a léky vysoce účinné (HET – high efficacy treatment). Je však třeba mít vždy na paměti, že je toto dělení do určité míry umě‑ lé. Vzhledem k odlišnému mechanismu účinku může konkrétnímu pacientovi posloužit lék za‑ řazený do základní terapie lépe než lék označený jako HET. Jednoznačně však platí, že čím dříve je léčba zahájena, tím větší je její efekt a tím menší je míra postižení v čase (Cerqueira et al., 2018; Kavaliunas et al., 2017). Obr. 2. Mechanismus účinku chorobu modifikujících léků S1P – receptor pro sfingosin fosfát, S1P modulátory – fingolimod, siponimod, ozanimod, ponesimod, HEB – hematoencefalická bariéra, CNS – centrální nervový systém, IFN – interferon, TNF – faktor nádorové nekrózy, VLA-4 – very late antigen 4 (zpracováno volně dle Yang et al., 2022) Lymfatická uzlina S1P receptor S1P modulátory teriflunomid kladribin alemtuzumab ocrelizumab ofatumumab natalizumab VLA-4 dimethyl-fumarát interferony glatiramer acetát IFNγ, TNFα IL-4, IL-5, IL-9, IL-13 Th2 Th1 T-lymfocyt CD20 B-lymfocyt
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=