NEUROLOGIE PRO PRAXI / Neurol. praxi. 2023;24(1):46-49 / www.neurologiepropraxi.cz 48 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Využití anti‑CGRP monoklonálních protilátek u širokého spektra pacientů jako galcanezumab dostupný od roku 2020 (Kojecký, 2021). Tyto protilátky se aplikují sub‑ kutánně velmi jednoduše pomocí předplně‑ ného autoinjektoru. Jako poslední zástupce humanizovaných protilátek proti molekule CGRP přišel na trh v roce 2021 eptinezumab, který se podává formou intravenózní infuze. Preskripce a aplikace protilátek je vázána na specializovaná centra pro diagnostiku a léčbu bolestí hlavy. Fremanezumab, galcanezumab a eptinezumab redukují nadbytek CGRP na trigeminálních senzorických senzitivních vlák‑ nech. Rychlost vazby na peptid a následné disociace se u těchto tří protilátek liší, klinic‑ ký význam tohoto rozdílu však není zatím zřejmý (Nežádal et al., 2020). Monoklonální anti‑CGRP protilátky mají ve srovnání s kon‑ venční perorální profylaxí řadu výhod. Na cílové místo se vážou s vysokou specificitou a díky vysoké molekulové hmotnosti téměř neprocházejí přes hematoencefalickou bari‑ éru. Dlouhý eliminační poločas umožňuje po‑ dávání v jednoměsíčních a v případě fremane‑ zumabu a eptinezumabu také v tříměsíčních intervalech. Po aplikaci dochází k degradaci enzymatickou proteolýzou pomocí retikulo‑ endotelového systému, výsledkem jsou malé peptidy a aminokyseliny, které mohou být v organismu využity de novo nebo vyloučeny ledvinami. Díky tomuto mechanismu nedo‑ chází k interakcím s dalšími léky, které pod‑ léhají renální nebo hepatální exkreci. Přesně cílený mechanismus působení snižuje míru nežádoucích účinků, takže podávání je velmi dobře tolerováno (Nežádal et al., 2020). Výskyt s léčbou spojených nežádoucích účinků byl ve studiích srovnatelný s placebem. Většinou šlo o lokální reakci v místě vpichu, respirační vi‑ rové a močové infekce. Z gastrointestinálních potíží byla nejčastější nauzea, zvracení (2–6 %) a zácpa (0,6–2,6 %), četnost průjmů byla pod 1 % (Kojecký, 2021). V postmarketingovém sledování se vzácně (≥ 1/10 000 až < 1/1 000) vyskytly i případy anafylaxe u všech zmiňova‑ ných protilátek (SPC Aimovig, SPC Ajovy, SPC Emgality, SPC Vyepti). Nasazení a vysazení protilátek proti CGRP Profylaktickou léčbu migrény lze obec‑ ně zvažovat v případě výskytu 4 a více dní s migrénou v měsíci, výrazné interference s denními aktivitami, kontraindikace nebo ne‑ žádoucích účinků analgetik v symptomatické léčbě. Při progresi migrény do chronické formy, která je definována 15 a více dny s bo‑ lestí hlavy v měsíci, z nichž nejméně 8 má cha‑ rakter migrény, a to po dobu minimálně 3 mě‑ síců, nabývá vhodně zvolená a dobře fungující profylaxe na významu. Uvádí se, že pomocí perorálních profylaktik lze dosáhnout 50% zlepšení u 50–75 % pacientů (Goadsby et al., 2002). Tato léčiva nebyla primárně vyvinuta k terapii migrény, mají často limitovaný efekt a nízkou tolerabilitu, což souvisí s nízkou ad‑ herencí k léčbě (Nissan et al., 2022). Z databáze 4 600 pacientů vyplynulo, že po 6 měsících přerušilo terapii minimálně 73 % nemocných (Bártková, 2019). Léčba monoklonálními protilátkami proti CGRP je indikována při selhání nebo intoleranci nejméně dvou perorálních profylaxí, které jsou uvedeny v tabulce 1, z nichž nejméně jedna musí být antiepileptikum (topiramát nebo valproát) při výskytu 4 a více dnů s migrénou. Selhání účinku lze hodnotit až po 3 měsících terapie. Po nasazení anti‑CGRP protilátek se efekt léčby hodnotí za 3 měsíce. Je‑li dosaženo alespoň 50% zlepšení po 3. měsíci užívání ve smyslu redukce MMD (monthly migraine days), v terapii lze pokračovat. Evaluace dosaženého terapeutického působení se provádí pravidelně v tříměsíčních intervalech. Pokud ve 3 po sobě jdoucích měsících je efekt nižší než 50 %, léčba je vysazena (Nežádal et al., 2020). V případě nedostatečného terapeutického efektu by při‑ padalo v úvahu zvážit tzv. „switch“ na protilátku s jiným mechanismem účinku, což podporují i některá kazuistická sdělení (Nežádal et al., 2020). Tato možnost však v ČR zatím nemá oporu ve formě úhrady pojišťovnou. Je nut‑ né individuální posouzení revizním lékařem pojišťovny. V českém souboru 130 pacientů léčených erenumabem ve standardní dávce 140 mg po 28 dnech nebo fremanezumabem v obvyklé dávce 225 mg po 1 měsíci nebo 675 mg po 3 měsících se potvrdil výborný terapeutický efekt protilátek. Po 3 měsících došlo k průměr‑ nému poklesu MMD o 60,5 %, po 6 měsících účinnost dokonce stoupla na 70 %. Účinnost terapie byla vyšší u CM než u EM (75,9 % vs. 69,9 % po 12 měsících terapie). Při porovná‑ ní pacientů s MOH a bez ní nebyl v prvních 9 měsících pozorován významný rozdíl efek‑ tu terapie. Po 12 měsících léčby byl pokles MMD výraznější u pacientů s MOH (76,2 %) vs. bez MOH o 68,0 %. U podávání fremane‑ zumabu nebyl zaznamenán významný rozdíl mezi jednoměsíčním a kvartálním podáním, nicméně počet pacientů byl relativně nízký. Z celkového počtu 130 pacientů se nežádoucí účinky vyskytly pouze u 10 z nich, většinou šlo o mírnou reakci v místě vpichu, u jednoho pacienta na erenumabu však musela být léčba vysazena pro úpornou obstipaci. Ze skupiny léčených fremanezumabem nebyla pro nežá‑ doucí účinky léčba vysazena u nikoho, nicméně je nutné brát v potaz i velikost obou skupin, kdy značně převažovali pacienti léčení erenu‑ mabem (Šípková et al., 2022). Celková délka léčby monoklonálními pro‑ tilátkami není určena. Konsenzus expertů EHF (European Headache Federation) do‑ poručuje přerušit terapii po 6–12 měsících k posouzení nutnosti dalšího pokračování. Současně dostupná real‑world klinická da‑ ta však ukazují, že po přerušení léčby často dochází k progresivnímu nárustu frekvence migrén až ke stavu před zahájením léčby. V italské observační studii, kde bylo zařazeno 154 pacientů (107 pacientů s CM a 47 pacien‑ tů s vysoko frekventní EM), byla terapie ere‑ numabem nebo galcanezumabem vysazena po 12 měsících terapie. Během následujících 3 měsíců postupně rostla frekvence migrén a docházelo ke zhoršování dalších sledova‑ ných parametrů, přesto u více než třetiny pacientů s CM i po 3 měsících od vysazení léčby přetrvávala nejméně poloviční redukce Tab. 1. Skupiny profylaktické léčby v ČR (podle údajů v souhrnu o léčivém přípravku) Skupina 1 topiramát Skupina 2 valproát* Skupina 3 betablokátory (metoprolol, propranolol§, bisoprolol§) Skupina 4 antidepresiva (amitriptylin a venlafaxin§) Skupina 5 blokátory kalciových kanálů (flunarizin# a cinarizin) * kontraindikován u dívek a žen ve fertilním věku; § léky neregistrované k léčbě migrény, ale s prokázanou účinností; # dříve registrovaný v ČR pro terapii migrény
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=