NEUROLOGIE PRO PRAXI / Neurol. praxi. 2023;24(1):60-64 / www.neurologiepropraxi.cz 62 SDĚLENÍ Z PRAXE Autoimunitní onemocnění s pozitivitou anti‑CASPR2 protilátek – kazuistika anti‑CASPR2 protilátek metodou nepřímé imunofluorescence na transfekovaných buň‑ kách (kit Autoimmune‑Enzephalitis‑Mosaik – Euroimmun) v titru 1 : 20 480. Pozitivita anti‑CASPR2 protilátek byla detekovaná i v li‑ kvoru. Devátý až 13. den po přijetí byla pacien‑ tovi aplikována pětidenní kůra Solumedrolem v celkové dávce pět gramů s následným užívá‑ ním 60 mg Prednisonu denně. Antiepileptická terapie byla započata s levetiracetamem a následně byla, pro stále patrné myoklony, doplněna o valproát. Nakonec byla provede‑ na výměna levetiracetamu za karbamazepin. Odběr na protein 14-3-3 byl negativní, hodno‑ ty h‑TAU, p‑TAU i beta amyloid zvýšené, nic‑ méně jejich vzájemné poměry byly v normě. Druhá MR mozku ukázala stacionární nález několika ložisek gliózy paraventrikulárně vlevo (Obr. 1B). Na kontrolní EMG včetně jehlové metodiky byl nezměněný nález axonální mo‑ torické polyneuropatie na horních končeti‑ nách (HKK) i na DKK. V rámci eskalace terapie byly pacientovi osmý den po ukončení intra‑ venózní terapie Solumedrolem v pěti dnech podány intravenózní imunoglobuliny (IVIG; Flebogamma DIF®) v celkové dávce 2 g/kg. Pacient se na této léčbě postupně probral k vědomí – otevřel oči, vypláznul jazyk, obje‑ vila se hybnost s HKK i DKK. Byl kachektický s výrazným poklesem svalové hmoty. Jeho hmotnost byla 48 kg. U pacienta se podařilo zahájit perorální příjem výživy a díky inten‑ zivní rehabilitaci byl postupně vertikalizován do vysokého chodítka. Na kontrolním EEG nebyla zachycena epileptická aktivita. Po 68 dnech od ukončení aplikace IVIG proběhla tře‑ tí MR mozku opět s nálezem několika ložisek gliózy paraventrikulárně vlevo (obrázek 1C). Po snížení dávky kortikoidů a karbamazepi‑ nu se opět objevily intermitentní myoklony a nystagmoidní záškuby. Kortikoidy byly proto navráceny do původního dávkování (Prednison 60 mg denně), pro možné nežá‑ doucí účinky charakteru zhoršené pohybové koordinace, mimovolních pohybů, ospalosti a celkového útlumu byl karbamazepin na‑ hrazen eslikarbazepin acetátem, který měl v kombinaci s valproátem pozitivní efekt na myoklony. U pacienta však dále progredovala celková slabost se znovu zhoršením dysfagie. Jelikož pacient netoleroval nazogastrickou ani nazojejunální sondou, byla mu provede‑ na perkutánní endoskopická gastrostomie. Pro výrazné depresivní příznaky a dysforii byla změněna antidepresivní medikace z ci‑ talopramu na mirtazapin. Po 93 dnech od ukončení aplikace IVIG se u pacienta opět rozvinula respirační insuficience s nutností znovu napojení pacienta na UPV při opakující se hyperkapnii s poruchou vědomí. Zhoršení celkového stavu bylo kombinací více fakto‑ rů – kromě základního onemocnění byl pří‑ tomen výrazný podíl dekondice, malnutrice a abulie. Jeho hmotnost byla 46 kg. V daný okamžik nebyl pacient schopen zvládnout další plánovanou specifickou imunosupresiv‑ ní léčbu. Do medikace byl přidán azathioprin 25 mg denně a následně byla postupně sní‑ žena dávka Prednisonu z původních 60 mg denně na finálních 20 mg denně. Znovu byl proveden odběr séra na anti‑CASPR2 proti‑ látky s jejich opakovanou výraznou pozitivi‑ tou v titru 1 : 320. Po 172 dnech od ukončení aplikace IVIG došlo při dalším respiračním selhání (s možným podílem epileptického záchvatu) k srdeční zástavě s úspěšnou kardiopulmo‑ nální resuscitací a návratem pacienta k plné‑ mu vědomí. Opětovně se u pacienta objevi‑ ly myoklony břišního svalstva jako úleková (startle) reakce až hyperekplexie. Vzhledem k postupující kachektizaci, apatii a abulii, re‑ cidivujícím infekčním onemocněním a opako‑ vaným sklonům k respirační insuficienci bylo po 199 dnech od primárního přijetí do ne‑ mocnice (175 dnů od ukončení aplikace IVIG) rozhodnuto o nerozšiřování léčby pacienta se zachováním jeho maximálního komfortu. Při dalším respiračním selhání den po nastavení nerozšiřující terapie pacient zemřel. Diskuze CASPR2 je membránový protein exprimo‑ vaný v CNS a PNS. Je nezbytný pro správnou lokalizaci napěťově řízených draslíkových kanálů (voltage‑gated potassium channels – VGKC). Protilátky proti VGKC byly zpočátku diagnostikovány u pacientů s neuromyotonií, Morvanovým syndromem a limbickou en‑ cefalitidou (LE) (van Sonderen et al., 2016). Morvanův syndrom („la chorée fibrillaire de Morvan“) byl poprvé popsán v roce 1890 (Morvan, 1890). Je charakterizován neuro‑ myotonií s periferní autonomní hyperexcita‑ bilitou a encefalopatií s psychiatrickými pří‑ znaky (zmatenost, insomnie) (Krýsl et Elišák, 2015). Neuromyotonie a myokymie jsou velmi důležité ke stanovení Morvanova syndromu, nicméně jejich nepřítomnost tuto diagnózu kompletně nevylučuje (Abou‑Zeid et al., 2012). Neuromyotonie neboli Isaacsův syndrom se projevuje svalovou ztuhlostí, křečemi, opož‑ děnou relaxací svalů a patologickou konti‑ nuální aktivitou svalových vláken (Junkerová et Novák, 2013). Pro limbickou encefalitidu je typický subakutní rozvoj symptomů – poru‑ cha krátkodobé paměti, epileptické záchvaty a psychiatrické příznaky (Krýsl, 2015; Elišák et Marušič, 2015). Postupně bylo zjištěno, že protilátky u těchto syndromů nebyly namířeny proti samotným VGKC, ale proti s nimi souvisejí‑ cím proteinům. V roce 2010 byly identifiko‑ vány leucine‑rich glioma inactivated 1 (LGI1) (Lai et al., 2010), námi již zmíněný CASPR2 Obr. 1. Magnetická rezonance mozku, koronární projekce A: první MR – ložisko gliózy paraventrikulárně vlevo (šipka) – nález dva dny po přijetí na JIP neurologického oddělení B: druhá MR – ložisko gliózy paraventrikulárně vlevo (šipka) – nález tři dny od ukončení i. v. aplikace Solumedrolu C: třetí MR – ložisko gliózy paraventrikulárně vlevo (šipka) – nález 68 dnů od ukončení aplikace IVIG
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=