www.neurologiepropraxi.cz / Neurol. praxi. 2023;24(1):60-64 / NEUROLOGIE PRO PRAXI 63 SDĚLENÍ Z PRAXE Autoimunitní onemocnění s pozitivitou anti‑CASPR2 protilátek – kazuistika a Contactin-2 (Irani et al., 2010) a v roce 2013 dipeptidyl‑peptidase‑like protein-6 (DPPX) (Boronat et al., 2013). U anti‑CASPR2 protilátek byla nalezena přímá úměra mezi jejich titry a pacientovými příznaky. Pacienti s nízkými titry anti‑CASPR2 protilátek v séru mají projevy postižení PNS. Naopak pacienti s vysokými titry anti‑CASPR2 protilátek v séru mají známky postižení CNS (Paterson et al., 2014). Rovněž ovšem můžeme konstatovat, že anti‑CASPR2 protilátky pouze v séru nacházíme u pacientů s neuromyotonií či Morvanovým syndromem, zatímco anti ‑CASPR2 protilátky v likvoru mají jen pacienti s příznaky encefalitidy (Joubert et al., 2016). Autoimunitní onemocnění s pozitivitou anti‑CASPR2 protilátek se častěji vyskytuje u mužů (van Sonderen et al., 2016), a to až v 85 % s průměrným věkem kolem 60 let (Lancaster et al., 2010). Naším pacientem byl muž ve věku 61 let. Pacienti s autoimunitním onemocněním s pozitivitou anti‑CASPR2 protilátek mají dobře definované, ale široké spektrum zná‑ mých symptomů: z CNS – porucha kognitiv‑ ních funkcí, epilepsie a mozečkové příznaky, z PNS – hyperexcitabilita periferního nervu a neuropatická bolest, a z ANS – autonomní dysfunkce, insomnie a ztráta hmotnosti (van Sonderen et al., 2016). Rozvoj příznaků i cel‑ kový průběh choroby nebývá tak rychlý jako v případě ostatních autoimunitních encefali‑ tid (van Sonderen et al., 2016), např. anti‑Nmethyl‑D-aspartate receptor (NMDAR) encefalitida (Shin et al., 2017). U Morvanova syndromu je popsáno zvýšené riziko srdečních arytmií z důvodu narušené funkce draslíkových kanálů způsobené protilátkami proti VGKC, resp. s nimi souvisejícím protei‑ nům (Latta, Ehler et Zámečník, 2009). Klinické příznaky našeho pacienta zahrnovaly myo‑ klonické záškuby abdominálního svalstva s intermitentní generalizací a myoklony PHK, poruchy chování, kognitivní deteriorace, in‑ termitentní dezorientace a agrese, bulbární syndrom, dysartrie, hypersomnie a dysauto‑ nomie (hypersalivace, bronchiální hyperse‑ krece a oběhová instabilita). Předpokládáme, že opakovaná respirační selhání byla rovněž neurogenní etiologie. Diagnostika autoimunitních onemocnění s pozitivitou anti‑CASPR2 protilátek se opírá o zhodnocení klinického stavu pacienta, vy‑ šetření mozkomíšního moku a séra a metodi‑ ku neurofyziologickou a radiologickou. V likvoru detekujeme abnormní nález (lymfocytární pleocytóza se zvýšenou bílko‑ vinou a oligoklonální intratékální syntéza IgG) u přibližně 25 % pacientů (Lancaster et al., 2010). U našeho pacienta byla v likvoru pro‑ kázána oligoklonální intratékální syntéza typu II s nálezem 12 pásů v alkalické a neutrální oblasti. U autoimunitních onemocnění se séropozitivitou anti‑CASPR2 protilátek v do‑ statečných titrech při klinicky odpovídajícím průběhu není pozitivita v likvoru nutná. Námi sledovaný pacient měl potvrzenou poziti‑ vitu anti‑CASPR2 protilátek jak v séru, tak i v likvoru. V případě podezření na periferní hy‑ perexcitabilitu je zásadní provedení EMG (Latta, Ehler et Zámečník, 2009). EMG u námi popisovaného pacienta prokázalo axonální motorickou polyneuropatii na HKK i DKK. Při epileptických záchvatech je nutné provedení EEG, stejně tak v případě akutně vzniklé encefalopatie k vyloučení nekonvul‑ zivního status epilepticus (Elišák et Marušič, 2015). Jak už bylo uvedeno v naší kazuistice, vstupní EEG zachytilo epileptickou aktivitu frontotemporálně vlevo, na dalších kontro‑ lách již epileptická aktivita zaznamenána nebyla. MR může u zhruba 40 % pacientů odhalit změny svědčící pro limbickou encefalitidu (vyšší intenzita signálu v oblasti mediálních částí temporálních laloků) (Lancaster et al., 2010). Na MR mozku našeho pacienta bylo opakovaně několik stacionárních nespeci‑ fických drobných ložisek gliózy paraventri‑ kulárně vlevo. Je důležité pátrat po případném tumoru v rámci možné paraneoplastické etiologie pacientova stavu (Majerová et al., 2011), ovšem ve většině případů autoimunit‑ ní onemocnění s pozitivitou anti‑CASPR2 protilátek nebývá asociováno s výskytem nádorového onemocnění (Zborníková et al., 2012), resp. současný výskyt nádoru (nejčastěji thymomu) je zjištěn asi u 31 % pacientů (Lancaster et al., 2010). Jak jsme již zmínili v naší kazuistice, CT hrudníku a břicha, onkomarkery ani paraneoplastické protilátky neodhalily tumorózní patologii. Diferenciálně diagnosticky bylo u našeho pacienta vzhledem k postižení centrálního, periferního a autonomního nervového sys‑ tému při pozitivitě anti‑CASPR2 protilátek primárně uvažováno o diagnóze inkomplet‑ ně vyjádřeného Morvanova syndromu pro absenci neuromyotonie. Dále byla posuzována varianta syndro‑ mu progresivní encefalomyelitidy s rigidi‑ tou a myoklonem (PERM), u našeho pacienta bez výrazněji vyjádřené rigidity. Tento syn‑ drom je zejména asociovaný s protilátkami proti glycinovým receptorům (anti‑GlyR). Nicméně nezřídka bývá zaznamenána po‑ zitivita i jiných protilátek, ať už samostat‑ ně, nebo v kombinaci. Nejčastější se jedná o protilátky proti glutamát dekarboxyláze (anti‑GAD), anti‑DPPX, anti‑NMDAR a proti‑ látky proti tyreoidální peroxidáze (anti‑TPO) (Su et al., 2020). Protilátky proti glycinovým receptorům nejsou ke dnešnímu dni v České republice vyšetřovány, a proto se v daných případech vzorky séra a likvoru pacientů s podezřením na encefalitidu autoimunitní etiologie musí zasílat na rozbor do zahraničí. Také anti‑DPPX encefalitida jakožto možná diagnóza nebyla opomenuta. Její symptomatologie v podobě progresivní kognitivní dysfunkce, hyperexcitability gas‑ trointestinálního traktu (GIT) a nervového systému, výrazného váhového úbytku, start‑ le reakce, myoklonů, rigidity a hyperreflexie (Boronat et al., 2013) byla velmi blízká potížím našeho pacienta až na, jak již bylo dříve uve‑ deno, nepřítomnou rigiditu. Terapie autoimunitních onemocnění s pozitivitou anti‑CASPR2 či jiných antineu‑ rálních protilátek zahrnuje symptomatickou terapii v podobě nasazení analgetik, antie‑ pileptik či psychiatrické medikace a dále imunoterapii, u které rozlišujeme dvě lé‑ čebné linie. Do první linie patří intravenózní kortikoidy ve formě methylprednisolonu, intravenózní imunoglobuliny a eliminační metody (plazmaferéza a selektivní IgG imu‑ noadsorpce). Do druhé terapeutické linie řadíme cytostatickou léčbu (cyklofosfamid) a rituximab (Krýsl et Elišák, 2015). Dále je možné využít alternativní terapii ve formě tocilizumabu, u kterého byl prokázán efekt u autoimunitního onemocnění s pozitivitou anti-CASPR2 protilátek rezistentního na
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=