NEUROLOGIE PRO PRAXI / Neurol. praxi. 2023;24(1):65-69 / www.neurologiepropraxi.cz 68 SDĚLENÍ Z PRAXE Spinální muskulární atrofie postihující dolní končetiny, dominantně dědičná (SMALED) jako příklad non-5q formy onemocnění v normě, avšak při vyšetření musculus tibialis anterior vlevo bylo trvání MUP zkrácené na 65 % normy (věková norma dle Buchthala činí pro tento sval 13,5 milisekund (ms) a hodnota u nemocné byla 8,8 ms) (Ludin, 1981). Nález zkráceného trvání MUP v tomto svalu tedy podporoval suspekci spíše na myogenní lézi. Klidová spontánní aktivita ve vyšetřovaných svalech zachycena nebyla. Nález tedy spo‑ lehlivě nesvědčil pro neurogenní, ale ani pro myogenní lézi a EMG zde nebyla pro správnou diagnostiku klíčová. MR stehenních svalů zobrazila rozsáhlou symetrickou značně pokročilou tukovou de‑ generaci, kdy nejvíce byly postiženy ventrální svalové skupiny (obdobně jako u dcerky). Byl prokázán jen incipientní edém reziduálních snopců m. vastus intermedius vlevo (Obr. 2). Výsledek genetického vyšetření U dívky i její maminky byla následně gene‑ tickým vyšetřením detekována mutace v ge‑ nu DYNH1C1 v heterozygotní formě (varianta c.1741 A > T). Jedná se o gen pro těžký řetězec cytoplazmatického dyneinu. Dyneiny Dynein je motorický protein nacházející se ve většině eukaryotických buněk. Je to velký bílkovinný komplex skládající se ze dvou těž‑ kých řetězců, na které jsou napojeny řetězce intermediární a lehké. Je to bílkovina schopná pohybu podél mikrotubulů (tvořící součást cytoskeletu) a tedy zajišťující transport někte‑ rých látek či organel uvnitř buňky – účastní se tedy axonového transportu. Axonální transport je buněčný proces, prostřednictvím kterého jsou například mitochondrie, lipidy, proteiny transportovány z buněčného těla neuronu cytoplazmou jeho axonu směrem k synapsi (transport anterográdní), nebo ve směru opač‑ ném (transport retrográdní). Motoneurony jsou velké polarizované buňky s někdy i velmi dlou‑ hými axony (až jeden metr) a u těch nemusí být dostatečná prostá difuze produktů z jádra a organel do konce jejich axonů a jiných lá‑ tek zpět. Dyneiny jsou zodpovědné právě za transport retrográdní. Tím jsou transportovány látky určené k degradaci v lysosomech, ale také signální molekuly (například trofické signály při axonálním poškození). Retrográdní trans‑ port využívají například i neurotrofiny, růstové faktory syntetizované v neuronech. Nezbytné pro správnou funkci nervové soustavy jsou v prenatalnim i v postnatalnim obdobi. Poruchy axonového transportu vedou k rozvoji neurodegenerace a data ze zvířecích modelů ukazují, že k tomu dochází právě po‑ mocí inhibice funkce neurotrofinů (Huang et Reichardt, 2001); Chevalier‑Larsen et Holzbaur, 2006). Defekty axonového transportu jsou spo‑ jeny například i s amyotrofickou laterální skle‑ rózou (Guo et al., 2020). Klinické projevy mutací v genu DYNH1C1 Mutace v genu DYNC1H1 nepodmiňuje pouze SMALED, ale fenotypový projev může být velmi heterogenní. Postižen může být periferní a/nebo centrální nervový systém. Bílkovina totiž obsahuje několik různých do‑ mén, tedy strukturních částí, které jsou schop‑ ny zaujmout určitý tvar nezávisle na zbytku proteinu a mají konkrétní funkci či vazebnou schopnost. Různé mutace postihující různé části proteinu pak vedou k odlišným klinickým projevům. Dosud bylo v literatuře publiková‑ no přibližně 200 případů nemocných ve 143 rodinách (Amabile et al., 2020). Autoři Amabile et al. v roce 2020 navrhli dělit spek‑ trum chorob podmíněných mutací genu DYNH1C1 takto: neuromuskulární nemoci podmíněné mutací DYNH1C1, poruchy CNS spojené s mutací DYNH1C1 a jednotky kom‑ binující oba typy postižení (Tab. 1). Autoři ve skupině publikovaných případů vypozo‑ rovali i další typické znaky, které onemoc‑ nění provází. Nejčastější znak je abnormita chodidla, kterou najdeme přibližně u 25 % nemocných. Bývá přítomna právě u nemoc‑ ných se SMALED. Mezi další uváděné znaky patří mikrocefalie, deformity páteře, artro‑ grypóza, vrozené dislokace/dysplazie kyčle, perinatální fraktury a dále šlachookosticová hyporeflexie/areflexie, epileptické záchva‑ ty, kongenitální katarakta a poruchy motility střeva. Neuromuskulární nemoci podmíněné mutací genu DYNH1C1 Obecně se udává, že přibližně polo‑ vina případů se manifestuje čistě perifer‑ ním postižením predominantně dolních končetin, které probíhá pod obrazem SMALED či Charcot‑Marie Tooth 20 (CMT20) (Tsurusaki et al., 2012). Pro obě onemocnění je typické opoždění dosažení milníků moto‑ rického vývoje, svalová slabost a šlachookos‑ ticová areflexie. U většiny nemocných se přidá ortopedická problematika, jako jsou defor‑ mity chodidla a hyperlordóza bederní páte‑ ře (Punetha et al., 2014). U našich pacientek byla z těchto přidružených znaků typických pro SMALED přítomna hyperlordóza bederní páteře jak u maminky, tak u holčičky, a dále šlachookosticová areflexie u maminky. SMALED začíná v raném dětství a proje‑ vuje se svalovou slabostí na dolních konče‑ tinách s akcentem proximálně a s dominant‑ ním postižením musculus quadriceps femoris. Senzitivní systém postižen není. I přes brzký začátek onemocnění během života nepro‑ greduje nebo je progrese jen velice pozvolná (Harms et al., 2012). Nemocní obvykle mají potíže s chůzí do schodů a s během. Svalová slabost a atrofie se sice dominantně projevují v m. quadriceps femoris, ale mírně mohou být postiženy i ostatní svaly dolních končetin. Postižení horních končetin obvykle popisová‑ no není, ačkoli u jednoho nemocného byly ve věku 49 let EMG vyšetřením prokázány denervace na horních končetinách, které ale byly klinicky němé (Harms et al., 2010). Onemocnění neomezuje délku života a vý‑ razně ani jeho kvalitu. Proč se onemocnění projevuje výhradně na dolních končetinách, zůstává nejasné, ale nejspíše má souvislost s délkou axonu, kdy u neuronů s delšími axony vedoucími k dolním končetinám se porucha Tab. 1. Spektrum chorob podmíněných mutací genu DYNH1C1 1. Neuromuskulární onemocnění podmíněná mutací DYNH1C1: SMALED, CMT20 2. Postižení centrální nervové soustavy podmíněné mutací DYNH1C1: pachygyrie, polymikrogyrie, anomálie komorového systému, hypoplazie mozečku či corpus callosum různý stupeň vývojové poruchy intelektu, učení, řeči; epilepsie 3. Kombinace periferního a centrálního postižení podmíněná mutací DYNH1C1
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=