NEUROLOGIE PRO PRAXI / Neurol. praxi. 2023;24(1):73-78 / www.neurologiepropraxi.cz 74 OD SYMPTOMU K DIAGNÓZE Jak vyšetřovat afázii v klinické praxi (viz dále). Toto rozdělení vychází z hlavních klinických manifestací afázií, ale nevyplývá z něho, jak se můžeme k typologii afázií „do‑ pracovat“. Klinický neurolog může používat standardizovaný Mississippský screening afázií v české verzi (MASTcz, Košťálová et al., 2008). Pro použití MASTcz by měl být použit testovací obrázek, přesné instrukce a testo‑ vací bodovací systém. Výhodou je, že výkon je kvantifikován a je k dispozici i referenční hodnota pro zdravé kontroly. Jako alternativu nabízíme jednoduchý screenovací algoritmus pěti logických postup‑ ných kroků (Tab. 2), který umožní zájemci roz‑ poznat typ afázie u svého pacienta „prohlou‑ beným“ klinickým vyšetřením bez nutnosti používat tabulky, obrázky a další pomůcky nutné ke standardizovanému logopedickému vyšetření. Terminologická vymezení poruch řeči Afázie je získaná porucha jazykového systému (sémantika, fonologie a/nebo gra‑ matika – angl. „language“) a vyznačuje se poruchami porozumění a produkce jazyko‑ vého kódu, a narušená je i pragmatická rovina jazyka (používání jazyka). Afázie vznikají při získaných lézích mozkové kůry a s ní spoje‑ ných níže uložených podkorových struktur v dominantní hemisféře. Hlavní příznaky afázie jsou: 1. porucha plynulosti spontánní řeči, 2. anomie (pauzy v reci, hledaní nahradniho vyjadreni, opisy – cirkumlokuce, častější používání gest, ukazování), 3. porucha porozumění řeči, 4. narušené opakování, 5. neologismus – nove vytvorene neexis‑ tujici slovo, 6. agramatismus (nesprávný gramatický tvar slov nebo věty), 7. parafázie (záměny hlásek nebo slov): fone‑ mické (pes/ves); sémantické (kočka/pes), 8. verbální perseverace (nechtěné opakování slov i po změně podnětu). Alexie a agrafie jsou získané poruchy čtení a psaní, často provázející poruchu mluvené ře‑ či (afázie). Proces čtení (a psaní) je výsledkem interaktivního používání dvou procesů, kdy se aktivují fonologické procesy (zvuková rovi‑ na) a sémantika (obsahová rovina). U mozko‑ vých lézí mohou být tyto procesy narušeny i selektivně, a proto vznikají minimálně dva klinické syndromy: povrchová a hloubková alexie a agrafie (surface/deep alexia, agra‑ phia). Jedná se o tzv. centrální alexie (agrafie), kdy se dezintegrují zmíněné jazykové procesy (Papathanasiou et al., 2022). Na rozdíl od afázie, centrální alexie nebo agrafie, jsou u čistě motorických poruch ře‑ či (dysartrie a apraxie řeči) jazykové procesy zachovány. U dysartrie je narušena motorická reali‑ zace řeči (angl. „speech“). Dysartrie vzniká při postižení inervace svalů, podílejících se na mluvení. Výsledkem je obtížná realizace řeči, bez narušení porozumění. Kromě zhoršené ar‑ tikulace („pacient nedokáže správně vyslovo‑ vat“) se objevují i poruchy fonace, artikulace, rezonance a prozodie. U čisté dysartrie nejsou poruchy porozumění řeči (Cséfalvay, 2010). Apraxie řeči je narušení plánování a pro‑ gramování pohybů nutných pro řeč. Tyto ob‑ tíže se nejnápadněji projevují při artikulaci („pacient neví, jak by měl vyslovovat, působí bezradně“). Typické je postižení rytmu, důra‑ zu a intonace (dysprosodie), hledání správné artikulace (metodou „pokus‑omyl“) s nekon‑ zistentními chybami v artikulaci (různé chyby při opakování téže věty, delšího slova). Na rozdíl od apraxie řeči je postižení artikulace při dysartrii konzistentní (stále stejné obtíže při stejných hláskách). V dalším textu budeme věnovat pozor‑ nost pouze afáziím, jejich rozdělení, hlavním klinickým projevům jednotlivých typů afázie, základním anatomickým korelátům, a před‑ stavíme algoritmus orientačního vyšetření pacienta s afázií v klinické praxi s cílem upřes‑ nit typ afázie. Nejčastěji používaná (tzv. bostonská) klasifikace afázií vychází z validované testo‑ vací baterie The Boston Diagnostic Aphasia Examination (Goodglass et Kaplan, 1983). Na tomto místě je nezbytné upřesnit, že „kanonic‑ ké bostonské“ afázie (Brocova, Wernickeova, kondukční a transkortikální) vznikají na pod‑ kladě ischemické cevní mozkové přhody (Damasio, 1991; Copland et al., 2018). U mozkových hemoragií nebo tumorů je klinická manifestace mnohem méně vy‑ hraněná, symptomy se často překrývají a jen málokdy lze fatické postižení u těchto paci‑ entů jednoznačně syndromologicky zařadit do některé z „kanonických“ typů afázie, navíc dynamika změn klinického obrazu se zejmé‑ na u mozkových tumorů může výrazně dále měnit. Zcela samostatnou kapitolou jsou pak neurodegenerativní onemocnění ze skupiny primárních progresivních afázií, které mají poměrně vyhraněný řečový a kognitivní profil (Cséfalvay et al., 2020). Typy afázií Základní komunikační proces v dominantní hemisféře probíhá na ose „sluchové (zrakové) vstupy – porozumění slyšeného/psaného – analýza a koncepce odpovědi – formulace odpovědi – fonace a artikulace“ s odpovída‑ jící anatomickou distribucí „sluchová/zraková kůra – Wernickeovo centrum – fasciculus arcua‑ tus – Brocovo centrum – motorická kůra – mo‑ torický systém (pyramidový, extrapyramidový, mozeček, periferní motorické neurony“). Hlavní anatomické podklady řečových systémů zahrnují klíčové kortikální struktury a jejich propojení svazky drah v bílé hmotě dominantní hemisféry (Hickok et Poeppel, 2007; Friederici, 2015; Brazis et al., 2017). Dorzální okruh (gyrus frontalis inferior (IFG), gyrus precentralis, insula, gyrus supramar‑ ginalis, gyrus temporalis superior (STG) – a fasciculus longitudinalis superior (SLF)) je důležitý pro zpracovávání syntaktických procesů; zatímco ventrální okruh (gyrus temporalis inferior, gyrus angularis, tempo‑ rální pól – a fasciculus longitudinalis inferior (ILF)) je zásadní pro sémantické procesy. Porucha vyhledávání slov z mentálního lexikonu (anomie) je příznakem, který je pří‑ tomen u každého typu afázie. Přítomnost fo‑ kální léze a anomie jsou výchozím bodem pro bostonskou klasifikaci afázie. Klasifikace klinic‑ kých syndromů afázií je založena na analýze následující trias: porozumění řeči, spontánní řeč a opakování. Základní rozdělení afázií je možné do dvou skupin: afázie neplynulá – nonfluentní vs. plynulá – fluentní (Tab. 1). Toto rozdělení nahrazuje starší terminologii afázie motorická (expresivní) versus afázie senzoric‑ ká, perceptivní. Každá afázie, i velmi plynulá, zahrnuje různou mírou zastoupenou poruchu exprese (!) řeči a u každé afázie se vyskytuje
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=