HLAVNÍ TÉMA – SPINÁLNÍ STENÓZA Od komprese krční míchy k degenerativní cervikální myelopatii Degenerativní cervikální myelopatie – klinický obraz, diagnostika a strategie léčby Lumbální spinální stenóza – klinická manifestace, diagnostika, strategie léčby Chirurgická léčba sekundární stenózy bederní páteře (narativní přehled problematiky) Současné možnosti operačního řešení krční spondylogenní myelopatie PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Vysoce účinná terapie již od první ataky – důležitý posun v léčbě roztroušené sklerózy? Využití anti‑CGRP monoklonálních protilátek u širokého spektra pacientů Z POMEZÍ NEUROLOGIE Molekulární a buněčná biologie amyotrofické laterální sklerózy Otravy jedovatými rostlinami v neurologii – záměny za jedlé nebo léčivé rostliny SDĚLENÍ Z PRAXE Autoimunitní onemocnění s pozitivitou anti‑CASPR2 protilátek – kazuistika Spinální muskulární atrofie postihující dolní končetiny, dominantně dědičná (SMALED) jako příklad non-5q formy onemocnění Subakutní cerebelární degenerace aneb protilátky jako nepřítel OD SYMPTOMU K DIAGNÓZE Jak vyšetřovat afázii v klinické praxi www.solen.cz | www.neurologiepropraxi.cz | ISSN 1213–1814 | Ročník 24 | 2023 Neurologie pro praxi 2023
www.neurologiepropraxi.cz / Neurol. praxi. 2023;24(1):3 / NEUROLOGIE PRO PRAXI 3 SLOVO ÚVODEM Vážené kolegyně a vážení kolegové, válka… máme štěstí, asi nikdo z nás ji nezažil. Starší generace byla jiná (mí rodiče byli na Slovensku partyzáni). Teď je válka kousek od nás. Tisíce Ukrajinek prchly před válkou do Česka a na Slovensko. Začali jsme je vyšetřovat. Prakticky všechny jsou ve stresu, často v depresi, anxiózní. Vidíme také změny na MRI. Testují je dvě ukrajinské psycholožky, které také uprchly před válkou a pracují teď s námi. Sofie Berezka a Tetjana Yevmenova. Vedle psychologických testů s vyšetřovanými asi hodinu nebo i déle mluví o jejich akutním osudu. Ze Sofiiných poznámek: … byla v Charkově, když začala nepřátelská ofenziva, raketa zasáhla sousední domy, výbuch způsobil, že na chvíli přestala slyšet. Její kamarádka byla v autě postřelena… je ve stresu, při náhodných dotecích se třese, má tinnitus… budí se v noci, má záchvaty paniky… … s manželem a šestiletým dítětem byli během okupace měsíc v Mariupolu. Ve sklepě strávili týden. Během rozhovoru pláče a říká, že v Mariupolu neustále plakala. „Nemohla jsem přestat plakat. Řekli mi, abych se vzpamatovala, že mě sleduje dítě. Moje šestiletá dcera se chovala, jako by byla starší než já, snažila se mě uklidnit, obejmout. Pořád jsem jen brečela. Jsem vděčná Bohu, že jsme odtamtud odjeli živí“… … bratr bojuje na východě Ukrajiny u Bachmutu. Má velké obavy o jeho život… …rodiče a bratr byli v bombardovaném Mariupolu… myslela, že její rodiče byli zabiti… se svou dcerou a manželem dva týdny nemluvila kvůli silnému šoku… je stále depresivní a úzkostná… … „v Charkově, který byl cílem útoku, jsme byli týden. Pro mě však byla nejhorší cesta z Charkova, bombardování bylo šokující. Po válce se u mě objevila silná úzkost: děsil mě hluk, letadla. Víte, na co jsem se zeptala jako na první věc, když nás v Brně přijali? Zeptala jsem se, kde je sklep, abych se schovala před bombardováním.“ …když opouštěla Ukrajinu s dcerou, cesta byla náročná a stresující, trvala šest dní… neměly dostatek jídla, bylo to velmi děsivé… je depresivní… …strávila měsíc v Mariupolu, kde probíhaly boje… měla takovou úzkost, že nemohla ani spát, ani zaujmout vodorovnou polohu „Myslela jsem, že když si jen lehnu, tak umřu“… „dovedete si představit, jak jsme se cítili, když jsme v desátém patře koukali z okna a sledovali, jak náš byt hoří? Během jedné minuty jsme přišli o všechno“… je velmi úzkostná… …do České republiky přijela se svým šestiletým dítětem ze Slovjanska. Válku prožila dvakrát. V roce 2014 a 2022. Teď se s celou rodinou schovávali ve sklepě. „Spali jsme v šatech, protože člověk musí být připraven rychle utéct ze sklepa na ulici. Někdy jsme museli jít do sklepa i třikrát nebo čtyřikrát za noc. Byla tam velká zima a vlhko. Ale pro mě byla nejhorší ta cesta. Nebyl čas přemýšlet o tom, kam jedeme, kam vezmu své dítě. Davy, spousta lidí, přeplněná nádraží, vagony. Děti i dospělí plakali. Vzpomínám si, jak jsem se snažila své dítě uklidnit. Ve vlaku plakala a křičela: „Mami, proč jsi souhlasila, že tam půjdeš, není tam žádný sklep, všichni zemřeme“. Pokaždé, když vlak zastavil uprostřed pole a zazněl poplach, sevřelo se mi srdce. Manžel a rodiče zůstali na Ukrajině. Uvádím jen pár příkladů, podobných rozhovorů bylo hodně, prakticky všechny Ukrajinky jsou ve stresu. Musíme jim pomáhat. Na vaše příspěvky se i s redakční radou těší prof. MUDr. Ivan Rektor, CSc., FCMA, FANA, FEAN předseda redakční rady Obr. 1. Část našeho týmu testujícího stres u Ukrajinek; vpravo ode mne Tetjana, vlevo Sofie, dále moji doktorandi Monika (antropoložka) a Pavel (biomedicínský inženýr)
www.neurologiepropraxi.cz 4 OBSAH NEUROLOGIE PRO PRAXI TIRÁŽ Neurologie pro praxi Ročník 24, 2023, číslo 1 Předseda redakční rady: prof. MUDr. Ivan Rektor, CSc., FCMA, FANA, FEAN Místopředseda redakční rady: prof. MUDr. Pavol Traubner, PhD. Redakční rada: prof. MUDr. Milan Brázdil, Ph.D., FRCP, doc. MUDr. Vladimír Donáth, PhD., prof. MUDr. Petr Kaňovský, CSc., FEAN, prof. MUDr. Egon Kurča, PhD., MUDr. Radim Mazanec, Ph.D., MUDr. Pavel Ressner, Ph.D., doc. MUDr. Robert Rusina, Ph.D., doc. MUDr. Matej Škorvánek, Ph.D. Širší redakční rada: doc. MUDr. Marek Baláž, Ph.D., prof. MUDr. Michal Bar, Ph.D., MUDr. Hana Brožová, Ph.D., MUDr. Miloslav Dvorák, PhD., doc. MUDr. Edvard Ehler, CSc., FEAN, prof. MUDr. Zuzana Gdovinová, CSc., doc. MUDr. Jana Haberlová, Ph.D., doc. MUDr. Dana Horáková, Ph.D., prof. MUDr. Jakub Hort, Ph.D., prof. MUDr. Robert Jech, Ph.D., prof. MUDr. Peter Kukumberg, PhD., prof. MUDr. Jan Mareš, Ph.D., prof. MUDr. Petr Marusič, Ph.D., MUDr. Ján Necpál, MUDr. Svatopluk Ostrý, Ph.D., doc. MUDr. Hana Ošlejšková, Ph.D., prof. MUDr. Irena Rektorová, Ph.D., prof. MUDr. Jan Roth, CSc., doc. MUDr. Štefan Sivák, PhD., doc. MUDr. Jarmila Szilasiová, PhD., prof. MUDr. Karel Šonka, DrSc., prof. MUDr. Ivana Štětkářová, CSc., doc. MUDr. Stanislav Šutovský, PhD., doc. MUDr. Aleš Tomek, Ph.D., prof. MUDr. Peter Valkovič, PhD., prof. MUDr. Manuela Vaněčková, Ph.D., MUDr. Branislav Veselý, Ph.D., MUDr. David Zeman, Ph.D. Vydavatel: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc, IČ 25553933 Adresa redakce: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc tel: 582 397 407, fax: 582 396 099, www.solen.cz Šéfredaktorka: Mgr. Zdeňka Bartáková bartakova@solen.cz Grafická úprava a sazba: DTP SOLEN, Mgr. Tereza Krejčí Obchodní oddělení: Ing. Lenka Mihulková, mihulkova@solen.cz, Charlese de Gaulla 3, 160 00 Praha 6 tel.: 233 340 201 Předplatné v ČR: Roční předplatné šesti čísel tištěné verze časopisu včetně supplement na rok 2023 pro ČR je 1 680 Kč. Cena elektronické verze předplatného je 1008 Kč. Časopis můžete objednat: na www.solen.cz, e-mailem: predplatne@solen.cz nebo telefonem: 585 204 335. Předplatné v SR: Cena předplatného na rok 2023 je 36€, elektronická verzia 24€. Časopis si můžete objednat na www.solen.sk, na emailu: predplatne@solen.sk telefonem: (00421) 252 632 409 nebo faxem: (00421) 252 632 408 Všechny publikované články procházejí recenzí. Registrace MK ČR pod číslem 10340 ISSN 1213–1814 (print) ISSN 1803–5280 (online) Citační zkratka: Neurol. praxi. Časopis je excerpován do: EBSCO, Bibliographia Medica Čechoslovaca a Seznamu recenzovaných neimpaktovaných periodik vydávaných v ČR. Články prochází dvojitou recenzí. Vydavatel nenese odpovědnost za údaje a názory autorů jednotlivých článků či inzerátů. Reprodukce obsahu je povolena pouze s přímým souhlasem redakce. Redakce si vyhrazuje právo příspěvky krátit či stylisticky upravovat. Na otištění rukopisu není právní nárok. SLOVO ÚVODEM 3 prof. MUDr. Ivan Rektor, CSc., FCMA, FANA, FEAN Slovo úvodem HLAVNÍ TÉMA – SPINÁLNÍ STENÓZA 7 prof. MUDr. Blanka Adamová, Ph.D. Spinální stenóza 8 prof. MUDr. Josef Bednařík, CSc. Od komprese krční míchy k degenerativní cervikální myelopatii 12 MUDr. Zdeněk Kadaňka, Ph.D., prof. MUDr. Josef Bednařík, CSc. Degenerativní cervikální myelopatie – klinický obraz, diagnostika a strategie léčby 19 prof. MUDr. Blanka Adamová, Ph.D., MUDr. Peter Krkoška Lumbální spinální stenóza – klinická manifestace, diagnostika, strategie léčby 26 MUDr. Pavel Barsa, Ph.D. Chirurgická léčba sekundární stenózy bederní páteře (narativní přehled problematiky) 32 MUDr. Luděk Ryba, Ph.D., doc. MUDr. Richard Chaloupka, CSc., MUDr. Dušan Matějíčka Současné možnosti operačního řešení krční spondylogenní myelopatie
ZESÍLENÁ OCHRANA PROTI NEKONTROLOVANÝM FOKÁLNÍM ZÁCHVATŮM 1 BEZPRECEDENTNÍ ÚČINNOST Mimořádně vysoký podíl pacientů s nekontrolovanými fokálními záchvaty léčených ONTOZRY® dosahuje bezzáchvatovosti. 2,3,4 Všechna balení léčivého přípravku ONTOZRY® dostupná v ČR jsou plně hrazena zdravotními pojišťovnami. Angelini Pharma Česká republika s.r.o., Palachovo náměstí 5, 625 00 Brno, www.angelinipharma.cz ZKRÁCENÁ INFORMACE O PŘÍPRAVKU Ontozry 12,5 mg, 25 mg, 50 mg, 100 mg, 150 mg, 200 mg S: Cenobamatum 12,5 mg v jedné tabletě, cenobamatum 25 mg, 50 mg, 100 mg, 150 mg, 200 mg v jedné potahované tabletě. I: Přídatná léčba fokálních záchvatů se sekundární generalizací nebo bez ní u dospělých pacientů s epilepsií bez adekvátní kontroly navzdory předchozí léčbě nejméně 2 antiepileptiky. KI: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Vrozený syndrom krátkého QT. ZU: Pacienti mají být sledováni s ohledem na známky sebevražedných myšlenek a chování a pokud se u nich objeví, mají být poučeni, aby vyhledali lékařskou pomoc. Při zahájení podávání cenobamátu ve vyšších dávkách a při rychlém zvyšování dávek byla hlášena léková reakce s eozinofilií a systémovými příznaky (DRESS), která může být život ohrožující nebo fatální. V okamžiku předepisování přípravku mají být pacienti poučeni o známkách a příznacích DRESS (např. horečka, vyrážka spojená s postižením dalších orgánových systémů, lymfadenopatie, abnormální jaterní testy a eozinofilie) a mají být pečlivě sledováni s ohledem na kožní reakce. Pokud se objeví známky a příznaky naznačující tyto reakce, cenobamát má být okamžitě vysazen a má být zvážena alternativní léčba. Při podávání cenobamátu bylo pozorováno zkrácení intervalu QTcF závisející na dávce. Lékaři mají postupovat s opatrností při předepisování cenobamátu v kombinaci s jinými léčivými přípravky, u kterých se ví, že zkracují interval QT. Cenobamát nesmí být používán u pacientů s vrozeným syndromem krátkého QT. Obsahuje laktózu. NÚ: Velmi časté (≥ 1/10): somnolence, únava, sedace a hypersomnie, závrať, vertigo, porucha rovnováhy, ataxie, porucha chůze a abnormální koordinace, bolest hlavy. Časté (≥1/100 až <1/10): stav zmatenosti, podrážděnost, Dysartrie, nystagmus, afázie, porucha paměti, Diplopie, rozmazané vidění, Zácpa, průjem, nauzea, zvracení, sucho v ústech, vyrážka, erytematózní vyrážka, vyrážka na kůži celého těla, makulózní vyrážka, makulopapulózní vyrážka, morbilliformní vyrážka, papulózní vyrážka, svědící vyrážka a zvýšení jaterních enzymů. IT: Současné užívání cenobamátu s jinými látkami tlumícími CNS (př. alkohol, barbituráty a benzodiazepiny) může zvyšovat riziko neurologických nežádoucích účinků. Při souběžném podávání cenobamátu s fenytoinem nebo fenobarbitalem není nutná úprava dávky cenobamátu, na základě individuální odpovědi během titrace cenobamátu však může být nutné snížit dávku fenytoinu nebo fenobarbitalu. Při souběžném podávání cenobamátu a klobazamu není nutná úprava dávky cenobamátu, může být ale nutné snížit dávku klobazamu. Souběžné podávání cenobamátu s lamotriginem nemělo žádný vliv na expozice cenobamátu, ale vedlo k poklesům koncentrací lamotriginu v závislosti na dávce. Při souběžném podávání s lamotriginem může být zapotřebí vyšších dávek cenobamátu (200–400 mg/den) pro udržení účinnosti. Při souběžném podávání cenobamát s karbamazepinem, kyselinou valproovou, lakosamidem, levetiracetamem nebo oxkarbazepinem nejsou nutné úpravy dávkování. Cenobamát vykázal na dávce závislou indukci CYP3A4 a snížení expozice (AUC) substrátu CYP3A4 u zdravých subjektů. Může být proto snížena účinnost hormonální antikoncepce při souběžném podávání s cenobamátem. Při souběžném podávání s cenobamátem může být nutné zvýšit dávky léků metabolizovaných pomocí CYP3A4 (př. midazolam). Při souběžném podávání s cenobamátem může být nutné zvýšit dávky léků metabolizovaných pomocí CYP2B6 (př. bupropion). Při souběžném podávání s cenobamátem může být nutné snížit dávky léků metabolizovaných pomocí CYP2C19 (př. omeprazol). Cenobamát inhibuje transportér OAT3 zapojený do eliminace např. baricitinibu, cefakloru, empagliflozinu, penicilinu G, ritobegronu a sitagliptinu. Proto může souběžné podávání cenobamátu a léčivých přípravků transportovaných OAT3 vést k vyšší expozici těmto léčivým přípravkům. TL: Podávání cenobamátu se u žen, které mohou otěhotnět a nepoužívají antikoncepci, nedoporučuje. Ontozry lze v těhotenství použít pouze tehdy, když klinický stav ženy vyžaduje léčbu cenobamátem. Ženy, které mohou otěhotnět, mají používat účinné antikoncepční metody během léčby cenobamátem a ještě 4 týdny po ukončení léčby. Kojení má být během léčby přípravkem Ontozry přerušeno. D: Doporučená počáteční dávka cenobamátu je 12,5 mg denně s postupnou titrací na doporučenou cílovou dávku 200 mg denně. Na základě klinické odpovědi může být dávka zvýšena na maximálně 400 mg denně. Doporučené titrační schéma je 12,5 mg 1. a 2. týden, 25 mg 3. a 4. týden, 50 mg 5. a 6. týden, 100 mg 7. a 8. týden, 150 mg 9. a 10. týden, cílová dávka 200 mg 11. a 12. týden. V případě nedosažení optimální kontroly záchvatů lze zvyšovat dávku nad 200 mg v krocích po 50 mg/den každé dva týdny až do maximální denní dávky 400 mg. DRR: Angelini Pharma S.p.A, Viale Amelia 70, 00181, Rome – Itálie. Reg. č.: Ontozry 12,5mg+25mg: EU/1/21/1530/001, Ontozry 50 mg: EU/1/21/1530/003, Ontozry 100 mg: EU/1/21/1530/006, Ontozry 150 mg: EU/1/21/1530/009, Ontozry 200 mg: EU/1/21/1530/012. Uchovávání: Nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání. Datum poslední revize textu SPC: 7. 7. 2022. Přípravek je vázán na lékařský předpis a je hrazen zdravotními pojišťovnami. Seznamte se, prosím, se Souhrnem údajů o přípravku (SPC). Reference: 1. Aktuální SPC přípravku ONTOZRY. 2. Specchio N et al. Is cenobamate the breakthrough we have been wishing for? Int J Mol Sci 2021; 22(17): 9339. 3. Krauss GL et al. Lancet Neurol. 2020;19(1):38–48 (incl. Supplementary Appendix). 4. Halford JJ, Edwards JC. Acta Neurol Scand. 2020 Aug;142(2):91–107. 23-02-E3-16520
www.neurologiepropraxi.cz 6 OBSAH NEUROLOGIE PRO PRAXI PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY 40 MUDr. Dominika Šťastná, MUDr. Ingrid Menkyová, doc. MUDr. Dana Horáková, Ph.D. Vysoce účinná terapie již od první ataky – důležitý posun v léčbě roztroušené sklerózy? 46 MUDr. Markéta Škodová Využití anti‑CGRP monoklonálních protilátek u širokého spektra pacientů Z POMEZÍ NEUROLOGIE 50 RNDr. Kateřina Bučilová, prof. MUDr. Jan Mareš, Ph.D., MBA Molekulární a buněčná biologie amyotrofické laterální sklerózy 54 PharmDr. MVDr. Vilma Vranová, Ph.D., MUDr. Pavel Ressner, Ph.D., MUDr. Petra Bártová, Ph.D., prof. MUDr. Milan Brázdil, Ph.D. Otravy jedovatými rostlinami v neurologii – záměny za jedlé nebo léčivé rostliny SDĚLENÍ Z PRAXE 60 MUDr. Lubomír Jurák, Ph.D., MUDr. Zuzana Eichlová, MUDr. Eva Řeháčková, MUDr. Martin Jíra, MUDr. David Krýsl, Ph.D., MUDr. Martin Elišák, Ph.D., prof. MUDr. Petr Suchomel, Ph.D. Autoimunitní onemocnění s pozitivitou anti‑CASPR2 protilátek – kazuistika 65 MUDr. Pavlína Hemerková, MUDr. Hana Matulová, MUDr. Pavel Kunc, Ph.D., MUDr. Lenka Pospíšlová, MUDr. Jiří Jandura, Ph.D. Spinální muskulární atrofie postihující dolní končetiny, dominantně dědičná (SMALED) jako příklad non-5q formy onemocnění 70 MUDr. Karolína Javornická, MUDr. Tereza Jirmusová, MUDr. Štěpánka Brušáková, MBA, MUDr. Ing. David Černík, Ph.D., MBA Subakutní cerebelární degenerace aneb protilátky jako nepřítel OD SYMPTOMU K DIAGNÓZE 73 doc. MUDr. Robert Rusina, Ph.D., prof. PaedDr. Zsolt Cséfalvay, Ph.D. Jak vyšetřovat afázii v klinické praxi
www.neurologiepropraxi.cz / Neurol. praxi. 2023;24(1):7 / NEUROLOGIE PRO PRAXI 7 HLAVNÍ TÉMA Spinální stenóza Spinální stenóza prof. MUDr. Blanka Adamová, Ph.D. – editorka hlavního tématu Neurologická klinika Fakultní nemocnice Brno Lékařská fakulta Masarykovy univerzity Brno Hlavním tématem tohoto čísla jsou spi‑ nální stenózy. Je to problematika multiobo‑ rová, přičemž je určitým specifikem v našich zemích (České a Slovenské republice), že na diagnostice a léčbě se významně podílejí neurologové. Se spinální stenózou se se‑ tkáváme nejčastěji ve dvou úsecích páteře, a to v krční a bederní páteři, což jsou nejvíce přetěžované úseky páteře, které snadno pod‑ léhají komplexu degenerativních a prolife‑ rativních změn, jejichž důsledkem je zúžení páteřního kanálu. Jedním z výrazných rizi‑ kových faktorů pro rozvoj degenerativních změn páteře je věk, což vede k tomu, že spi‑ nální stenóza je onemocněním spíše vyššího věku. Při klinické manifestaci mohou hrát roli i kongenitální faktory, jako je vrozená šíře páteřního kanálu. Pacienti s vrozeně úzkým páteřním kanálem (tzv. primární stenózou) mívají častější a časnější projevy sekundár‑ ních degenerativních změn páteře. Problematiku spinálních stenóz kompli‑ kuje fakt, že radiologický nález zúženého pá‑ teřního kanálu a dokonce i nález komprese nervových struktur může být klinicky němý, proto hovoříme o klinicko‑radiologickém nesouladu („clinical‑imaging mismatch“). Proto se běžně setkáváme s asymptomatic‑ kým zúžením páteřního kanálu. Rovněž je slabá korelace mezi tíží radiologické stenózy a tíží klinických příznaků. Tyto skutečnosti jsou dány tím, že na klinické manifestaci zú‑ ženého páteřního kanálu se kromě vlastní mechanické komprese podílejí i další faktory, jako individuální vulnerabilita nervových struktur, trvání komprese a dynamické fak‑ tory (nestabilita páteře). Tyto skutečnosti ve‑ dou k tomu, že na základě běžné magnetické rezonance nejsme schopni často odhadnout, zda přítomná stenóza je symptomatická či asymptomatická. Při diagnostice a léčbě pacientů se spi‑ nální stenózou je tedy nutné vždy korelovat navzájem radiologický a klinický nález, aby‑ chom mohli stanovit, zda přítomné degene‑ rativní změny jsou příčinou pacientových potíží. Jak cervikální stenóza, tak i lumbální stenóza mohou mít pestrou klinickou ma‑ nifestaci, což spolu s přítomností dalších komorbidit často se vyskytujících u jedinců vyššího věku komplikuje klinickou diagnózu. Diferenciální diagnostika spinální stenózy je tedy poměrně široká a spinální stenózy jsou stále onemocnění poddiagnostikovaná, i když bývají spojena s výrazným omezením mobility a kvality života starších lidí. Tím, jak dochází ke stárnutí populace, tak význam této problematiky ještě narůstá. Téma zahrnuje celkem pět článků, které jsou zaměřeny na krční a bederní stenózu. Článek prof. Bednaříka, který je významným světově uznávaným odborníkem na proble‑ matiku degenerativní cervikální myelopatie, se věnuje vývoji od cervikální stenózy přes ne‑ myelopatickou degenerativní kompresi krční míchy (NMDCC) po degenerativní cervikální myelopatii (DCM). Článek přináší rekapitulaci dosavadních poznatků o přirozeném průbě‑ hu NMDCC, prediktorech progrese do stadia DCM a úloze inovativních kvantitativních MR technik ve výzkumu a praktickém man‑ agementu degenerativní míšní komprese. Čtenář zde najde odpověď, proč se pro‑ blematikou NMDCC zabývat a jak u těchto pacientů postupovat. Dále byly zařazeny dva články, jejichž autoři jsou neurologo‑ vé a které shrnují nejnovější poznatky tý‑ kající se klinické manifestace, diagnostiky a strategie léčby u pacientů s degenerativní cervikální myelopatií a lumbální spinální stenózou. Vzhledem k tomu, že v léčbě spinální stenózy se významně uplatňuje i chirurgický přístup, tak byly zařazeny dva články spondylochirurgů, které jsou zamě‑ řeny na možnost operačního řešení, indikaci k operaci, prediktory operační léčby a typy chirurgických přístupů u pacientů s dege‑ nerativní cervikální myelopatií a lumbální spinální stenózou. Věřím, že přečtení článků přispěje k zís‑ kání nových a cenných informací o pro‑ blematice spinálních stenóz, které bude možné využít v běžné klinické praxi a které pomohou ke zlepšení diagnostiky a léčby relativně častých vertebrogenních potíží lidí vyššího věku. Cit. zkr: Neurol. praxi. 2023;24(1):7 Článek přijat redakcí: 14. 6. 2022 prof. MUDr. Blanka Adamová, Ph.D. Neurologická klinika LF MU a FN Brno adamova.blanka@fnbrno.cz
NEUROLOGIE PRO PRAXI / Neurol. praxi. 2023;24(1):8-11 / www.neurologiepropraxi.cz 8 HLAVNÍ TÉMA Od komprese krční míchy k degenerativní cervikální myelopatii https://doi.org/10.36290/neu.2022.044 Od komprese krční míchy k degenerativní cervikální myelopatii prof. MUDr. Josef Bednařík, CSc. Neurologická klinika Fakultní nemocnice Brno Lékařská fakulta Masarykovy univerzity v Brně Degenerativní cervikální myelopatie (DCM) je následkem degenerativního onemocnění krční páteře vedoucího ke stenóze spinálního kanálu a následné míšní kompresi. DCM postihuje přibližně 2 % populace a vede i při současných metodách léčby k významné disabilitě. Známky komprese krční míchy zjištěné pomocí magnetické rezonance (MR) však vedou k manifestní myelopatii pouze u menší části nemocných, zatímco u většiny zůstává komprese bez klinických známek myelopatie – tzv. ne‑ myelopatická komprese krční míchy (NMDCC). Prevalence NMDCC narůstá s věkem a v populaci nad 60 let věku postihuje minimálně 1/3 jedinců. Přehled přináší rekapitulaci dosavadních poznatků o přirozeném průběhu NMDCC, prediktorech progrese do stadia DCM a úloze inovativních kvantitativních MR technik ve výzkumu a praktickém managementu degene‑ rativní míšní komprese. Klíčová slova: degenerativní krční myelopatie, spinální cervikální stenóza, nemyelopatická degenerativní komprese krční míchy, magnetická rezonance. From degenerative compression of the cervical spinal cord towards degenerative cervical myelopathy Degenerative cervical myelopathy (DCM) is a consequence of a degenerative disease of the cervical spine leading to stenosis of the cervical canal and eventually to compression of the cervical spinal cord. DCM involves about 2% of the population and despite all accessible therapeutic options it could lead to a significant disability. Signs of cervical spinal cord compression detected with magnetic resonance imaging (MRI), however, end up in clinically symptomatic myelopathy in a smaller part of individuals with compression, while the rest remains without clinical symptoms and signs of cervical myelopathy – so called non-myelopathic degenerative cervical cord compression (NMDCC). The prevalence of NMDCC increases with age and in a population older than 60 years of age NMDCC involves at least one third of individuals. The review recapitulates current knowledge on a natural course of NMDCC, predictors of progression into DCM stage and a role of innovative quantitative MRI techniques in both research and practical management of degenerative cervical compression. Key words: degenerative cervical myelopathy, cervical spinal stenosis, non‑myelopathic degenerative cervical spinal cord compression, magnetic resonance imaging. Úvod Degenerativní cervikální myelopatie (DCM) je zastřešující termín k označení dys‑ funkce krční míchy jako následek degenera‑ tivních změn krční páteře (Nouri et al., 2015). Patofyziologie DCM je komplexní, avšak pod‑ statou je zúžení cervikálního kanálu (cervikální stenóza) v důsledku degenerativních změn a případně vybraných kongenitálních fak‑ torů vedoucí ke statické případně dynamické kompresi krční míchy (Davies et al., 2018, 2022), i když animální studie prokazují i podíl dal‑ ších mechanismů, jako je ischemie, buněčná apoptóza, zánět, ztráta axonů a demyelinizace (Davies et al., 2022). Odhaduje se, že DCM posti‑ huje 1,4–3,1 % dospělé populace (Smith et al., 2020), je nejčastější příčinou postižení krční míchy a paraparézy dolních končetin u jedince ve věku nad 55 let (Montgomery et al., 1992) a i přes dostupnou léčbu je zdrojem významné disability (Fehlings et al., 2015). prof. MUDr. Josef Bednařík, CSc. Neurologická klinika Fakultní nemocnice Brno, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity v Brně bednarik.josef@fnhk.cz Cit. zkr: Neurol. praxi. 2023;24(1):8-11 Článek přijat redakcí: 14. 6. 2022 Článek přijat k publikaci: 1. 8. 2022
www.neurologiepropraxi.cz / Neurol. praxi. 2023;24(1):8-11 / NEUROLOGIE PRO PRAXI 9 HLAVNÍ TÉMA Od komprese krční míchy k degenerativní cervikální myelopatii Nemyelopatická degenerativní komprese krční míchy Současná diagnostika DCM je založena na kompresivní patofyziologii a předpoklá‑ dá současnou přítomnost radiologických známek míšní komprese (dominantně po‑ mocí magnetické rezonance – MR) a kli‑ nických subjektivních a objektivních pří‑ znaků myelopatie (Kalsi‑Ryan et al., 2013; Badhiwala et al., 2020). Již od počátků pou‑ žití MR jako diagnostické metody schopné spolehlivě detekovat známky míšní kompre‑ se však bylo zřejmé, že tyto známky míšní komprese lze detekovat i u řady jedinců bez klinických známek myelopatie. Tento stav začal být označován jako asymptoma‑ tická či presymptomatická degenerativní komprese krční míchy (Teresi et al., 1987; Borden et al., 1990, Matsumoto et al., 1998; Bednarik et al., 2004, 2008). Protože někte‑ ří jedinci měli nemyelopatické příznaky, zejména bolest v krční oblasti či radikulární příznaky, byl pro tento stav navržen zpřes‑ ňující termín nemyelopatická degenerativní komprese krční míchy („non‑myelopathic degenerative cervical cord compression“ – NMDCC) (Wilson et al., 2013). Rozdíl me‑ zi DCM a NMDCC ilustruje obrázek 1, kde konvenční MR ukazuje přibližně stejnou tíži degenerativní komprese krční míchy u dvou pacientů, přičemž pouze u jednoho byly přítomny klinické známky manifestní myelopatie, zatímco u druhého zůstávala tato komprese subklinická. Tento klinicko‑radiologický nesoulad („clinical‑imaging mismatch“), tj. radiologická přítomnost komprese bez klinických příznaků myelopatie, stejně jako velmi slabá korelace mezi tíží komprese a rozvojem klinických pří‑ znaků, se dá vysvětlit komplexní patofyzio‑ logií DCM. Koncept kompresivní myelopatie založený na mechanické kompresi jako jedi‑ ném faktoru je příliš zjednodušený, protože mechanické vlivy vedoucí k myelopatii u pa‑ cienta s cervikální stenózou jsou komplexní, a kromě komprese samotné mají i charakter torze a trakce. Proto se začíná používat obec‑ nější označení mechanický stres (Davies et al., 2022). Tyto vlivy pak působí na terénu indivi‑ duální vulnerability krční míchy vůči mecha‑ nickému stresu, která je ovlivněna faktory, jako je vyšší věk, mužské pohlaví, kongenitální anatomické poměry v páteřním kanále, kar‑ diovaskulární či genetické faktory, a rozvoj symptomatické myelopatie je ovlivněn fakto‑ rem času (trvání komprese) (Nouri et al., 2022; Davies et al., 2022). Dalším faktorem tohoto nesouladu mezi zobrazovacími nálezy a pří‑ tomností klinických příznaků myelopatie je relativně malá senzitivita klinických příznaků myelopatie vůči poškození krční míchy, pro‑ tože klinické příznaky se rozvíjejí v relativně pozdním stadiu míšní komprese. Přibývající studie ukázaly, že tento stav není vzácný, ale naopak velmi častý, prevalence narůstá s vě‑ kem a dosahuje 35% prevalenci ve věkové sku‑ pině > 60 let a dosahuje až 40 % v této věkové skupině u studií evropské a severoamerické populace (Smith et al., 2020; Kovalova et al., 2016). K bližší představě o poměru mezi DCM a NMDCC můžeme použít příměr k ledovci, u kterého teoreticky jeho špička vynořená nad hladinou představuje asi 1/8 celkové hmoty. U DCM jako pomyslné špičce ledovce před‑ stavující manifestní část případů generativ‑ ní komprese krční míchy jde jen o přibližně 2 % populace a poměr k „ponořené“ části (NMDCC) je ještě výrazněji nevyvážený. Zdá se totiž, že jeden případ manifestní DCM připadá až na 20 jedinců s NMDCC stejného věku a ra‑ sy. Existence nemyelopatické degenerativní míšní komprese tedy představuje velmi častou a nesmírně závažnou problematiku. Proč je nezbytné se nemyelopatickou kompresí krční míchy zabývat? V souvislosti s existencí NMDCC se v sou‑ časnosti diskutuje několik okruhů otázek. Tou asi nejzávažnější je vhodnost případné preventivní chirurgické dekomprese, a to ze‑ jména u jedinců s vyšším rizikem přechodu do symptomatické DCM. Tento přístup vychází mimo jiné z minimální (avšak nezanedbatelné) morbidity tohoto preventivního operačního zákroku a dále se opírá o předpokládané vyšší riziko dysfunkce krční míchy při byť lehkém poranění hlavy a krční páteře, zejména u je‑ dinců s aktivním způsobem života. Toto riziko však nebylo, na rozdíl od rizika zhoršení mye‑ lopatie u již manifestní DCM, spolehlivě pro‑ kázáno (Bednařík et al., 2011). Pro rozhodování o optimálním přístupu k NMDCC je třeba znát přirozený průběh (zejména frekvenci progre‑ se do stadia klinicky manifestní myelopatie) a rizikové faktory/prediktory této progrese. DCM NMDCC FA = 0,427 FA = 0,707 Obr. 1. Magnetická rezonance dvou pacientů s přibližně stejným stupněm degenerativní míšní komprese na konvenčním MR zobrazení (sagitální řezy A a C) v porovnání se zobrazením tenzorů difuze (DTI – příčné řezy B a D) s uvedením hodnot frakční anizotropie (FA). Pacient s DCM (63letý muž, obr. A, D) měl 2 roky progredující jasné klinické známky myelopatie (spastickou paraparézu dolních končetin středního stupně a „clumsy hands“), zatímco pacient s NMDCC (61letý muž, obr. B, C) byl bez klinických známek myelopatie a vyšetření MR provedeno pro cervikalgie a epizodu kořenových bolestí v distribuci kořene C6 vpravo. DTI prokazuje u pacienta s DCM v místě komprese výrazně sníženou hodnotu frakční anizotropie (0,426, obr. D) v porovnání s normální hodnotou FA u pacienta s NMDCC (0,707 – obr. B) (převzato z Keřkovský M, Bednařík J, Dušek L, et al. Spine. 2012;37:48-56)
NEUROLOGIE PRO PRAXI / Neurol. praxi. 2023;24(1):8-11 / www.neurologiepropraxi.cz 10 HLAVNÍ TÉMA Od komprese krční míchy k degenerativní cervikální myelopatii Nejrozsáhlejší longitudinální studie kohorty 199 jedinců s NMDCC (Bednarik et al., 2008) zjistila, že k progresi do stadia manifestní mye‑ lopatie došlo během prvního roku sledování u 8 % a během průměrné doby sledování (me‑ dián 44 měsíců) u 22,6 % jedinců s NMDCC. Tato studie prokázala, že mezi prediktory vyššího rizika přechodu do symptomatické DCM patří dysfunkce krční míchy detekovaná elektrofyziologickými metodami (zejména somatosenzorickými – SEP – a motorickými evokovanými potenciály – MEP) (obdobně jako u menších předchozích pilotních studií – Bednarik et al., 1998, 2004) a dále přítomnost klinicky manifestní radikulopatie. Protože vět‑ šina jedinců zařazených do této studie měla nemyelopatické symptomy (bolest v krční ob‑ lasti, radikulopatie), byla provedena následná studie, která zařadila do sledování i pacienty také s náhodně zjištěnou nemyelopatickou kompresí krční míchy (Kadanka et al., 2017). Tato studie prokázala o něco nižší podíl jedin‑ ců s progresí do DCM (13,4 % během 36 mě‑ síců sledování) a potvrdila predikční význam radikulopatie a elektrofyziologických abnor‑ malit krční míchy. Magneticko‑rezonanční techniky ve výzkumu a praktickém managementu NMDCC Přesto, že detekce míšní komprese je klíčo‑ vým krokem v diagnostice jak DCM, tak NMDCC, panuje ve způsobu diagnostiky komprese značná nejednotnost. Řada autorů používá subjektivní expertní hodnocení změny míšní kontury v místě komprese, jiní pak využívají různé kvantitativní parametry vyjadřující tíží komprese („compression ratio“ – CR odrážející deformaci míchy) nebo příčnou plochou míchy („cross‑sectional area“ – CSA jako měřítka míšní atrofie) nebo jiné sofistikovanější parametry vy‑ jadřující poměr mezi šířkou míchy a míšního ka‑ nálu (Smith et al., 2020; Martin et al., 2018a). Toto měření je vesměs manuální, časově náročné a náchylné k chybám. V poslední době byla pub‑ likována semiautomatická metoda detekce míš‑ ní komprese za využití volně dostupného soft‑ ware Spinal Cord Toolbox (De Leener et al., 2017), který obsahuje řadu funkcionalit umožňujících derivovat z MR snímků řadu kvantitativních parametrů, jako je CR či CSA (Horakova et al., 2022). Tato semiautomatická metoda má nižší variabilitu opakovaných měření ve srovnání s expertním manuálním měřením a po dosa‑ žení plné automatizace by mohla být široce použita jak v longitudinálních studiích, tak v běžné diagnostice míšních kompresí. Řada prací poukazuje na slabou korelaci mezi tíží komprese a klinickou manifesta‑ cí (Nouri et al., 2022). Výjimečně je pro‑ kazován určitý vztah mezi tíží komprese vyjádřené tzv. kompresivním poměrem případně změnami intenzity míšního sig‑ nálu v T1/T2 váženém MR obraze a zvýše‑ ným rizikem rozvoje DCM, avšak nálezy jsou nekonzistentní (Bednarik et al., 2008; Kadaňka et al., 2017; Wilson et al., 2013). V praktickém managementu NMDCC tak panuje stále mnoho nejistot a nejednotný přístup (Wilson et al., 2013; Fehlings et al., 2017). Obecně je akceptováno a doporučo‑ váno, že pacienti s NMDCC s manifestní radikulopatií a známkami míšní dysfunkce zjištěnými pomocí elektrofyziologických metod jsou ve zvýšeném riziku rozvoje myelopatie a měla by jim být nabídnuta jako alternativní postup preventivní chi‑ rurgická dekomprese. Současné inovativní kvantitativní magneticko‑rezonanční techniky jsou však schopny u NMDCC kromě detekce míšní kom‑ prese a její tíže či hrubších strukturálních změn míšní tkáně v rámci rutinního anatomického zobrazovacího protokolu (hyperintenzita v T2/hypointenzita v T1 váženém protokolu) detekovat i subtilnější mikrostrukturální, me‑ tabolické a perfuzní změny v míšní tkáni jako důsledek míšní komprese, a to jak ve výši kom‑ prese, tak i v sousedních míšních segmentech. Jde o zobrazení tenzorů difuze (DTI) a další difuzní MR techniky (dMR) – viz také obrázek 1 (Keřkovský et al., 2012; Martin et al., 2018a; Labounek et al., 2020; Valosek et al., 2022), T2*-vážený poměr intenzity signálu mezi bílou a šedou hmotou („weighted white matter/gray matter signal intensity ratio“) (Martin et al., 2017, 2018 b), voxel‑based volumometrii od‑ rážející degeneraci míšní tkáně (Grabher et al., 2016, 2017; Valosek et al., 2020) nebo protono‑ vou magneticko‑rezonanční spektroskopii (1H MRS) (Horak et al., 2022). Zajímavé možnosti nabízí i „Intravoxel Incoherent Motion“ (IVIM) přinášející kvantifikaci perfuze míšní tkáně, která může hrát také roli v patofyziologii DCM. Průkaz známek subklinické mikrostrukturál‑ ní či metabolické myelopatie pomocí těchto kvantitativních MR technik otevírá diskuzi o vhodnosti dosavadních diagnostických kritérií DCM založených na přítomnosti rela‑ tivně pozdních klinických příznaků myelopatie a současně otázku, zda existence subklinické MR myelopatie představuje zvýšené riziko rozvoje symptomatické myelopatie. Predikční význam těchto kvantitativních metod v po‑ rovnání s dosud známými prediktory musí být ověřen longitudinálními studiemi, které by mohly sjednotit a zpřesnit pravidla a do‑ poručení pro praktický management NMDCC. Práce byla podpořena projektem institucionální podpory FN Brno MZ ČR – RVO (FNBr – 65269705) a grantem AZV NU22-04-00024. LITERATURA 1. Badhiwala JH, Ahuja CS, Akbar MA, et al. Degenerative Cervical Myelopathy – Update and Future Directions. Nat Rev Neurol. 2020;16:108-124. 2. Bednarik J, Kadanka Z, Dusek L, et al. Presymptomatic spondylotic cervical myelopathy – an updated predictive model. Eur Spine J. 2008;17:421-431. 3. Bednarik J, Kadanka Z, Dusek L, et al. Pre‑symptomatic spondylotic cervical cord compression. Spine. 2004;29: 2260-2269. 4. Bednarik J, Kadanka Z, Vohanka S, et al. The value of somatosensory and motor evoked evoked potentials in pre‑clinical spondylotic cervical cord compression. Eur Spine J. 1998;7: 493-500. 5. Bednařík J, Sládková D, Kadaňka Z, et al. Are subjects with spondylotic cervical cord encroachment at increased risk of cervical spinal cord injury after minor trauma? J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2011;82:779-781. 6. Borden SD, McCowin PR, Davis DO, et al. Abnormal magnetic‑resonance scans of the cervical spine in asymptomatic subjects. J Bone Joint Surg Am. 1990;72:1178-84. 7. Davies BM, Mowforth OD, Gharooni A‑A, et al. A New Framework for Investigating the Biological Basis of Degenerative Cervical Myelopathy [AO Spine RECODE‑DCM Research Priority Number 5]: Mechanical Stress, Vulnerability and Time. Global Spine J. 2022:in print. 8. Davies BM, Mowforth OD, Smith EK, et al. Degenerative cervical myelopathy. BMJ. 2018;360:k186. 9. De Leener B, Lévy S, Dupont SM, et al. SCT: Spinal Cord Toolbox, an open‑source software for processing spinal cord MRI data. Neuroimage. 2017;145:24-43. 10. Fehlings MG, Ibrahim A, Tetreault L, et al. A global perspective on the outcomes of surgical decompression in patients with cervical spondylotic myelopathy. Spine. 2015;40: 1322-1328. 11. Fehlings MG, Tetreault LA, Riew KD, et al. A Clinical Practice Guideline for the Management of Patients With Degene-
www.neurologiepropraxi.cz / Neurol. praxi. 2023;24(1):8-11 / NEUROLOGIE PRO PRAXI 11 HLAVNÍ TÉMA Od komprese krční míchy k degenerativní cervikální myelopatii rative Cervical Myelopathy: Recommendations for Patients With Mild, Moderate, and Severe Disease and Nonmyelopathic Patients With Evidence of Cord Compression. Global Spine J. 2017;7(3S):70S-83S. 12. Grabher P, Mohammadi S, Gergely David G, et al. Neurodegeneration in the Spinal Ventral Horn Prior to Motor Impairment in Cervical Spondylotic Myelopathy. J Neurotrauma. 2017;34:2329-2334. 13. Grabher P, Mohammadi S, Trachsler A, et al. Voxel‑based analysis of grey and white matter degeneration in cervical spondylotic myelopathy. Sci Rep. 2016;6. 14. Horak T, Horakova M, Svatkova A, et al. In vivo molecular signatures of cervical spinal cord pathology in degenerative compression. J Neurotrauma. 2021;38(21):2999-3010. 15. Horáková M, Horák T, Valošek J, et al. Semi‑automated detection of cervical spinal cord compression with the Spinal Cord Toolbox. Quant Imaging Med Surg. 2022:in print. 16. Kadanka Z. jr, Adamova B, Kerkovsky M, et al. Predictors of symptomatic myelopathy in degenerative cervical spinal cord compression. Brain Behav. 2017;7(9):e00797. 17. Kalsi‑Ryan S, Karadimas SK, Fehlings MG, et al. Cervical Spondylotic Myelopathy: The Clinical Phenomenon and the Current Pathobiology of an Increasingly Prevalent and Devastating Disorder. Neuroscientist. 2013;19:409-421. 18. Kerkovsky M, Bednarik J, Dusek L, et al. Magnetic resonance diffusion tensor imaging in patients with cervical spondylotic spinal cord compression: correlations between clinical and electrophysiological findings. Spine. 2012;37(1):48-56. 19. Kovalova I, Kerkovsky M, Kadanka Z, et al. Prevalence and Imaging Characteristics of Nonmyelopathic and Myelopathic Spondylotic Cervical Cord Compression. Spine (Phila Pa 1976). 2016;41(24):1908-1916. 20. Labounek R, Valošek J, Horák T, et al. HARDI‑ZOOMit protocol improves specificity to microstructural changes in presymptomatic myelopathy. Sci Rep. 2020;10(1):17529. 21. Martin AR, De Leener B, Cohen‑Adad J, et al. A novel MRI biomarker of spinal cord white matter injury: T2∗-weighted white matter to gray matter signal intensity ratio. Am J Neuroradiol. 2017;38:1266-1273. 22. Martin AR, De Leener B, Cohen‑Adad J, et al. Can microstructural MRI detect subclinical tissue injury in subjects with asymptomatic cervical spinal cord compression? A prospective cohort study. BMJ Open. 2018a:8(4):e019809. 23. Martin AR, De Leener B, Cohen‑Adad J, et al. Monitoring for myelopathic progression with multiparametric quantitative MRI. PLoS One. 2018 b;13:e0195733. 24. Matsumoto M, Fujimura Y, Suzuki N, et al. MRI and cervical intervertebral discs in asymptomatic subjects. J Bone Joint Surg Br. 1998;80:19-24. 25. Montgomery DM and Brower RS. Cervical spondylotic myelopathy. Clinical syndrome and natural history. Orthop Clin North Am. 1992;23:487-493. 26. Nouri A, Tetreault L, Singh A, et al. Degenerative cervical myelopathy. Spine. 2015;40:E675-693. 27. Nouri A, Tessitore E, Molliqaj G, et al. Degenerative Cervical Myelopathy: Development and Natural History [AO Spine RECODE DCM Research Priority Number 2]. Global Spine J. 2022:in print. 28. Smith SS, Stewart ME, Davies BM, et al. The Prevalence of asymptomatic and symptomatic spinal cord compression on magnetic resonance imaging: a systematic review and meta ‑analysis. Global Spine J. 2020;11:597-607. 29. Teresi LM, Lufkin RB, Reicher MA, et al. Asymptomatic degenerative disc disease and spondylosis of the cervical spine: MR imaging. Radiology. 1987;164:83-8. 30. Valošek J, Labounek R, Horák T, et al. Diffusion MRI reveals tract‑specific microstructural correlates of electrophysiological impairments in non‑myelopathic and myelopathic spinal cord compression. Eur J Neurol. 2021;28(11):3784-3797. 31. Wilson JR, Barry S, Fischer DJ, et al. Frequency, timing, and predictors of neurological dysfunction in the nonmyelopathic patient with cervical spinal cord compression, canal stenosis, and/or ossification of the posterior longitudinal ligament. Spine. 2013;38:S37-S53. PŘEDNÁŠKY RS a menopauza – prof. MUDr. Eva Kubala Havrdová, CSc. Těhotenství a kojení u pacientů s RS – MUDr. Pavel Hradílek, Ph.D. Autoimunity u RS pacientů z pohledu imunologa – prof. RNDr. Jan Krejsek, CSc. Biologická léčba komorbidit u RS – onkologie – prof. MUDr. Petra Tesařová, CSc. ODBORNÝ GARANT prof. MUDr. Eva Kubala Havrdová, CSc. Neurologická klinika VFN a 1. LF UK v Praze PARTNER POČET KREDITŮ 2 Registrace ZDARMA TERMÍN prosinec 2022 až listopad 2023 dostupný na online.solen.cz On-line kurz pro praktické neurology Léčba pacienta s RS v průběhu dekád života 2 2022 ON LINE KURZ
NEUROLOGIE PRO PRAXI / Neurol. praxi. 2023;24(1):12-16 / www.neurologiepropraxi.cz 12 HLAVNÍ TÉMA Degenerativní cervikální myelopatie – klinický obraz, diagnostika a strategie léčby https://doi.org/10.36290/neu.2022.061 Degenerativní cervikální myelopatie – klinický obraz, diagnostika a strategie léčby MUDr. Zdeněk Kadaňka, Ph.D., prof. MUDr. Josef Bednařík, CSc. Neurologická klinika LF MU a FN Brno Degenerativní cervikální myelopatie (DCM) je chronické, progresivní onemocnění krční míchy. Degenerativní procesy (spondy‑ lóza, hypertrofie facetových kloubů, výhřezy plotének) včetně postižení vazů (osifikace zadního podélného vazu, hypertrofie ligamentum flavum) vedou k míšní kompresi a rozvoji možného neurologického deficitu. Ten se projevuje zejména syndromem neobratných rukou, zhoršením chůze a sfinkterovou insuficiencí. Podle současných doporučení by měli být nemocní se střední a těžkou formou DCM léčeni operativně. U pacientů s lehkou formou DCM a pacientů bez klinických známek myelopatie, avšak s projevy radikulopatie, by měla být navržena buď operační léčba, či cílená rehabilitace. Jedinci s průkazem významné míšní komprese (avšak bez klinických známek myelopatie či radikulopatie) by měli být pravidelně klinicky sledováni. Klíčová slova: degenerativní krční myelopatie, spinální cervikální stenóza, nemyelopatická degenerativní cervikální míšní kom‑ prese, syndrom neobratných rukou. Degenerative cervical myelopathy – clinical manifestation, diagnosis and practical management Degenerative cervical myelopathy (DCM) is a chronic progressive disease of the cervical spinal cord. Osteoarthritic degeneration (spondylosis, facet hypertrophy, and degenerative disc disease), ligament changes (ossification of the posterior longitudinal ligament, hypertrophy of the ligamentum flavum) may lead to the spinal cord compression and result in neurological deficits. It is manifested as clumsy hands syndrome, gait impairment, and bladder problems. The latest clinical guidelines recommend surgery for patients with moderate and severe DCM. For patients with mild DCM (or non-myelopathic patients with radiculopathy), the guidelines suggest that either surgery or a supervised trial of structured rehabilitation. The nonoperative treatment with serial clinical follow-up should be reserved for asymptomatic patients with imaging evidence of cervical spinal cord compression. Key words: degenerative cervical myelopath, cervical spinal stenosis, non‑myelopathic degenerative cervical spinal cord com‑ pression, clumsy hand syndrome. Úvod Degenerativní cervikální myelopatie (DCM) je závažné onemocnění, které vzniká (většinou postupně progredující) kompresí krční míchy. Ta je vyvolána rozvojem dege‑ nerativních změn a vede ke statickému i dy‑ namickému útlaku míchy a jejích cév. Toto onemocnění je i v současné době prozatím nedostatečně diagnostikováno, přestože se jedná o nejčastější netraumatické míšní posti‑ žení u lidí starších 14 let (častější než roztrou‑ šená mozkomíšní skleróza či nádory míchy). Pokud není adekvátně léčeno, tak může vést k nevratnému postižení nervových struktur a manifestovat se těžkou poruchou hybnosti až úplnou imobilizací pacienta. Patofyziologie vzniku DCM Na vzniku onemocnění se podílejí statické a dynamické faktory. Mezi statické faktory patří veškeré strukturální změny, které ve‑ dou k postupnému zužování páteřního ka‑ nálu. Patofyziologická kaskáda rozvoje DCM začíná změnami na meziobratlovém disku (Fehlings et Skaf, 1998). Ten se při degenera‑ tivním procesu postupně zmenšuje, tvoří se trhliny v jeho pevném pouzdře, které mohou pokračovat až k periferii. Skrze tyto trhliny dochází k vyklenutí měkkého jádra ploténky. Současně se mění tvar krycích destiček a tvo‑ ří se okrajové osteofyty přilehlých obratlů, zbytňují facetové klouby. Dochází ke zkrácení délky celé páteře a ke změnám jejích biome‑ MUDr. Zdeněk Kadaňka, Ph.D. Neurologická klinika LF MU a FN Brno kadanka.zdenek2@fnbrno.cz Cit. zkr: Neurol. praxi. 2023;24(1):12-16 Článek přijat redakcí: 14. 6. 2022 Článek přijat k publikaci: 5. 10. 2022
www.neurologiepropraxi.cz / Neurol. praxi. 2023;24(1):12-16 / NEUROLOGIE PRO PRAXI 13 HLAVNÍ TÉMA Degenerativní cervikální myelopatie – klinický obraz, diagnostika a strategie léčby chanických parametrů. Na příčném zúžení páteřního kanálu se může podílet (kromě výše uvedeného) i patologicky ztluštělé a nařa‑ sené ligamentum flavum a osifikace zadní‑ ho podélného vazu (Fehlings et Skaf, 1998). Degenerativní změny mohou vést ke zhoršení hybnosti postižených páteřních segmentů a ke kompenzatorní hypermobilitě přilehlých struktur (Lebl et al., 2011). Dynamické faktory se podílí na vzniku myelopatie zejména opakovanou flexí a ex‑ tenzí krční páteře, které zhoršují míšní útlak. Ten je primárně zapříčiněn výše zmíněnými degenerativními změnami (Fehlings et Skaf, 1998). Hyperextenze páteře též může přispí‑ vat k míšní kompresi – ventrálně obratlový‑ mi těly a dorzálně zbytnělým žlutým vazem (Lebl et al., 2011). Postupně progredující míšní komprese ve‑ de k histopatologickým změnám. Způsobuje vznik cystických míšních dutinek, projevy gliózy a degenerace šedé i bílé hmoty, walle‑ riánskou degeneraci zadních míšních provaz‑ ců, posterolaterálních drah a předních rohů míšních. Chronické narušení cévního zásobení míchy je též významnou komponentou rozvo‑ je DCM. Vede k ischemiím a poškození endo‑ telu. Endoteliální dysfunkce následně zhoršuje tkáňové postižení, což vede k vazogennímu míšnímu edému (Lebl et al., 2011). Dochází k zánětlivým změnám, které hrají kritickou roli v patofyziologii buněčného úmrtí nervových buněk (apoptózy) (Kalsi‑Ryan et al., 2013). Stupeň míšního postižení závisí na tíži komprese a je odpovědný za rozvoj klinických projevů DCM, které jsou popsány níže. Klinické projevy DCM Klinické projevy DCM jsou velmi pestré, což vyplývá z míšního útlaku na jedné, dvou nebo více úrovních krční páteře, a navíc z možné kombinace s kompresí jednoho či několika míšních kořenů. První příznaky se většinou objevují po 40. roce věku, často mezi 50.–70. rokem života. Muži bývají postiženi častěji než ženy – v poměru 3 : 2 (Milligan et al., 2019). Příznaky jsou typicky postupné a plíživé, jen v menším procentu případů akutní či suba‑ kutní (např. po úrazu hlavy či páteře). Počáteční diagnostika DCM bývá většinou založena na přítomnosti těchto příznaků: bo‑ lesti (či pocity ztuhlosti) krční páteře, pocity slabosti a zhoršené obratnosti horních konče‑ tin, oboustranné parestezie horních končetin, poruchy chůze a Lhermitteův příznak (Tracy et Bartleson, 2010). Méně často jsou přítomny příznaky autonomní dysfunkce – tj. častější močení (urgence) a močová inkontinence, které však typicky nebývají prvními příznaky choroby, ale bývají spojeny s jinými symptomy DCM (Hattori et al., 1990). Nespecifické a pou‑ ze diskrétní časné příznaky DCM mohou být překryty symptomy jiných neurologických onemocnění a mohou značně oddálit stano‑ vení diagnózy (Tracy et Bartleson, 2010). Segmentové bolesti krční páteře Prevalence segmentových bolestí krč‑ ní páteře u pacientů s DCM bývá uváděna okolo 60 % (Milligan et al., 2019). Je nutné zdůraznit, že bolest v krční páteři může být důležitým diagnostickým příznakem, a naopak její chybění může od diagnózy odvádět. Absence bolesti v krční páteři (30–50 % nemocných) tedy nesvědčí proti diagnóze DCM, stejně jako normální funkční nález na krční páteři. Bolesti často vyzařují z krční páteře do ramen a horních končetin (41 %), mezi lopatky (51 %) a do hlavy (30 %) (Bednarik et al., 2008). Pacienti si nezřídka stěžují i na nebolestivou ztuhlost krční páteře (Davies et al., 2018). Radikulární bolesti Kořenové bolesti bývají popisovány až u 86 % pacientů s DCM (Milligan et al., 2019). Nejčastěji zasaženými kořeny jsou C6 a C7. Pacienti mají bolesti krční páteře, parestezie a bolesti horních končetin, ale i algie v oblasti lopatky i hrudníku. Radikulární bolest je prav‑ děpodobně způsobena kompresí zaníceného či drážděného kořene (Milligan et al., 2019). Syndrom neobratných rukou (clumsy hand syndrom) Typickými klinickými projevy DCM jsou ztráta obratnosti a jemné motoriky ru‑ kou (potíže se zapínáním knoflíčků u košile, s používáním klíčů, mobilního telefonu či problémy se psaním) (Davies et al., 2018). Ono et al. popsali skupinu nemocných s DCM s charakteristickým obrazem, který nazvali „syndromem myelopatické ruky“ (Ono et al., 1987). Ta se projevovala oslabe‑ ním addukce a extenze III.–V. prstu paretic‑ ké ruky a neschopností provést střídavou rychlou extenzi a flexi prstů téže ruky. Obraz myelopatické ruky však není pro DCM spe‑ cifický (Ono et al., 1987). Ebara et al. proto v následující práci odlišují tzv. „amyotrofický a myelopatický typ ruky“ (Ebara et al., 1988). Amyotrofický typ se vyznačuje slabostí a atrofiemi svalů (zejména drobných ručních), ale bez poruch cítivosti a není spojena s poru‑ chou chůze. Histopatologicky převažuje po‑ stižení šedé hmoty předních míšních rohů ve výši míšních segmentů C7–Th1. Oproti tomu u myelopatického typu převažuje spasticita, jsou přítomné poruchy cítivosti a histologicky průkazné postižení kortikospinálního trak‑ tu a zadních míšních provazců (Ebara et al., 1988). V naší studii jsme zjistili neobratnost rukou v 84 % případů, sníženou svalovou sílu horních končetin v 54 % a slabost jen akrálně (stisk ruky, abdukce a addukce prstů) v 16 % (Bednarik et al., 2008). Senzitivní postižení rukou může být jen mírné, nemusí být klinicky vůbec patrné. Motorické postižení naopak může být tak výrazné, že pacientovi dokonce neumožnuje samostatně jíst (Epstein et al., 1984). Postižení chůze Poruchy chůze jsou velmi častým (80–100 %) a zároveň časným příznakem (Malone et al., 2012). Chůze je neobratná, nešikovná, nejistá, ataktická, zpočátku jen nenápadně (Kalsi‑Ryan et al., 2020). Projeví se především při náročnějších typech chů‑ ze (rychlá, v nerovném terénu, při rychlé změně směru) a zejména při běhu, a to již u nemocných bez jasných klinických zná‑ mek spasticity (Kadanka et al., 2021). Někteří autoři uvádí, že lehká porucha chůze bývá nejčasnějším příznakem DCM, následovaná zhoršením jemné motoriky horních konče‑ tin (Lunsford et al., 1980). Etiopatogeneze není ještě zcela vyjasněna a je předmětem řady studií, nejspíše však klíčovou roli hraje postižení kortikospinálního traktu s postup‑ ně nastupující spasticitou, v kombinaci s po‑ ruchou propriocepce (Malone et al., 2012). Zhoršení chůze může mít poměrně široký klinický obraz, v nejtěžších případech až těžké spastické paraparézy (Kalsi‑Ryan et al., 2013).
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=