www.neurologiepropraxi.cz / Neurol. praxi. 2023;24(2):88-93 / NEUROLOGIE PRO PRAXI 89 HLAVNÍ TÉMA Otoky terčů zrakového nervu – společné téma oftalmologů a neurologů Tab. 1. Příčiny otoku terče zrakového nervu (Heissigerová, 2018 – upraveno) Zánětlivé Cévní Systémové Tlakové uveitidy intraokulární neuritidy papiloflebitida neuroretinitida žilní okluze arteritická přední ischemická neuropatie optiku nearteritická přední ischemická neuropatie optiku arteritida při kolagenózách trombóza kavernózního sinu arteriální hypertenze anémie hypoxemie uremie diabetes mellitus toxonutritivní příčiny tumory a drúzy terče hypotenze orbitální tumory myopatie při endokrinní orbitopatii intrakraniální hypertenze (tumory mozku, cévní anomálie, krvácení, záněty, idiopatická intrakraniální hypertenze) Tab. 2. Modifikovaná Frisénova škála hodnocení městnavé papily Stupeň Nález 0 fyziologický terč zrakového nervu 1 zneostření okraje terče ve tvaru C nasálně, temporálně je okraj ohraničený 2 zneostření okraje terče po celém obvodu 3 zanoření jednoho či více segmentů větších cév do edému terče, větší průměr terče 4 zanoření cév do edému v centru terče, elevace celého terče 5 zanoření do edému až vymizení všech cév terče, celý terč vyklenutý, má houbovitý vzhled Velmi častým symptomem u jiných příčin je zhoršení centrální zrakové ostrosti od velmi mírné až na úroveň praktické nebo úplné slepoty. Kolísání centrální zrakové ostrosti v závislosti na fyzické námaze (Uhthoffův fenomén) a zhoršené prostorové vidění pohybujících se objektů (Pulfrichův fenomén), nalézáme u neuritidy (Bagheri, 2020). Dalším příznakem jsou poruchy zorného pole. Altitudinální výpadky jsou typické pro ischemické léze – přední is‑ chemickou neuropatii optiku (AION), pro optickou neuritidu svědčí spíše centrální skotom různého rozsahu. Akutní fáze měst‑ navé papily je často bez výrazné poruchy zorného pole, ale postupně při přechodu do chronické fáze nebo rozvoje atrofie terče zrakového nervu se rozvíjí výpadky zorného pole zpravidla nejprve nasálně, které postupně progredují až do koncentrického zúžení (Heissigerová, 2018; Bagheri, 2020). Diplopie: Při intrakraniální hyper‑ tenzi může dojít k útlaku a rozvoji parézy jednoho nebo obou nervus abducens (n. VI), které jsou pro anatomii svého průběhu k útlaku náchylné. U demyelinizujících lézí mohou být postiženy okohybné nervy. Traumatické či útlakové léze mohou způsobovat diplopii poškozením okohybných nervů podle místa jejich výskytu (Rozsíval, 2017; Bagheri, 2020). Bolest: Pro optickou neuritidu je typická citlivost až mírná bolest bulbu výraznější při pohybu, která může otoku terče i předcházet. Světloplachost a bolest je přítomna i u uveitid. Bolesti hlavy pozorujeme též u infekčních zánětů CNS, ale i u idiopatické intrakraniální hypertenze (IIH) a maligní hypertenze. U městnavých papil mohou být bolesti hlavy horší ráno a vleže, při stoji se zlepší. Bolest hlavy nebo bolesti či slabost při žvýkání může doprovázet arteritickou AION (Heissigerová, 2018; Rozsíval, 2017). Porucha barvocitu a kon‑ trastní citlivosti bývá přítomna u optické neuritidy (Otradovec, 2003). Celkové příznaky: Zahrnují únavu, která je ale vysoce nespecifickým příznakem. Kromě únavy u městnavé papily může pacient udávat zvracení a pulzující tinnitus. Svalová slabost, hypestezie či parestezie končetin a předcházející chřipkové příznaky nalézáme u neuritidy. Únava, zvýšená teplota až horečka a příznaky zánětu až sepse jsou přítomny u infekčního zánětu CNS. U arteritické AION se může objevit horečka, ztráta hmotnosti a anorexie (Bagheri, 2020). Městnavá papila (papilledema) Zásadním bodem diagnostického procesu je vyloučení městnavé papily svědčící o zvýšení nitrolebního tlaku. Městnavá papila je získaný otok obou terčů na podkladě zvýšeného nitrolebního tlaku, který se přenáší podél pochev zrakových nervů až na intraokulární část zrakového nervu. Jedná se o stav, který je nutné rychle řešit, neboť může vznikat v souvislosti s expanzivními procesy – nádory, cévními abnormalitami, krvácením, záněty CNS, hydrocefalem, trombózou venózního sinu a arteriovenózními píštělemi (Bagheri, 2020; Lee, 2015). Mezinárodně nejpoužívanějším klasifikačním systémem hodnocení městnavé papily je modifikovaná Frisénova škála (Tab. 2) (Frisén, 1982) (Obr. 1 a 2). Při podezření na městnavou papilu a nejasném nálezu je třeba sledovat dynamiku procesu pomocí OCT (Obr. 3), kde hodnotíme vzhled papily, tloušťku sítnicových nervových vláken (RNFL), ultrasonografický nález a vývoj dle fotodokumentace. Při nejednoznačnosti nálezu lze provést fluorescenční angiografii a odlišit pseudoedém nebo neuritidu (Otradovec, 2003; Lee, 2015). Vzhledem k potenciální závažnosti těchto stavů je nutné indikovat zobrazovací metody, MRI s kontrastem se zaměřením na mozek a zrakovou dráhu (s potlačením tuku) a MR venografii k vyloučení poruchy venózní drenáže (Heissigerová, 2018). Dále se řídíme výsledkem zobrazovacího vyšetření. Pokud není kontraindikována, tak lze provést lumbální punkci s biochemickým, mikrobiologickým a cytologickým vyšetřením mozkomíšního moku (Bennet, 2019). Během lumbální punkce je součástí vyšetření stanovení otevíracího tlaku a zhodnocení, Obr. 1. Otok terče (Frisen 1) Obr. 2. Otok terče (Frisen 2)
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=