www.neurologiepropraxi.cz / Neurol. praxi. 2023;24(2):94-97 / NEUROLOGIE PRO PRAXI 95 HLAVNÍ TÉMA Oční komplikace periferní parézy nervus facialisa možnosti jejich terapeutického řešení Tab. 1. Nejčastější příčiny periferní neuropatie n. facialis Záněty Bellova obrna herpes zoster oticus lymeská borelióza mesotitida parotitida roztroušená skleróza mozkomíšní polyradikuloneuritida (GB) Cévní etiologie ischemie/hemoragie/AV malformace Tumory neurinom n. acustici meningeom MMK tumory kmene tumory parotidy Traumata baze lební, pyramida Operace glandula parotis neurinom n. acustici středouší – tympanoplastika, cholesteatom GB – Guillainův-Barrého syndrom, AV – arteriovenózní, MMK – mostomozečkový kout Nejčastější příčinou periferní neuropatie n. VII je obrna Bellova, mezi další příčiny řadíme záněty infekční i imunitně podmíněné, traumata, nádory a pooperační stavy (Tab. 1). Diagnostika neuropatie n. VII se zaměřuje na zjištění předpokládané příčiny, obvykle je indikováno zobrazovací vyšetření, ideálně MR mozku k lokalizaci či vyloučení patologie v průběhu nervu, a dále vyšetření ORL specialistou. Základem léčby je řešení příčiny léze n. VII. V případě Bellovy obrny se uplatňuje rehabilitace a symptomatická léčba. Oční komplikace Správná funkce n. VII zajišťuje mrkání, uzávěr oční štěrbiny, reflexní slzení a pasáž slz ze spojivkového vaku do nosu. V důsledku periferní léze n. VII dochází k insuficienci kruhového svěrače víček s lagoftalmem a poruchou slzné pumpy (Žák et Lukáš, 2022). Může být sníženo reflexní slzení a je přítomna injekce spojivky, která často přivede pacienta k očnímu lékaři. Obvykle si pacienti na bolest nestěžují, hypestezie rohovky vzniká pravděpodobně v důsledku lokálních trofických změn. Při oftalmologickém vyšetření zjišťujeme závažnost expoziční keratopatie. V případě mírných projevů je patrná tečkovitá epiteliopatie spojivky a rohovky, u pokročilejších nálezů je přítomen defekt epitelu rohovky či hlubší vřed zasahující do stromatu rohovky, závažným nálezem je perforace rohovky (Heissigerová, 2020; Joseph et al., 2017). Periferní neuropatie n. VII může být provázena lézemi dalších hlavových nervů. Léze nervus trigeminus (n. V) vede k anestezii rohovky, která u pacientů významně zhoršuje prognózu quod visum. Méně častá koincidence s lézí nervus okulomotorius (n. III) obvykle omezí Bellův fenomén, který chrání rohovku stočením očí vzhůru při zavření očí, např. při mrknutí nebo ve spánku (Lee et Lew, 2019; Chiu, 2021). Při hypestezii až anestezii rohovky je potlačena signalizace bolesti, která obvykle pacienta alarmuje, jak tomu bývá u poškození rohovky z jiných příčin, například při úrazu. Ze stejných důvodů chybí zpětnovazebné informace důležité pro indukci hojení, a tak stav může rychle progredovat v nehojící se neurotrofický defekt epitelu rohovky. Po zhojení parézy se někdy objevuje synkineze a ptóza způsobená aberatní reinervací (Ahn, 2021). Inverzní Marcus‑Gunnův fenomén je příkladem reinervace v oblasti žvýkacích svalů, kdy při zívání a žvýkání dochází ke konstrikci m. orbicularis oculi (Abraham et Selvam, 1962; Duke‑Elder, 1952; Walsh, 1957). Léčba očních komplikací Terapie očních komplikací závisí na velikosti lagoftalmu, prognóze parézy a na závažnosti očního nálezu. Vždy je nutné zhodnotit další faktory, například produkci slz, citlivost rohovky a pozici dolního víčka (Portelinha et al., 2015). Pokud je postižení povrchu oka minimální a očekáváme zlepšení dovírání oční štěrbiny, je dostačující konzervativní přístup za častých očních kontrol. Pacienti aplikují každé 1–2 hodiny umělé slzy ve formě kapek, gelů či mastí a na noc se víčka přelepují náplastí. Možné je využít princip „vlhké komůrky“ udržující vlhkost pomocí plastové krytky pevně přelepené přes očnici nebo použití plaveckých brýlí. Přibližně u 50 % případů je konzervativní terapie nedostačující. U pacientů s parézou dlouhodobou a trvalou je nezbytná chirurgická intervence na víčkách, která zajistí větší krytí povrchu oka víčkem (Lee et Lew, 2019). Tarzorafie je výkon, při kterém se k sobě adaptují okraje víček. Představuje řešení kosmeticky ne zcela ideální, ale účinné. Dočasná parciální tarzorafie provedená od zevního očního koutku ve variabilní délce podle závažnosti stavu je jednoduchou a rychlou možností u akutního stavu. Stehy přitahující víčka je možné ponechat v řádu dnů až týdnů a v případě nedostatečné restituce je třeba zvážit trvalé řešení, například trvalou zevní tarzorafii či implantaci zlatého závaží do horního víčka. Trvalá zevní tarzorafie se liší od dočasné pouze rozštěpením a fixací okrajů víček, které pak k sobě trvale srostou. Trvalou tarzorafii je možné při zlepšení schopnosti dovírání oční štěrbiny v budoucnu chirurgicky rozrušit. Zlaté závaží implantované do horního víčka je zhotovené individuálně podle funkce m. levator palpebrae (Obr. 1A, B). Zajistí dle své hmotnosti dózovatelný pokles horního víčka a je tak kosmeticky i funkčně přijatelnější než tarzorafie (Sohrab et al., 2015; Nowak‑Gospodarowicz et Rękas, 2021; Manodh, 2011; Vásquez, 2014). V případech, kdy se víčka od bulbu odvrací, je možné chirurgicky posílit jejich tonus v horizontále, nejčastěji laterálním kantálním závěsem s fixací k periostu očnice (Nemet, 2014; Maamari et al., 2019). Pokles horního víčka paralýzou m. levator palpebrae superioris lze navodit aplikací botulotoxinu, ale tato metoda je obtížně dózovatelná a hůře kontrolovatelná a v případě aplikace mimo cílenou oblast může posílit paralýzu m. orbicularis oculi a prodloužit tak šanci na spontánní restituci. Po vyřešení akutního ohrožení rohovky může Obr. 1. Použití zlatého závaží. (A) Testování hmotnosti závaží před jeho implantací podle funkce m. levator palpebrae superioris (v tomto případě hmotnost 1 g). (B) Během operace se zlaté závaží fixuje stehy na horní tarzální ploténku A) B)
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=