www.neurologiepropraxi.cz / Neurol. praxi. 2023;24(3):168-179 / NEUROLOGIE PRO PRAXI 171 HLAVNÍ TÉMA Autoimunitní encefalitidy binace kognitivních a psychiatrických příznaků s epileptickými záchvaty (včetně status epilepticus – SE); mohou se však vyskytovat také příznaky extrapyramidové (myoklonus, dyskineze), autonomní, kmenové (např. poruchy vertikálních či horizontálních konjugovaných očních pohybů, opsoklonus), mozečkové (ataxie), hypotalamické (sekundární narkolepsie – kataplexie, endokrinní dysfunkce), míšní a v neposlední řadě také poruchy spánku (insomnie, hypersomnie, parasomnie) (Obr. 2). Postižení centrálního nervového systému se navíc může kombinovat s poruchou periferní. Díky této pestrosti příznaků mají AIE širokou diferenciální diagnostiku (Tab. 1); často jsou zvažována onemocnění neurodegenerativní a vzácnější metabolické či genetické syndromy. Mezi nejčastější diagnózy, u kterých je iniciálně chybně zvažována diagnóza AIE patří funkční neurologické poruchy, psychiatrické dg., neurodegenerativní onemocnění včetně Creutzfeldt‑Jakobovy choroby, mozkové nádory (gliomy, primární lymfom CNS) a epilepsie (Flanagan, 2023). V posledních letech byl detailněji studován výskyt protilátek u pacientů s de novo psychotickými příznaky a výskyt NMDAR encefalitidy u neselektovaných pacientů s psychózou se ukázal být nízký. Izolované psychiatrické příznaky mají jen asi 4 % pacientů s NMDAR encefalitidou. Pacienti s psychotickými příznaky a pozitivitou anti‑NMDAR protilátek měli častěji přidružená autoimunitní onemocnění, další neurologické příznaky, atypický obraz, abnormní EEG nález a obvykle rozvoji psychózy předcházelo nespecifické virové onemocnění (Guasp, 2021). Problematika epileptických záchvatů a epilepsie sdružené s autoimunitní encefalitidou je podrobněji diskutována níže. 1. 6. Diagnostika Diagnostika AIE se opírá o klinický obraz a vyšetření protilátek ze séra a likvoru. Mezi významné pomocné metody patří zejména magnetická rezonance (MR) mozku, elektroencefalografie (EEG) a vyšetření likvoru, v menší míře také pozitronová emisní tomografie (PET). Velký význam mají také onkoscreeningová vyšetření. Biopsie mozku nepatří mezi standardní vyšetření u AIE. Přehled nejčastějších AIE dle asociovaných protilátek je uveden v tabulce 2. 1. 6. 1. Vyšetření protilátek Laboratorním vyšetřením protilátek se věnuje zvláštní oddíl: „Laboratorní biomarkery – antineurální protilátky u autoimunitních onemocnění CNS“. Nicméně několik základních principů vyšetření protilátek je vhodné zmínit i na tomto místě. V případě, že pomýšlíme na AIE, je vhodné vyšetřovat párově sérum a likvor. Většina protilátek je sice lépe diagnostikovatelná ze séra, existují však důležité výjimky. Zejména se jedná o protilátky proti N1 podjednotce glutamátových N‑methyl‑D-aspartátových receptorů (anti‑NMDAR), diagnostických pro NMDAR encefalitidu. Tyto protilátky mohou být přítomny pouze v likvoru a samotné vyšetření séra u pacienta s podezřením na toto onemocnění by mohlo vést k falešně negativním výsledkům. Intratékální produkce protilátek je významná dále u protilátek proti receptorům α‑amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazole propionové kyseliny (AMPAR encefalitida). Až na některé výjimky (např. NMDAR encefalitida) je klinicky velmi obtížné odlišit, o jaký typ AIE (tj. jaký typ přidružené protilátky) se jedná, a je proto vhodné vyšetřovat celý panel protilátek, který by v základu měl zahrnovat přinejmenším: 1) protilátky proti povrchovým antigenům ze séra i likvoru pomocí cell ‑based assay (CBA): anti‑NMDAR, anti‑AMPAR, anti‑LGI1, anti‑CASPR2, anti‑GABABR), 2) vysoce rizikové protilátky ze séra pomocí imunoblotu (anti‑Hu, anti‑Yo, anti‑Ri, anti‑Ma2, anti‑CV2 a anti‑amfifyzin) a anti‑GAD65 protilátky pomocí RIA/ELISA s konfirmací imunoblotem (ze séra). Je potřeba si uvědomit, že komerční kity nemají 100% senzitivitu a specificitu a vyskytují se jak falešně negativní, tak falešně pozitivní nálezy. Ve velkém souboru 6 213 pacientů mělo 404 (6,5 %) potvrzenou přítomnost protilátek pomocí imunohistochemického vyšetření na tkáňových řezech, přičemž pouze 163 (40 %) z těchto pacientů bylo pozitivních na komerčních CBA kitech. 42 (18 %) bylo následně pozitivních pro anti‑LGI1, anti‑AMPAR a anti‑GABAAR při re‑testu na in‑house CBA kitech. Pro zmíněné protilátky bylo tedy procento falešně negativních na komerčních CBA kitech 18 % (Graus, 2016). Naopak falešná pozitivita na komerčních kitech (typicky při vyšetření séra na anti‑NMDAR protilátky) souvisí s použitím permeabilizovaných transfekovaných buněk, u kterých může docházet k vazbě sérových protilátek na intracelulární, nikoli povrchové, antigeny. Konečně je třeba zdůraznit, že značné procento pacientů s AIE (cca 10 %) nemá zjistitelné známé protilátky ani pomocí vysoce citlivých experimentálních metod. Tito pacienti jsou tedy skutečně „protilátkově negativní“ Obr. 2. Klinické příznaky autoimunitních encefalitid. Jednotlivé okruhy příznaků se mohou vyskytovat izolovaně, ale častěji dochází k prolínání příznaků z různých oblastí, jak se snaží naznačit tento obrázek. Mezi velmi časté patří kombinace kognitivních a psychiatrických s epileptickými záchvaty Ep. záchvaty Kognitivní Mozečkové, míšní Meningy Poruchy vědomí Poruchy spánku Kmenové Expy Autonomní Psychiatrické
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=