www.neurologiepropraxi.cz / Neurol. praxi. 2023;24(3):168-179 / NEUROLOGIE PRO PRAXI 177 HLAVNÍ TÉMA Autoimunitní encefalitidy 4. Záchvaty a epilepsie sdružená s autoimunitním onemocněním CNS Epileptické záchvaty a status epilepticus (SE) jsou častým a nezřídka prvním klinickým projevem autoimunitní encefalitidy (Tab. 4). Mezinárodní liga proti epilepsii (ILAE) ve své poslední revizi klasifikace epilepsií uvádí imunitní etiologii („immune etiology“) jako jednu z možných příčin epilepsie (Schaeffer, 2017). Pro epileptické záchvaty u pacientů s pozitivitou antineurálních protilátek se proto v předchozích letech vžil termín „autoimunitní epilepsie“. Tento termín však není správný, protože zahrnuje jak pacienty s akutními symptomatickými záchvaty v rámci akutní fáze AIE, tak pacienty s epilepsií bez encefalopatie s pozitivitou protilátek. Zahrnutí velkého počtu pacientů v akutní fázi AIE do studií zabývajících se „autoimunitní epilepsií“ vedlo ke zkreslení výsledků, ať už stran zastoupení konkrétních typů protilátek, efektu léčby nebo prognózy. V současné době se proto doporučuje dělení na 1) akutní symptomatické záchvaty v rámci AIE a 2) epilepsii sdruženou s autoimunitou („autoimmune‑associated epilepsy“, AAS) (Steriade, 2020). Akutní symptomatické záchvaty vznikají u AIE přímým patogenním působením protilátek a autoagresivních buněk, podílet se však mohou i jiné mechanismy zánětu, porucha hematoencefalické bariéry apod. Pacienti s AAS byli popsáni na základě studií zabývajících se výskytem protilátek v neselektovaných kohortách pacientů s epilepsií. Termín „epilepsie sdružená s autoimunitou“ oproti termínu „autoimunitní epilepsie“ lépe akcentuje myšlenku, že u pacientů s epilepsií a současnou pozitivitou protilátek se mohou na vzniku záchvatů a epilepsie podílet různé (nejen autoimunitní) mechanismy (Obr. 5). Pacienti s AAS mají častěji obraz temporální epilepsie (TLE), vyskytuje se u nich častěji hipokampální skleróza (HS) na MR mozku a bývají častěji farmakorezistentní. Prevalence AAS v kohortách pacientů s epilepsií se podle různých studií pohybuje v širokém rozpětí 5–35 %, v praxi však mezi 5–10 % (cca 10 % u dětí) (Elisak, 2018). AAS představuje asi 5 % TLE neznámé etiologie, častější je výskyt protilátek u de novo rozvinuté TLE u pacientů nad 50 let bez časných rizikových faktorů a dále u žen mladších a středního věku s přidruženými autoimunitními onemocněními nebo pozitivní rodinnou anamnézou těchto autoimunit. Mohou se vyskytovat určité charakteristické fenotypy, např. TLE s pozitivitou anti‑GAD65 (TLE‑GAD). TLE‑GAD postihuje nejčastěji ženy mladšího a středního věku s anamnézou DM 1. typu (a dále také tyreopatie, nebo polyglandulárního autoimunitního syndromu), u kterých se náhle bez zjevné příčiny rozvíjí TLE, obvykle s doprovodnými psychiatrickými a kognitivními příznaky různé tíže. U malé části pacientů s TLE‑GAD se mohou vyskytovat tzv. muzikogenní záchvaty (tj. temporální záchvaty vyvolané aktivní produkcí nebo imerzivním poslechem hudby) (Falip, 2018). Pro stanovení diagnózy anti‑GAD asociované autoimunity je nutná přítomnost protilátek anti‑GAD65 v séru ve vysokém titru (> 10 000 IU/ml v séru či > 100 IU/ml v likvoru metodou ELISA a metodou RIA > 20 nmol/l v séru – viz oddíl Laboratorní biomarkery – antineurální protilátky u autoimunitních onemocnění CNS). Nízké titry anti‑GAD65 jsou nespecifické (vyskytují se u 1 % zdravých kontrol a u až 80 % pacientů s DM 1. typu) (Saiz, 2008). Optimální je nejen vyšetření titru anti‑GAD65 v séru metodou RIA nebo ELISA, ale ještě potvrzení pozitivity další metodou (např. immunoblot, tkáňové řezy). Imunologická léčba anti‑GAD asociované autoimunity bývá úspěšná pouze tehdy, je‑li indikována velmi časně po vzniku symptomů. U pacientů s TLE trvající mnoho let a až pozdně zjištěnou pozitivitou anti ‑GAD65 jsou již autoimunitní mechanismy méně aktivní a efekt imunoterapie většinou minimální. Otázka epileptochirurgie u těchto pacientů je sporná a hojně diskutovaná. Jinou charakteristickou situací může být de novo vzniklá TLE u seniora bez dalších vyvolávajících faktorů. Zde je třeba myslet jednak na anti‑LGI1 autoimunitu, ale také na možnou paraneoplastickou etiologii (ať už sdruženou s vysoce rizikovými protilátkami – např. anti‑Hu, Ma2, CV2 – tak bez těchto protilátek). K rozvoji TLE u seniorů může docházet i z jiných, např. vaskulárních či neurodegenerativních příčin, nicméně Obr. 5. Akutní symptomatické záchvaty u AIE a epilepsie sdružená s autoimunitou Autoimunitní encefalitida (akutní encefalopatie) Epilepsie sdružená s autoimunitou Aktivace zánětu v důsledku záchvatů? Zánět ↑ Produkce protilátek Autoagresivní buňky Akutní symptomatické záchvaty, SE Epiletigeneza Ireverzibilní změny struktury a funkce Epilepsie Tab. 4. Záchvaty a epilepsie u pacientů s autoimunitními encefalitidami Antigen Záchvaty Riziko epilepsie NMDAR ≈ 75 % < 5 % AMPAR ≈ 30–40 % < 5 % GABABR 90–95 % < 5 % GABAAR 88 % (48 % SE) ? ≈ 20–30 % LGI1 40–50 % FBDS + (multi)fokální záchvaty a FBTCS ≈ 15 % (HS) CASPR2 54 % celkem (24 % jako 1. příznak) ? ≈ <10 % Zkratky: AMPAR – protilátky proti receptoru α-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazole propionové kyseliny, CASPR2 – contactin-associated protein 2, FBDS – faciobrachiální dystonické záchvaty, FBTCS – fokální záchvaty s rozvojem do bilaterálních tonicko-klonických záchvatů, GABAAR – receptor pro γ-aminomáselnou kyselinu typu A, GABABR – receptor pro γ-aminomáselnou kyselinu typu B, HS – hipokampální skleróza, LGI1 – leucin-rich glioma inactivated protein 1, NMDAR – N-methyl-D-aspartátový receptor, SE – status epilepticus
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=