www.neurologiepropraxi.cz / Neurol. praxi. 2023;24(3):180-186 / NEUROLOGIE PRO PRAXI 181 HLAVNÍ TÉMA Autoimunitní onemocnění s dominujícím postižením bílé hmoty mozku genních protilátek (AQP4); protilátky mohou být specifickým i senzitivním diagnostickým biomarkerem bez přímé patogenity, můžeme se setkat s nízkým výskytem protilátek nejasného významu (AECA u Susacova syndromu) nebo protilátky nejsou detekovatelné. U určitých jednotek (zánět sdružený s cerebrální amyloidovou angiopatií nebo onemocnění sdružených s IgLON5) dochází k rychlému překryvu neurodegenerace a autoimunity. Kromě chorob postihujících výhradně CNS, mohou být autoimunitní leukoencefalopatie způsobeny i postižením bílé hmoty v důsledku systémových autoimunit (typicky systémového lupus erythematodes); vzácněji mohou být i paraneoplastické. U většiny jednotek dochází k postižení více částí CNS, v textu se zaměřujeme převážně na projevy postižení bílé hmoty mozku. 1. Autoimunitní astrocytopatie 1. 1. Cerebrální postižení v rámci neuromyelitis optica spectrum disorder s pozitivitou anti‑AQP4 Cerebrální postižení je nejvzácnější jádrovou klinickou charakteristikou neuromyelitis optica spectrum disorder (Wingerchuk et al., 2015). Tento klinický syndrom ale splňuje kritéria autoimunitní encefalitidy a naznačuje, že zejména při současné přítomnosti obvyklých klinických či MR projevů, které nacházíme u NMOSD, by mělo být vyšetření AQP4 zvažováno v diagnostickém algoritmu pacienta s podezřením na autoimunitní encefalitidu. Klinicky se projevuje difuzními příznaky encefalopatie (zejména kvalitativní/kvantitativní porucha vědomí, poruchy kognice), epileptickými záchvaty a někdy příznaky postižení diencefala nebo mozkového kmene. Kromě klinického cerebrálního syndromu a pozitivity AQP4 pro splnění kritérií NMOSD musí být na MR typické léze – rozsáhlé jednostranné nebo oboustranné subkortikální léze, difuzní postižení corpus callosum nebo dlouhých kortikospinálních drah a periependymální, často sytící se léze v mozkovém kmeni a hypotalamu v okolí třetí komory (Wingerchuk et al., 2015). S AQP4 mohou být asociovány také tumoriformní léze (Nakayama et al., 2021) a subkortikální léze s MR obrazem obdobnému syndromu zadní reverzibilní encefalopatie (Magana et al., 2009). AQP4 jsou specifickým i senzitivním biomarkerem, i při užití fixovaných cell‑based assays s průměrnou senzitivitou 76,7 % a falešně pozitivním nálezem v 0,1 % (Wingerchuk et al., 2015). V případě počáteční seronegativity může dojít k serokonverzi v dalším průběhu onemocnění, raritně byla popsána i izolovaná pozitivita AQP4 v likvoru (McKeon et al., 2011). Byť seropozitivita AQP4 zvyšuje riziko relapsu (Weinshenker et al., 2006), sledování jejich titru se v klinické praxi běžně neužívá, protože AQP4 mohou zůstat pozitivní i v době remise onemocnění. 1. 2. GFAP astrocytopatie Na rozdíl od AQP4 s poměrně dobře charakterizovanými sdruženými syndromy a jejich prokázané přímé patogenitě je úloha GFAP nejistá. Spojení GFAP v mozkomíšním moku se subakutní formou meningoencefalitidy bylo potvrzeno ve více sledováních (Dalmau et Graus, 2022). Histopatologické nálezy prokázaly u těchto pacientů perivaskulární zánětlivý infiltrát B a T buněk spolu s aktivací mikroglií, ale nepotvrdily selektivní úbytek astrocytů (Iorio et al., 2018). U části pacientů s GFAP astrocytopatií se můžeme setkat i s pozitivitou dalších antineurálních protilátek. Tato pozorování tedy zatím nepotvrzují, že astrocyt je primárním cílem autoimunitní odpovědi. Klinický obraz může být variabilní, nejčastěji se setkáváme s obrazem meningoencefalitidy, mozečkového postižení, optické neuritidy i polyneuropatie. Vodítkem k diagnóze může být perivaskulární radiální sycení, z dalších MR nálezů nacházíme periventrikulární T2 hyperintenzity, postižení mozkového kmene, meningeální sycení a reverzibilní léze splenium corporis callosi. Paraneoplastických bývá přibližně čtvrtina případů. Onemocnění dobře odpovídá na imunoterapii, průběh bývá často monofázický (Gravier‑Dumonceau et al., 2022). GFAP astrocytopatie byla pozorována i jako nežádoucí účinek dacilizumabu ve studiích léčby roztroušené sklerózy (Luessi et al., 2018). 2. Autoimunity se zaměřením proti epitopům oligodendrocytů 2. 1. Onemocnění asociovaná s MOG (MOG‑AD – myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody‑associated disase) Cerebrální postižení v rámci MOG‑AD zahrnuje akutní diseminovanou encefalomyelitidu ADEM, cerebrální kortikální encefalitidu, kmenoTab. 1. Klinické jednotky dle dominujícího cíle autoimunitního zánětu a patofyziologické dělení dle významu protilátek s příklady klinických jednotek Autoimunitní leukoencefalopatie postihující výlučně CNS Neznámý jeden cílový antigen Roztroušená skleróza Zaměřené proti astrocytům Neuromyelitis optica spectrum disorder GFAP astrocytopatie Zaměřené proti oligodendrocytům MOG asociovaná onemocnění NMDAR encefalitida* CV2 asociovaná encefalomyelitida* Zánětlivé vaskulopatie Primární angiitida CNS Susacův syndrom Zánětlivá mozková amyloidová angiopatie Postižení bílé hmoty CNS v rámci systémové autoimunity Neurolupus Neurosarkoidóza *)primárně postihující neuronální epitopy, ale přítomny i na oligodendrocytech, možné projevy demyelinizace Patofyziologické dělení dle významu protilátek s příklady klinických jednotek Přímo patogenní protilátky, výrazná úloha B-buněčné imunity AQP4 u NMOSD Často asociované protilátky bez jejich přímé patogenicity, výrazná úloha T-buněčné imunity CV2 u paraneoplastické encefalomyelitidy Protilátky asociované vzácněji, jejich význam nejasný, výrazná úloha T-buněčné imunity AECA u Susacova syndromu Bez detekce protilátek Zánětlivá mozková amyloidová angiopatie
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=