NEUROLOGIE PRO PRAXI / Neurol. praxi. 2023;24(3):187-192 / www.neurologiepropraxi.cz 190 HLAVNÍ TÉMA Onemocnění s dominujícím postižením mozkového kmene a mozečku genem exprimovaným v buňkách tumoru a v Purkyňových buňkách mozečku, a tyto protilátky zahrnují anti‑Yo (PCA-1), anti‑Hu, anti‑Ri, anti‑Tr, anti‑VGCC, anti‑Ma, anti‑CRMP5/CV2, anti‑mGluR (metabotropní glutamátový receptor) (Afzal, 2015). Mozečkový syndrom vzniká subakutně a může začínat prodromálními symptomy jako u virového onemocnění a často i nauzeou, zvracením a závratěmi. Tyto příznaky jsou zpravidla následovány těžkou ataxií, diplopií, dysartrií a dysfagií rozvíjející se v řádu dnů až týdnů s následným těžkým reziduálním cerebelárním syndromem. Asociace s některými dalšími mimomozečkovými příznaky, jako jsou pocit rozmazaného vidění, oscilopsie a tranzitorní myoklonus, jsou obvyklé a nevylučují uvedenou diagnózu. Počátek mozečkových příznaků často předchází diagnózu nádorového onemocnění měsíce až roky. Pacienti s podezřením na PCD jsou vyšetřeni zobrazovacími metodami (CT /MRI) k vyloučení tumoru, ischemie a hemorhagie mozkové a s progresí PCD se postupně objevuje mozečková atrofie, i když v počátku onemocnění je MRI obraz mozečku v normě. Pozitronová emisní tomografie slouží k detekci případné skryté malignity. V mozkomíšním moku bývá přítomna lehká pleocytóza a lehká proteinorhachie s oligoklonálními IgG pásy, nález však může být i negativní. V případě onkoneurálních protilátek je obvykle dostatečně průkazná detekce v séru, u protilátek proti povrchovým antigenům je obvykle nutný i průkaz v likvoru. Pokud se nepodaří prokázat tumor, je nutné vyšetření opakovat v průběhu prvních dvou let onemocnění. Léčba PCD je zaměřena zejména na časnou diagnostiku a léčbu nádoru (Shamsili, 2003) s tím, že malignita se objeví nejpozději do dvou resp. pěti let. Imunoterapie zahrnuje kortikoidy, intravenózní imunoglobuliny, plazmaferézu, cyklofosfamid, takrolimus a rituximab (Keime-Guibert, 2000). V diferenciální diagnostice je třeba vyloučit demyelinizační onemocnění včetně sclerosis multiplex, autoimunitní onemocnění včetně GAD asociované mozečkové degenerace, sarkoidózu, systémový lupus erytematosus, Behçetovu chorobu, atypické CNS infekce, Jakob-Creutzfeldtovu chorobu a PML – progresivní multifokální leukoencefalopatii. Z metabolických onemocnění deficit vitaminu B12, Wernikeovu encefalopatii a celiakii (Aly, 2022). Autoimunitní syndrom – mozečková ataxie s přítomností protilátek proti dekarboxyláze kyseliny glutamové (glutamate acid decarboxylase – GAD) GAD (dekarboxyláza kyseliny glutamové) sestává z izomerů GAD-65 a GAD-67, které jsou kódovány dvěma odlišnými geny. Asociované neurologické syndromy zahrnují Stiff‑person syndrome (SPS) a jeho varianty, mozečkovou ataxii, epilepsii a limbickou encefalitidu (Graus 2020). U všech těchto syndromů byla prokázána dysfunkce GABAergního transmiterového systému. Přítomnost anti GAD protilátek by měla být prokázana vždy v séru a v mozkomíšním moku. Progresivní mozečková ataxie s GAD se někdy překrývá se symptomy Stiff-person syndromu (Hayward, 2001). Paraneoplastický původ je výjimečný, někdy však spojený s výskytem karcinomu plic, tymomem a karcinomem prsu. Autoimunitní tyreoiditida, perniciózní anémie a vitiligo jsou uváděné jako časté komorbidity uvedené progresivní mozečkové ataxie. V diferenciální diagnostice je nutné odlišit málo častou glutenovou ataxií. Závěr Autoimunitní, paraneoplastické a idiopatické syndromy mozkového kmene a mozečku jsou heterogenní skupinou onemocnění obvykle vyžadující i rozsáhlou diferenciální diagnostiku. Vzhledem k dobré odpovědi některých z nich na léčbu kortikoidy, imunosupresivy a imunomodulačními léky je však včasná a správná diagnostika v klinické praxi nezbytná. Tato práce byla podpořena MZČR, RVO (FNBr, 65269705) a projektem MUNI / A / 1325/2019. LITERATURA 1. Afzal S, Recio M, Shamim S. Paraneoplastic cerebellar ataxia and the paraneoplastic syndromes. Proc. 2015;28(2):217220. (PMC free article PMC 4365125). 2. Aly R., Emmady DP. Paraneoplastic cerebellar degeneration Stats Pearl Publishing 2022 ID NBK560638, PMID : 32809473 3. Armangué T, Sabater L, Torres‑Vega E, et al. Clinical and Immunological Features of Opsoclonus – Myoclonus Syndrome in the Era of Neuronal Cell Surface Antibodies. JAMA Neurol. 2016;73(4):417-424. 4. Dalmau J, Graus F, Villarejo A, et al. Clinical analysis of anti - Ma2 associated encephalitis. Brain. 2004;127:1831-1844. 5. Dalmau J, Rosenfeld RM. Paraneoplastic Neurological Syndromes in Abeloff’s Clinical Oncology(Sixth Edition), 2020. 6. De Grandis E, Parodi S, Conte M, et al. Long‑term follow‑up of neuroblastoma associated opsoclonus‑myoclonus – ataxia syndrome. Neuropediatrics. 2009;40(3):103-111. 7. Fanous I. Dillon P. Paraneoplastic neurological complications of breast cancer. Exp Hematol Oncol. 2015;5:29. 8. Graus F, Vogrig A, Muniz‑Castrillo S, et al. Updated Diagnostic Criteria for Paraneoplastic Neurologic Syndromes. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2021;8(4):e1014. 9. Graus A, Saiz J, Dalmau GAD. Antibodies in neurological disorders – insights and challenges. Nature Reviews. 2020; 16:353-36. 10. Hasegawa S, Matsushige T, Kajimot, M.A. nation wide survey of opsoclonus – myoclonus syndrome in Japanese children. Brain Dev. 2015;37(7):656-660. Tab. 1. Asociace paraneoplastických protilátek a tumorů u PCD (Ragia A. NCBI Bookshelf, 2022) Onkoneurální protilátky Asociované tumory Anti-Yo Karcinom prsu a ovarií Anti-Hu SCLC, karcinom prostaty, seminom Anti-Ri SCLC, karcinom prsu a ovarií Anti-Tr Hodgkinův lymfom Anti-VGCC SCLC, lymfom Anti-Ma2 Testikulární karcinom, SCLC Anti-CRMP5/CV2 SCLC, tymom Anti-mGluR1 Hodgkinův lymfom Zkratky: anti-VGCC – anti-voltage gated calcium channel antibodies, protilátky proti kalciovým napěťovým kanálům, CRMP5 – collapsin response mediator protein 5, anti-mGluR1 – metabotropic glutamate receptor 1, anti-mGluR1 – metabotropní glutamátový receptor 1, SCLC – small cell lung cancer, malobuněčný karcinom plic Obr. 1. Anti-Yo protilátky lokalizované intracelulárně v cytoplazmě Purkyňových buněk mozečku u syndromu paraneoplastické cerebelární degenerace (archiv autora)
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=