NEUROLOGIE PRO PRAXI / Neurol. praxi. 2023;24(3):200-205 / www.neurologiepropraxi.cz 204 HLAVNÍ TÉMA Laboratorní biomarkery – antineurální protilátky u autoimunitních onemocnění CNS pozitivita anti‑CASPR2 v nízkých titrech 1 : 10, přičemž většina laboratoří bohužel výsledek udává jen kvalitativně (bez titru). Tato pozitivita, zejména u neobvykle sdružených příznaků (epilepsie, izolovaný kognitivní deficit), sama o sobě nemůže sloužit jako potvrzení diagnózy autoimunitního onemocnění CNS. Poslední z protilátek proti povrchovým antigenům, které je nutno zmínit, jsou protilátky proti VGKC. Tyto byly později prokázány jako nespecifické – ukázalo se, že cílovými antigenními epitopy VGKC komplexu jsou asociované proteiny LGI1 a CASPR2 (Michael, Waters et Irani, 2020). Jejich pozitivita bez pozitivity LGI1 či CASPR2 není specifická. U protilátek proti intracelulárním antigenům metodou line blot je specificita této metody nízká (Déchelotte et al., 2020; Graus et al., 2021). V případě jejich pozitivity je nutné pečlivě zvážit, zda je v souladu s klinickým obrazem (viz Graus et al., 2021). Pokud nikoliv, jedná se nejspíše o pozitivitu nespecifickou neboli klinicky irelevantní. U anti‑GAD protilátek je z hlediska diagnostiky postižení CNS klinicky významný až jejich vyšší titr. Za klinicky signifikantní se považuje titr > 10 000 IU/ml v séru či > 100 IU/ml v likvoru metodou ELISA a metodou RIA > 20 nmol/l v séru (Muñoz‑Lopetegi et al., 2020; Pittock et al., 2006). Nižší titry se totiž vyskytují u 1 % zdravých kontrol a u až 80 % pacientů s diabetes mellitus 1. typu (Saiz et al., 2008). Poslední problematikou, kterou je nutno zmínit, je, že protilátky jiných tříd – IgA, IgM, nejsou považovány za specifické (Hara et al., 2018). V ČR ale jejich diagnostika není dostupná, a tedy klinický dopad je toho času minimální. Senzitivita U některých protilátek má vyšší diagnostickou senzitivitu stanovení v séru, u části v likvoru (Dalmau, Geis et Graus, 2017). U protilátek proti intracelulárním antigenům, kdy jejich produkce je předpokládaná v periferii na základě stimulace imunity nádorem, je typickou pozitivita v séru, a naopak izolovaná pozitivita v likvoru je extrémně vzácná. Z protilátek proti povrchovým antigenům je typicky u anti‑NMDAR až u 13 % izolována pozitivita v likvoru, naopak u protilátek proti LGI1 je až polovina pacientů izolovaně séropozitivní (Gresa‑Arribas et al., 2014; Sonderen A van et al., 2016). Anti‑AQP4 je doporučeno stanovovat jen v séru, anti‑MOG v séru a při negativitě ale silném klinickém podezření i v likvoru (Nytrová et Král, 2020). Právě pro zvýšení senzitivity slouží detekce protilátek pomocí TBA (Ricken et al., 2018). Další možností zvýšení senzitivity je využití in‑house neboli research use only CBA (McCracken et al., 2017). V ČR toto vyšetření výzkumného charakteru jako doplněk schválených metod pro in vitro diagnostiku není v současné době dostupné. Význam sledování titrů protilátek v průběhu onemocnění Antineurální protilátky dle současných znalostí slouží jako diagnostický biomarker, ale ve většině případů nejsou vhodným markerem sledování vývoje onemocnění či efektu léčby. U anti‑NMDAR encefalitidy se nedoporučuje řídit léčbu na podkladě titrů v séru či v likvoru (Dalmau et Graus, 2022). Můžeme se setkat s přetrvávající pozitivitou anti‑NMDAR i několik let po prodělání onemocnění jako „antigenní jizvy“ – cílem léčby tedy rozhodně není navození séronegativity. Odlišná situace se zdá být ale například u anti‑MOG, kde titry protilátek v době remise určují riziko relapsu (Gastaldi et al., 2022). Současná doporučení pro vyšetření neurálních protilátek U diagnostiky autoimunitních onemocnění CNS mimo klinický obraz typický pro MOGAD a NMOSD (kdy využíváme jen specifické kity pro MOG a AQP4) je doporučováno u protilátek jak proti intracelulárním, tak proti membránovým a synaptickým antigenům používat dvojí metody detekce ke zvýšení senzitivity i specificity (Storstein et al., 2011; Déchelotte et al., 2020). Tedy u protilátek proti intracelulárním antigenům line‑blot/ELISA/ RIA v kombinaci s fTBA, u protilátek proti povrchovým antigenům CBA s nTBA. V praxi však v době diagnostiky nevíme, kde se antigen nachází a je doporučeno využívat co nejširší dostupné spektrum metod (Tab. 4). Z naší praxe lze uvést několik příkladů. Například u jednoho pacienta byl nalezen hraniční titr protilátek proti NMDA v likvoru metodou CBA, vyšetření likvoru pomocí TBA však bylo negativní. Kombinace pozitivity jedné a negativity druhé metody vede k závěru, že se jedná o klinicky nesignifikantní nález vyšetření CBA. U tohoto pacienta byly ve spolupráci se zahraniční laboratoří stanoveny anti‑GFAP protilátky. Lze tedy předpokládat, že pozitivita anti‑NMDAR byla buď zkřížená (částečnou reaktivitou anti‑GFAP protilátek na CBA pro NMDAR), nebo byly sice přítomObr. 4. Cell-based assay (CBA) (Euroimmun, Lübeck) A – pozitivní anti-NMDAR sérum, B – negativní anti-NMDAR sérum („svítící pozadí“), C – negativní sérum, metoda CBA, fluoresceinem značené sekundární protilátky proti lidskému IgG, ředění 1 : 10, zvětšení 200× Zásady odebírat vzorky před zahájením imunoterapie testovat párově sérum a likvor (protilátky proti povrchovým antigenům mohou být pozitivní pouze v likvoru, pozitivita v likvoru zvyšuje specificitu) potvrdit pozitivitu protilátek pomocí dvou samostatných testovacích technik (zvláště důležité, pokud je k dispozici pouze sérum, titr protilátek je nízký a/nebo výsledek neodpovídá klinickému fenotypu) pokud je komerční testování negativní, zvážit odeslání do výzkumné laboratoře k testování protilátek, které nejsou komerčně dostupné nebo pro které nebyl cílový antigen ještě stanoven Chyby × negativita protilátek nevylučuje autoimunitní/paraneoplastické postižení nervového systému × s ériové testování protilátek a sledování titrů není příliš užitečné, rozhodnutí o následné léčbě se nejlépe činí na základě klinického stavu, nikoliv sérologického stavu Tab. 4. Zásady a časté chyby při vyšetření a interpretaci antineurálních protilátek (volně dle Flanagan et al., 2020 a Graus et al., 2021)
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=