HLAVNÍ TÉMA – PAROXYZMÁLNE NEEPILEPTICKÉ STAVY V NEUROLÓGII Paroxyzmálne neepileptické stavy v neurológii Paroxyzmálne dyskinézy Epizodické ataxie Alternující hemiplegie dětského věku PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Zlepšení kognitivních funkcí a zaměstnanosti u pacientů s relabující formou roztroušené sklerózy léčených okrelizumabem Epilepsie po cévní mozkové příhodě Diagnostika roztroušené sklerózy: může docházet k chybám a omylům? Kognitivní deficit u chronických migreniků Novinky v léčbě myasthenia gravis Z POMEZÍ NEUROLOGIE Poruchy stability u pacientů s benigním paroxysmálním polohovým vertigem Současná doporučení pro využití MR u onemocnění roztroušené sklerózy v klinické praxi SDĚLENÍ Z PRAXE Progresivní multifokální leukoencefalopatie jako prvotní oportunní infekce u pacienta s AIDS www.solen.cz | www.neurologiepropraxi.cz | ISSN 1213-1814 | Ročník 24 | 2023 Neurologie pro praxi 2023
www.neurologiepropraxi.cz / Neurol. praxi. 2023;24(4):243 / NEUROLOGIE PRO PRAXI 243 SLOVO ÚVODEM Vážené kolegyně a vážení kolegové, covidová infekce neskončila, covidová epi‑ demie ano. Tak to bývalo i v minulosti. Epidemie končily po pár letech. Ovšem máme teď, po covidu, válku na Ukrajině. Souvisí snad s epidemií covidu? Nevím, ale podíval jsem se do historie. Epidemie asi začaly v době neolitu, poté, co lidé přestali být pouze lovci a usadili se jako zeměděl‑ ci. Rozšířila se tuberkulóza, mor, neštovice a další nemoci. Starořecký historik Thúkydidés (narozen cca 460 př. n. l.) napsal ve své knížce Peloponéská válka, že epidemie v Aténách – asi tyfus nebo ne‑ štovice – v 5. století před naším letopočtem vedla k útoku Sparty a následné dlouhotrvající válce, protože Sparta epidemií netrpěla a cítila se proto silnější než Atény. Neštovice v polovině 2. století našeho letopočtu vedly v Římské říši ke konci dlou‑ holetého míru zvaného Pax Romana a k velkým nepokojům. Ve 3. století se Římská říše po epidemii zhroutila do nestability a mezi lety 235–284 říše téměř kolabovala. Východořímský císař Justinián se snažil v 6. století dobýt západní provincie, a tak opět sjednotit Římskou říši, ale extrémně silná epide‑ mie (Yersinia pestis) těžce postihla Konstantinopol a expanzi zastavila. Ve středověku byla největší epidemie – zřejmě moru – ve 14. století. Během pěti let zemřela třetina až polovina evropské populace. Anglická královská vláda se snažila poddané dále udržet pod vládou šlechticů, vedlo to však v roce 1381 k povstání, aristokracie musela hledat kompro‑ misy a v 15. století většina zemědělců byla již svo‑ bodná. Anglická společnost se změnila. V 16. století dobyli Španělé Jižní a Střední Ameriku. Armády byly malé, často jen pár stovek vojáků. Jak tedy mohli zvítězit? Díky epidemiím – Španělé nakazili davy Indiánů, asi hlavně neštovicemi. Například když Cortéz dobýval hlavní aztécké město Tenochtitlan (dnes hlavní město Mexika), zvítězil, protože po nájezdu Španělů se rozšířila epidemie neštovic a ve městě zemřela asi polovina obyvatel. Španělé přežili epidemii jako děti, byli tedy odolní. Podobně Pizzaro mohl porazit Inky. Populace Indiánů byla během 16. století epidemiemi redukována, údaj‑ ně ze 60 na 6 milionů lidí. V Severní Americe a na Karibských ostrovech nejdříve pracovali evropští chudáci, kteří tam byli dovezeni na práci, avšak ma‑ lárie je zničila. Proto se začali dovážet afričtí otroci. Afričané na tom byli lépe, kontinent byl propojen s Asií i Evropou, malárie sice zabíjela malé africké děti, ale přeživší byli již odolní. Když se Portugalci pokoušeli dobýt část západní Afriky, malárie padla i na ně a mnozí zemřeli. Avšak po zavedení chininu Evropané koncem 19. století ovládli většinu Afriky. Během Krymské války, při obléhání Sevastopole francouzskou, anglickou, tureckou a piemontskou armádou v letech 1853–1856, zahynuly statisíce vojáků, ale jen asi 10 000 Francouzů padlo v boji, většinu mrtvých skolily epidemie, způsobené ka‑ tastrofálními hygienickými podmínkami. Avšak při obléhání Sevastopolu se zrodilo i moderní ošetřo‑ vatelství, za kterým stála anglická ošetřovatelka Florence Nightingale. Počet mrtvých anglických vojáků se výrazně zmenšil. A také tam začala an‑ estezie. Epidemie tedy nejenom zabíjejí lidi, mají i vliv na politiku, válku… Epidemie mohou ovlivnit myšlení potenciálních útočníků. Nevím, zda covid ovlivnil ruský útok na Ukrajinu, ale při pohledu na historii to vypadá dost pravděpodobně. Izolace špiček ruské vlády mohla vést k nedostatečné infor‑ movanosti. Představa rychlého vítězství mohla být iluzí. Tři měsíce před válkou jsem přednášel v Kyjevě (ukázalo se, že jsem byl jediný cizinec, který přijel osobně a nebyl on‑line), večer jsme se s ukrajinskými profesory bavili rusky. Mnozí Ukrajinci, například z Charkova nebo Oděsy, mluvili hlavně rusky. Po vypuknutí války jsem však zjistil, že jejich rodná ruština pro ně nebyla podstatná, dali jasně najevo oddanost Ukrajině. Na vaše příspěvky se i s redakční radou těší prof. MUDr. Ivan Rektor, CSc., FCMA, FANA, FEAN předseda redakční rady HLAVNÍ TÉMA – PAROXYZMÁLNE NEEPILEPTICKÉ STAVY V NEUROLÓGII Paroxyzmálne neepileptické stavy v neurológii Paroxyzmálne dyskinézy Epizodické ataxie Alternující hemiplegie dětského věku PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Zlepšení kognitivních funkcí a zaměstnanosti u pacientů s relabující formou roztroušené sklerózy léčených okrelizumabem Epilepsie po cévní mozkové příhodě Diagnostika roztroušené sklerózy: může docházet k chybám a omylům? Kognitivní deficit u chronických migreniků Novinky v léčbě myasthenia gravis Z POMEZÍ NEUROLOGIE Poruchy stability u pacientů s benigním paroxysmálním polohovým vertigem Současná doporučení pro využití MR u onemocnění roztroušené sklerózy v klinické praxi SDĚLENÍ Z PRAXE Progresivní multifokální leukoencefalopatie jako prvotní oportunní infekce u pacienta s AIDS www.solen.cz | www.neurologiepropraxi.cz | ISSN 1213-1814 | Ročník 24 | 2023 Neurologie pro praxi 2023 www.neurologiepropraxi.cz HLAVNÍ TÉMA – PAROXYZMÁLNE NEEPILEPTICKÉ STAVY V NEUROLÓGII Paroxyzmálne neepileptické stavy v neurológii Paroxyzmálne dyskinézy Epizodické ataxie Alternující hemiplegie dětského věku PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Zlepšení kognitivních funkcí a zaměstnanosti u pacientů s relabující formou roztroušené sklerózy léčených okrelizumabem Epilepsie po cévní mozkové příhodě Diagnostika roztroušené sklerózy: může docházet k chybám a omylům? Kognitivní deficit u chronických migreniků Novinky v léčbě myasthenia gravis Z POMEZÍ NEUROLOGIE Poruchy stability u pacientů s benigním paroxysmálním polohovým vertigem Současná doporučení pro využití MR u onemocnění roztroušené sklerózy v klinické praxi SDĚLENÍ Z PRAXE Progresivní multifokální leukoencefalopatie jako prvotní oportunní infekce u pacienta s AIDS www.solen.cz | www.neurologiepropraxi.cz | ISSN 1213-1814 | Ročník 24 | 2023 Neurologie pro praxi
www.neurologiepropraxi.cz 244 OBSAH NEUROLOGIE PRO PRAXI SLOVO ÚVODEM 243 prof. MUDr. Ivan Rektor, CSc., FCMA, FANA, FEAN Slovo úvodem HLAVNÍ TÉMA – PAROXYZMÁLNE NEEPILEPTICKÉ STAVY V NEUROLÓGII 247 doc. MUDr. Matej Škorvánek, PhD. – editor hlavního tématu Paroxyzmálne neepileptické stavy v neurológii 248 doc. MUDr. Matej Škorvánek, PhD. Paroxyzmálne dyskinézy 253 MUDr. Ján Necpál, MUDr. Mária Holá, MUDr. Bibiána Jeleňová, MUDr. Marcel Árvai Epizodické ataxie 258 doc. MUDr. Iva Příhodová, Ph.D., prof. MUDr. Soňa Nevšímalová, DrSc. Alternující hemiplegie dětského věku NEUROLOGIE PRO PRAXI ROČNÍK 24, 2023, ČÍSLO 4 TIRÁŽ Předseda redakční rady: prof. MUDr. Ivan Rektor, CSc., FCMA, FANA, FEAN Místopředseda redakční rady: prof. MUDr. Pavol Traubner, PhD. Redakční rada: prof. MUDr. Milan Brázdil, Ph.D., FRCP, doc. MUDr. Vladimír Donáth, PhD., prof. MUDr. Petr Kaňovský, CSc., FEAN, prof. MUDr. Egon Kurča, PhD., MUDr. Radim Mazanec, Ph.D., MUDr. Pavel Ressner, Ph.D., doc. MUDr. Robert Rusina, Ph.D., doc. MUDr. Matej Škorvánek, PhD. Širší redakční rada: doc. MUDr. Marek Baláž, Ph.D., prof. MUDr. Michal Bar, Ph.D., MUDr. Hana Brožová, Ph.D., MUDr. Miloslav Dvorák, PhD., doc. MUDr. Edvard Ehler, CSc., FEAN, prof. MUDr. Zuzana Gdovinová, CSc., doc. MUDr. Jana Haberlová, Ph.D., doc. MUDr. Dana Horáková, Ph.D., prof. MUDr. Jakub Hort, Ph.D., prof. MUDr. Robert Jech, Ph.D., prof. MUDr. Peter Kukumberg, PhD., prof. MUDr. Jan Mareš, Ph.D., prof. MUDr. Petr Marusič, Ph.D., MUDr. Ján Necpál, MUDr. Svatopluk Ostrý, Ph.D., doc. MUDr. Hana Ošlejšková, Ph.D., prof. MUDr. Irena Rektorová, Ph.D., prof. MUDr. Jan Roth, CSc., doc. MUDr. Štefan Sivák, PhD., prof. MUDr. Jarmila Szilasiová, PhD., doc. MUDr. Pavel Šiarnik, Ph.D., prof. MUDr. Karel Šonka, DrSc., prof. MUDr. Ivana Štětkářová, CSc., prof. MUDr. Stanislav Šutovský, PhD., doc. MUDr. Aleš Tomek, Ph.D., prof. MUDr. Peter Valkovič, PhD., prof. MUDr. Manuela Vaněčková, Ph.D., MUDr. Branislav Veselý, Ph.D., MUDr. David Zeman, Ph.D. Vydavatel: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc, IČ 25553933 Adresa redakce: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc tel: 582 397 407, fax: 582 396 099, www.solen.cz Šéfredaktorka: Mgr. Zdeňka Bartáková, bartakova@solen.cz Grafická úprava a sazba: DTP SOLEN, Mgr. Tereza Krejčí Obchodní oddělení: Ing. Lenka Mihulková, mihulkova@solen.cz, Charlese de Gaulla 3, 160 00 Praha 6, tel.: 233 340 201 Citační zkratka: Neurol. praxi. Registrace MK ČR pod číslem 10340 ISSN 1213-1814 (print) ISSN 1803-5280 (online) Časopis je excerpován do: EBSCO, Bibliographia Medica Čechoslovaca. Články prochází dvojitou recenzí. Vydavatel nenese odpovědnost za údaje a názory autorů jednotlivých článků či inzerátů. Reprodukce obsahu je povolena pouze s přímým souhlasem redakce. Redakce si vyhrazuje právo příspěvky krátit či stylisticky upravovat. Na otištění rukopisu není právní nárok. Předplatné šesti čísel časopisu včetně supplement na rok 2023. ČR: tištěná 1 680 Kč, elektronická 1 008 Kč. Objednávky na www.solen.cz ➜ predplatne@solen.cz nebo 585 204 335. SR: tištěná 36€, elektronická 24€. Objednávky na www.solen.sk ➜ predplatne@solen.sk nebo (00421) 252 632 409 .
Zkrácená informace o přípravku: Lyrica 25 mg, 50 mg, 75 mg, 100 mg, 150 mg, 225 mg a 300 mg tvrdé tobolky Složení: Pregabalinum 25, 50, 75, 100, 150, 225 nebo 300 mg v jedné tvrdé tobolce; přípravek obsahuje monohydrát laktosy. Indikace: Neuropatická bolest: Periferní a centrální neuropatická bolest u dospělých. Epilepsie: Přídatná léčba u dospělých s parciálními záchvaty se sekundární generalizací nebo bez ní. Generalizovaná úzkostná porucha: Léčba generalizované úzkostné poruchy u dospělých. Dávkování a způsob podání: 150-600 mg denně rozdělené do 2 nebo 3 dávek, s jídlem nebo bez jídla. Neuropatická bolest: zahájení 150 mg denně, po 3-7 dnech lze 300 mg a po dalších 7 dnech lze až na 600 mg denně. Epilepsie: zahájení 150 mg denně, po týdnu lze 300 mg a po dalších 7 dnech lze až na 600 mg denně. Generalizovaná úzkostná porucha: zahájení 150 mg denně, po týdnu lze 300 mg, po dalším týdnu 450 mg a za dalších sedm dní lze až 600 mg denně. Vysazení pregabalinu: Vysazovat postupně, minimálně týden. Pacienti s poruchou funkce ledvin: Dávka dle clearance kreatininu. Pacienti s poruchou funkce jater: Není nutná úprava dávky. Použití u dětí a dospívajících: Bezpečnost a účinnost přípravku Lyrica u dětí mladších 12 let a dospívajících (12-17 let věku) nebyla stanovena. Použití u starších pacientů (nad 65 let): Eventuální úprava dávky dle funkce ledvin. Kontraindikace: Přecitlivělost na léčivou látku či pomocné látky. Zvláštní upozornění: Při zvýšení hmotnosti u diabetu upravit léky na snížení glykémie. Při výskytu angioedému ihned vysadit. Existuje riziko závažných kožních nežádoucích účinků (SCAR), vč. SJS a TEN. Hlášeny závratě, somnolence, oční poruchy, selhání ledvin, po vysazení epileptické záchvaty, encefalopatie. Pregabalin může způsobit lékovou závislost, která může vzniknout při terapeutických dávkách. Po vysazení pregabalinu po krátkodobé i dlouhodobé léčbě byly pozorovány příznaky z vysazení. Hlášeny případy městnavého srdečního selhání, příznaky sebevražedného chování, snížená funkce gastrointestinálního traktu při podávání s léky způsobujícími zácpu. Pacienti se zhoršenou respirační funkcí, s respiračním nebo neurologickým onemocněním, s poruchou funkce ledvin, souběžně užívající přípravky tlumící CNS a starší pacienti mohou mít vyšší riziko výskytu respirační deprese. Opatrnost při zneužívání léku v anamnéze. Interakce: Pregabalin se vylučuje převážně nezměněn močí, neváže se na plazmatické bílkoviny, farmakokinetické interakce jsou nepravděpodobné. Nejsou klinicky významné farmakokinetické interakce pregabalinu s fenytoinem, kys. valproovou, karbamazepinem, lamotriginem, gabapentinem, lorazepamem, oxykodonem nebo ethanolem, s perorálními kontraceptivy obsahujícími norethisteron a/anebo ethinylestradiol. Pregabalin může zesilovat účinky etanolu a lorazepamu. Při současném užívání s léky tlumícími CNS hlášeny případy selhání dýchání, kómatu a úmrtí. Aditivní účinek na zhoršení kognitivních a hrubých motorických funkcí způsobených oxykodonem. Nežádoucí účinky: Obvykle mírné až středně závažné. Velmi časté: Závratě, somnolence, bolest hlavy. Uchovávání: Žádné zvláštní podmínky uchovávání. Balení: 50 mg x 56, 75 mg a 150 mg x 14, 56 a 112, 100 mg x 100, 225 mg a 300 mg x 56 tvrdých tobolek. Jméno a adresa držitele rozhodnutí o registraci: Upjohn EESV, Rivium Westlaan 142, 2909 LD Capelle aan den Ijssel, Nizozemsko. Registrační číslo: EU/1/04/279/001-046. Datum poslední revize textu: 21. 9. 2022. Způsob výdeje: Vázaný na lékařský předpis. Způsob úhrady: Hrazený z veřejného zdravotního pojištění. Dříve, než přípravek předepíšete, seznamte se, prosím, s úplnou informací o přípravku (SPC). Reference: 1. C Chiechio S et al. Pregabalin in the Treatment of Chronic Pain. Clin Drug Invest 2009; 29 (3): 203-213. 2. Ehler E. Farmakologický profil pregabalinu (Lyrica). Neurol. praxi 2014; 15(6): 350–354. 3. Pohl RB et al. Efficacy of pregabalin in the treatment of generalized anxiety disorder: doubleblind, placebo-controlled comparison of BID versus TID dosing. J Clin Psychopharmacol. 2005 Apr; 25(2): 151-158. 4. Montgomery SA. Pregabalin for the treatment of generalised anxiety disorder Expert Opin Pharmacother. 2006 Oct; 7(15): 2139-54. 5. Bandelow B et al. Guidelines for the pharmacological treatment of anxiety disorders, obsessive-compulsive disorder and posttraumatic stress disorder in primary care. Int J Psychiatry Clin Pract. 2012 Jun; 16(2): 77-84. * dle www.sukl.cz k datu 1. 8. 2023 ** vysoká účinnost prokázána zejména u pacientů s diabetickou polyneuropatií *** GAD - generalizovaná úzkostná porucha Viatris CZ s.r.o., Evropská 2590/33C, 160 00 Praha 6, tel.: +420 222 004 400, e-mail: czoffice@viatris.com, www.viatris.com 100 mg 10 20 30 40 50 60 70 80 90 0 40 50 60 70 80 90 0029961 Lyrica cps dur 100 × 100 mg Lyrica® má rychlý nástup účinku a vysokou účinnost při léčbě neuropatické bolesti.1,2,** Výrazná úleva od psychických a somatických příznaků GAD3,4,*** Jediná 100mg síla pregabalinu dostupná na trhu v ČR* Možnost pomalejší titrace dle individuálních potřeb 100 cps Doporučeno Světovou federací společností pro biologickou psychiatrii (WFSBP) pro léčbu GAD5,*** 10 30 20 NOVINKA LYR-2023-0907
www.neurologiepropraxi.cz 246 OBSAH NEUROLOGIE PRO PRAXI PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY 264 MUDr. Marek Peterka Zlepšení kognitivních funkcí a zaměstnanosti u pacientů s relabující formou roztroušené sklerózy léčených okrelizumabem 268 MUDr. Eva Zatloukalová Epilepsie po cévní mozkové příhodě 274 doc. MUDr. Zbyšek Pavelek, Ph.D., prof. MUDr. Martin Vališ, Ph.D. Diagnostika roztroušené sklerózy: může docházet k chybám a omylům? 281 MUDr. Petra Migaľová Kognitivní deficit u chronických migreniků 286 MUDr. Michaela Týblová, Ph.D. Novinky v léčbě myasthenia gravis Z POMEZÍ NEUROLOGIE 294 doc. PhDr. Ondřej Čakrt, Ph.D., doc. MUDr. Jaroslav Jeřábek, CSc. Poruchy stability u pacientů s benigním paroxysmálním polohovým vertigem 300 prof. MUDr. Manuela Vaněčková, Ph.D., doc. MUDr. Dana Horáková, Ph.D. Současná doporučení pro využití MR u onemocnění roztroušené sklerózy v klinické praxi SDĚLENÍ Z PRAXE 310 MUDr. Martina Miklušová, MUDr. Dalibor Zimek Progresivní multifokální leukoencefalopatie jako prvotní oportunní infekce u pacienta s AIDS KOMENTÁŘ 314 MUDr. Martin Nevrlý, Ph.D. Komentář k článku: Developing consensus among movement disorder specialists on clinical indicators for identification and management of advanced Parkinson’s disease: a multi‑country Delphi‑panel approach NEUROLOGOVÉ SE PTAJÍ 316 Mgr. Marie Kmecová, Ph.D. Jak a kdy je možné použít omezovacích prostředků?
• Dlouhodobá účinnost a konzistentní bezpečnost1-7 • Vysoká adherence a perzistence díky infuzi jen 2krát za rok*†1,8 • Více než 9 let zkušeností9 • Celosvětově více než ~260 000 léčených pacientů s RRS a PPRS (k 3/2022)10 * Počáteční dávka 600 mg se podává ve dvou samostatných intravenózních infuzích1. ** www.sukl.cz. # V připadě, že se u pacientů nevyskytne u žadné z předchozích infuzí reakce související s infuzí (IRR) stupně 3 a zavažnějši, lze následně dávky podat kratší (2hodinovou) infuzi. † Žádné zvláštní rutinní testování mezi dávkami.1 Reference: 1. SPC OCREVUS (ocrelizumab), datum poslední revize textu: 30.3.2023. 2. DL Arnold et al, Long-term Suppression of MRI Disease Activity and Reduction of Global/Regional Volume: Loss resuls from OPERA OPERA I/II and ORATORIO Open-label Extension, ECTRIMS 2021, Poster P407. 3. Hauser SL et al, B-Cell Subset Depletion Following Ocrelizumab Treatment in Patients With Relapsing Multiple Sclerosis. AAN 2021 P15.206. 4. Hauser SL, et al. Association of Higher Ocrelizumab Exposure With Reduced Disability Progression in Multiple Sclerosis. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm 2023;10:e200094. 5. Savelieva et al. Comparison of the B-Cell Recovery Time Following Discontinuation of Anti-CD20 Therapies, ECTRIMS 2017, EP1624. 6. Giovannoni G, et al, Long-Term Reduction of Relapse Rate and Confirmed Disability Progression after 7.5 Years of Ocrelizumab Treatment in Patients with Relapsing Multiple Sclerosis in the OPERA OLE. ECTRIMS 2021, Poster P723. 7. Hauser SL et al. Safety of Ocrelizumab in Patients With Relapsing and Primary Progressive Multiple Sclerosis. Neurology. 2021;97(16):e1546-e1559. 8. Pineda at al, Adherence and Persistence to Disease-Modifying Therapies for Multiple Sclerosis and Their Impact on Clinical and Economic Outcomes in a US Claims Database, AAN 2021, presentation Number P15.228. 9. Hauser S et al. Poster P326 presented at ECTRIMS, 26–28 October 2022, Amsterdam, the Netherlands. 10. Roche Data on File, August 2022. Nedílnou součástí inzerce je Zkrácená informace o přípravku uvedená na následující straně. ROCHE s.r.o., Futurama Business Park Bld F, Sokolovská 685/136f, 186 00 Praha 8, tel.: +420 220 382 111, e-mail: prague.info@roche.com, www.roche.cz JISTOTA A POHODLÍ = žiji svůj ŽIVOT Moje Uvidíme se za 6 měsíců! Zleva: Iva, Soňa, Jakub a Vendula s diagnózou RR-RS léčeni LP OCREVUS®. 2h INFUZE# x ROČNĚ*1
M-CZ-00003262 Zkrácená informace o přípravku Ocrevus 300 mg – koncentrát pro infuzní roztok. Účinná látka: okrelizumab. Indikace: Přípravek Ocrevus je indikován k léčbě dospělých pacientů s relabujícími formami roztroušené sklerózy s aktivním onemocněním definovaným klinicky nebo pomocí zobrazovacích metod. Přípravek Ocrevus je indikován k léčbě dospělých pacientů s časnou primárně progresivní roztroušenou sklerózou, s ohledem na délku trvání onemocnění, stupeň disability a zobrazovacími metodami prokázanou zánětlivou aktivitu. Dávkování: Úvodní dávka 600 mg se podává jako dvě samostatné intravenózní infuze; první jako 300 mg infuze, následovaná po dvou týdnech druhou 300 mg infuzí. Následné dávky se poté podávají v podobě jednorázové 600 mg intravenózní infuze jednou za 6 měsíců. Doporučení pro úpravy rychlosti a způsobu dávkování u konkrétních případů naleznete v SPC. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku, současná aktivní infekce, pacienti v závážném imunokompromitovaném stavu, známé aktivní maligní onemocnění. Upozornění: Při podávání okrelizumabu se mohou vyskytnout reakce související s infuzí (IRR). Příznaky mohu nastat v průběhu jakékoli infuze, ale nejčastěji během první infuze a v průběhu 24 hodin od podání (pruritus, vyrážka, urtika, erytém, iritace hrdla, bolest orofaryngu, dyspnoe, faryngeální nebo laryngeální edém, zrudnutí, hypotenze, horečka, únava, bolest hlavy, závrať, nauzea, tachykardie a anafylaxe). Hypersenzitivní reakce se mohou projevit v průběhu jakékoli infuze, ale typicky se neprojevují v průběhu první infuze. U následných infuzí mají závažnější příznaky, než které nastaly dříve, nebo nové závažné příznaky, což má vést k úvahám o možné hypersenzitivní reakci. Pacienti se známou IgE zprostředkovanou hypersenzitivitou na okrelizumab nesmějí být tímto přípravkem léčeni. Infekce: Podání okrelizumabu musí být při aktivní infekci odloženo až do jejího odeznění. Těžce imunokompromitovaní pacienti (např. s lymfopenií, neutropenií, hypogamaglobulinemií) by neměli být tímto přípravkem léčeni. Reaktivace viru hepatitidy B (HBV) již byla při léčbě anti-CD20 protilátkami hlášena a měla v některých případech za následek fulminantní hepatitidu, jaterní selhání a smrt. Před zahájením léčby okrelizumabem musí být proveden screening HBV podle místní praxe. Pacienti s aktivní HBV nesmějí být okrelizumabem léčeni. Pozdní neutropenie: Byly hlášeny případy pozdního nástupu neutropenie nejméně 4 týdny po podání, většinou st. 1 a 2, ale v některých případech i st. 3 a 4. Při podezření na infekci je doporučeno sledování hodnot neutrofilů v krvi. Malignity: Známá aktivní malignita je kontraindikací léčby okrelizumabem. Léčba závažně imunokompromitovaných pacientů nesmí být započata, dokud se stav nevyřeší. Očkování živými nebo atenuovanými vakcínami se v průběhu léčby a dokud nedojde k doplnění B-lymfocytů nedoporučuje. Pacienti, kteří potřebují očkování, musí svou imunizaci dokončit nejméně 6 týdnů před zahájením léčby okrelizumabem. Doporučuje se očkovat pacienty sezónními usmrcenými chřipkovými vakcínami. Lékové interakce se nepředpokládají, protože okrelizumab se z oběhu odstraňuje katabolismem. Těhotenství a kojení: Ženy ve fertilním věku musejí během léčby přípravkem a 12 měsíců po poslední infuzi okrelizumabu používat antikoncepci. Okrelizumab je monoklonální protilátka IgG1 a může procházet skrze placentu. Je třeba se vyvarovat podávání okrelizumabu v těhotenství, pokud možný prospěch pro matku převažuje nad možnými riziky pro plod. Nežádoucí účinky byly nejčastěji hlášeny jako IRR a infekce. Podmínky uchovávání: Uchovávejte v chladničce (2°C–8°C). Chraňte před mrazem. Uchovávejte injekční lahvičky v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem. Balení přípravku: 10 ml koncentrátu ve skleněné injekční lahvičce. Držitel registračního rozhodnutí: Roche Registration GmbH, Grenzach - Wyhlen, Německo. Registrační číslo: EU/1/17/1231/001, EU/1/17/1231/002. Datum první registrace: 8.1.2018. Datum vytvoření textu Zkrácené informace o přípravku: 21.9.2022, aktuální verze Souhrnu údajů o přípravku je dostupná na www.sukl.cz. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Před předepsáním se prosím seznamte s úplným zněním Souhrnu údajů o přípravku Ocrevus. Podrobné informace k dispozici na www.ema.europa.eu. ROCHE s.r.o., Futurama Business Park Bld F, Sokolovská 685/136f, 186 00 Praha 8, tel.: +420 220 382 111, e-mail: prague.info@roche.com, www.roche.cz
www.neurologiepropraxi.cz / Neurol. praxi. 2023;24(4):247 / NEUROLOGIE PRO PRAXI 247 HLAVNÍ TÉMA Paroxyzmálne neepileptické stavy v neurológii https://doi.org/10.36290/neu.2023.060 Paroxyzmálne neepileptické stavy v neurológii doc. MUDr. Matej Škorvánek, PhD. – editor hlavního tématu Neurologická klinika, Lekárska fakulta UPJŠ a UNLP Košice Paroxyzmálne ochorenia v neurológii sa zvyčajne spájajú predovšetkým s epilepsiou. Napriek tomu je táto skupina ochorení podstatne početnejšia a v širšom slova zmysle zahŕňa rôznorodé klinické jednotky od migrény cez tiky, tranzitórne ischemické ataky (TIA) až po zriedkavé ochorenia, ako epizodické ataxie, paroxyzmálne dyskinézy alebo alternujúca hemiplégia v detstve. Práve posledné uvedené jednotky sú v neurologickej komunite vo všeobecnosti relatívne málo známe, nezriedka zamieňané za epileptické stavy alebo funkčné ochorenia, ale v mnohých prípadoch terapeuticky ovplyvniteľné. Pri paroxyzmálnych ochoreniach v neurológii je v prvom rade potrebné definovať, či sú spojené s poruchou vedomia alebo nie, či pravdepodobne ide o ochorenie epileptického alebo neepileptického pôvodu, takisto aká je základná fenomenológia pacienta – či ide o dominujúcu ataxiu (epizodické ataxie), dyskinézy (choreu, dystóniu alebo ich kombináciu – paroxyzmálne dyskinézy), paretické prejavy (podľa klinických súvislostí napr. TIA, hemiplegická migréna, alternujúca hemiplégia v detstve), iné neurologické prejavy (napr. tiky a pod.) a či sa tento stav spája s bolesťami hlavy (súvislosť s migrénou a pod.). Okrem základnej fenomenológie je potrebné detailne analyzovať možné spúšťače uvedených stavov (napr. pohyb, dlhšie cvičenie, stres, únava, užívanie kávy, alkoholu a iné), ktoré sú veľmi nápomocné pri klasifikácii prítomného ochorenia. Veľká časť týchto ochorení, najmä so vznikom v detskom veku, je geneticky podmienená a dotiahnutie diagnostiky umožní u pacienta cielený, personalizovaný manažment – vyhýbať sa konkrétnym spúšťačom daných stavov, diétne intervencie alebo špecifická liečba. Ak tieto ochorenia vzniknú v dospelom veku, tak sú častejšie sekundárneho/symptomatického alebo funkčného pôvodu. V tomto čísle bližšie analyzujeme problematiku epizodických ataxií, paroxyzmálnych dyskinéz a alternujúcej hemiplégie v detstve, ktoré síce predstavujú zriedkavé, ale z veľkej časti manažovateľné ochorenia. doc. MUDr. Matej Škorvánek, PhD. Neurologická klinika Lekárska fakulta UPJŠ a UNLP Košice mskorvanek@gmail.com Cit. zkr: Neurol. praxi. 2023;24(4):247 Článek přijat redakcí: 7. 6. 2023
NEUROLOGIE PRO PRAXI / Neurol. praxi. 2023;24(4):248-252 / www.neurologiepropraxi.cz 248 HLAVNÍ TÉMA Paroxyzmálne dyskinézy https://doi.org/10.36290/neu.2023.007 Paroxyzmálne dyskinézy doc. MUDr. Matej Škorvánek, PhD. Neurologická klinika a Centrum pre zriedkavé extrapyramídové ochorenia, Lekárska fakulta UPJŠ a Univerzitná nemocnica L. Pasteura, Košice Paroxyzmálne dyskinézy predstavujú heterogénnu skupinu ochorení, ktoré sú väčšinou genetického pôvodu, avšak môžu byť aj sekundárne/symptomaticky alebo funkčne podmienené. Z hľadiska klinického fenotypu delíme paroxyzmálne dyskinézy na kinezigénne, nekinezigénne, ponámahové a viazané na spánok. Tento článok približuje základnú fenomenológiu, klasifikáciu, nomenklatúru týchto ochorení a kladie dôraz na diferenciálnu diagnostiku a prezentáciu najčastejších ochorení, ktoré sa manifestujú paroxyzmálnymi dyskinézami. Kľúčové slová: paroxyzmálne dyskinézy, kinezigénne, nekinezigénne, ponámahové, sekundárne, SLC2A1, PRRT2, MR1, ADCY5. Paroxysmal dyskinesia Paroxysmal dyskinesia presents a heterogeneous group of disorders, mostly of genetic origin, but may be also of secondary/ symptomatic or functional etiology. In terms of clinical phenotype paroxysmal dyskinesia are classified as kinesigenic, non-kinesigenic, exercise-induced and sleep-related. This review will outline the clinical phenomenology, classification, nomenclature of these disorders and focus will be placed on the differential diagnosis and manifestation of most common disorders presenting with paroxysmal dyskinesia. Key words: paroxysmal dyskinesia, kinesigenic, non‑kinesigenic, exercise‑induced, secondary, SLC2A1, PRRT2, MR1, ADCY5. Paroxyzmálne dyskinézy (PxD) predstavujú heterogénnu skupinu ochorení, ktoré sú charakterizované rekurentnými epizódami abnormálnych pohybov so zachovaným vedomím (Erro, 2019). Ide o neepileptické stavy, avšak ochorenia z tejto skupiny sa často manifestujú aj kombináciou rôznych iných epizodických neurologických prejavov vrátane epilepsie, migrény alebo ataxie. PxD sa môžu prejavovať dominantne choreatickými alebo dystonickými dyskinézami, prípadne ich kombináciou. U časti pacientov je neurologický nález medzi atakmi normálny (izolované PxD), zatiaľ čo u iných pacientov môže byť interiktálny nález sprevádzaný ďalšími neurologickými a systémovými prejavmi (komplikované PxD). Pri komplikovanejších formách sa môžu PxD vyskytovať v kombinácii s inými perzistentnými prejavmi vrátane psychomotorického zaostávania, mentálnej retardácie, spasticity, hypotónie, ataxie a mnohých iných príznakov. Etiologicky ide o pomerne heterogénnu skupinu ochorení podmienených geneticky, sekundárne/symptomaticky alebo v rámci funkčného neurologického ochorenia. Delenie, klasifikácia a nomenklatúra PxD Historicky sa PxD z hľadiska fenotypu a typu spúšťačov delili do 4 skupín na kinezigénne, nekinezigénne, ponámahové a viazané na spánok (Gardiner, 2015). Kinezigénne dyskinézy (PKD) sú charakteristické krátkym trvaním do 1 minúty (väčšinou len niekoľko sekúnd), spúšťa ich náhly alebo krátky pohyb, väčšinou celého tela, niekedy je potrebný trochu intenzívnejší, ale krátky pohyb, napríklad pár drepov alebo klikov, prebehnutie niekoľkých metrov a pod. Non‑kinezigénne dyskinézy (PNKD) sú PxD s najdlhším trvaním, štandardne v rozpätí od 10 minút po niekoľko hodín. Ich spúšťačom sú nekinezigénne faktory, ako napríklad kofeín, alkohol, silné emócie, únava, nedostatok spánku alebo stres. Paroxyzmálne ponámahové dyskinézy (PED) sú dyskinézy s intermediárnym trvaním, v typickom rozmedzí 5 – 30 minút, ktoré sú spúšťané dlhšou fyzickou aktivitou, napríklad 15 minút chôdze, behu, bicyklovania a pod. PED sa väčšinou prejavujú dominantne na časti tela, ktoré bolo zaťažené cvičením, ale nie je to pravidlo. doc. MUDr. Matej Škorvánek, PhD. Neurologická klinika a Centrum pre zriedkavé extrapyramídové ochorenia Lekárska fakulta UPJŠ a Univerzitná nemocnica L. Pasteura, Košice mskorvanek@gmail.com Cit. zkr: Neurol. praxi. 2023;24(4):248-252 Článek přijat redakcí: 4. 1. 2023 Článek přijat k publikaci: 7. 2. 2023
www.neurologiepropraxi.cz / Neurol. praxi. 2023;24(4):248-252 / NEUROLOGIE PRO PRAXI 249 HLAVNÍ TÉMA Paroxyzmálne dyskinézy PxD viazané na spánok sa v historickom koncepte u väčšiny pacientov neskôr spájali s epilepsiou, ale po opísaní PxD spojených s mutáciami v géne ADCY5 zažili renesanciu, nakoľko tieto mutácie sú pomerne typické pre dané ochorenie. V čase prvých genetických objavov sa PKD spájali prevažne s mutáciami v géne PRRT2, PNKD s mutáciami v géne MR1 a PED s mutáciami v géne SLC2A1. Ukázalo sa však, že fenotyp PxD pri týchto genetických ochoreniach je pomerne heterogénny, pričom napríklad až takmer polovica nositeľov génu PRRT2 mala ataky spúšťané aj nekinezigénnymi faktormi. Naopak nositelia génu MR1 mali ataky spúšťané dlhším cvičením alebo mali ataky, ktoré trvali menej ako minútu (Erro, 2014a). Vzhľadom na významnú fenotypovo‑genotypovú variabilitu a tiež na základe objavu mnohých ďalších génov, ktoré súvisia s PxD (ADCY5, ECHS1, KCNMA1, PDGFB, XPR1, SLC16A2, ATP1A3, CACNA1A, PDHA1, SNC8A, PDHX, DLAT, GCH1, LMX1B, PDE2A, KCNA1, 16p11.2 dupl, POLG, RHOBTB2, TMEM151A), sa dnes aj s prihliadnutím na platnú klasifikáciu dystónií preferuje delenie podľa klinickej osi (na PKD, PNKD, PED alebo PxD viazané na spánok) a podľa etiologickej osi (genetické vs. sekundárne vs. funkčné) (Albanese, 2013). Vo všeobecnosti ale platí, že primárne genetické formy PxD vznikajú predovšetkým (resp. pri niektorých génoch výhradne) v detskom veku, kým sekundárne/symptomatické a funkčné PxD majú začiatok oveľa častejšie v dospelosti. Z hľadiska kliniky vo vzťahu k etiológii ochorenia je pomerne významná prítomnosť epilepsie, ktorá je najčastejšia u pacientov s kanalopatiami (SCN8A, KCNMA1), menej častá u pacientov s transportopatiami (SLC2A1) a najmenej častá u pacientov so synaptopatiami (MR1, PRRT2) (Erro, 2017). Z hľadiska nomenklatúry genetických foriem paroxyzmálnych dyskinéz a ostatných epizodických extrapyramídových prejavov sa v súčasnosti preferuje označenie ochorenia v podobe predpony PxMD (paroxysmal movement disorder) v kombinácii s názvom génu alebo ochorenia, napr. PxMD‑PRRT2 alebo PxMD‑SLC2A1 (Marras, 2016). Výnimkou je ochorenie pri mutácii ADCY5, ktoré sa môže prejavovať pomerne širokou fenotypovou paletou, a preto sa podľa nových odporúčaní označuje ako MxMD‑ADCY5 (mixed movement disorder) (Lange, 2022). Najčastejšie genetické formy PxD Genetické formy PxD sú heterogénnou skupinou ochorení s množstvom opísaných génov. Základný diferenciálne diagnostický postup je navrhnutý na obrázku 1 (Erro, 2019). V nasledujúcej časti bližšie definujeme najčastejšie genetické formy PxD. PxMD‑PRRT2 Najčastejšou genetickou príčinou PKD sú mutácie v géne PRRT2 (proline‑rich transmembrane protein). Ide o autozomálne dominantne dedičné ochorenie, ktoré postihuje chlapcov častejšie ako dievčatá v pomere 4 : 1. Ochorenie vzniká takmer výhradne v detskom veku, pričom sa prejavuje Obr. 1. Diferenciálna diagnostika genetických foriem PxD podľa klinických prejavov (adaptované podľa Erro et Bhatia, 2019) Spúšťač Náhlý pohyb Alkohol Iné nekinezigénne spúšťače/žiadne Dlhšie cvičenie Počas spánku Aktívny Pasívny Trvanie Sek-min Sek-min Hodiny Rôznorodé Min-hod Sek-min Typická distribúcia Končatiny Končatiny Končatiny Končatiny Končatiny Rostrokaudálna Krk Končatiny/axiálna Končatiny Končatiny Ostatné prejavy -/E/M/EA MR -/M E/MR - HP/A/E/Au -/M/EA -/Leighov syndróm -/A/S/E/MR -/E MD/ hypotónia Rodinná anamnéza -/+ (AD) X-viazané +(AD) -/+ (AD) + (AD) -/+ (AD) -/+ (AD) Rôznorodá -/+ (AD) -/+ (AD) + (AD) Iné vyšetrenia - Zvýšená sérová fT3 - - Kalcifikácie mozgu - - Pallidálne hyperintenzity/CSF* CSF* - - Najčastejšia mutácia (vek vzniku) PRRT2 (< 18 r) SLC16A2 (< 2 m) MR1 (< 18 r) KNCMA1 (< 18 r) SLC20A2 PDGFB (< 18 r) ATP1A3 (< 18 m) CACNA1A (< 1 r) ECHS1 (< 18 r) PDHA1 (< 2 r) SLC2A1 (zvyčajne < 18 r) PRRT2 (< 18 r) ADCY5 (< 18 r) ^ mimiky PxD zahŕňajú epilepsiu, tonické spazmy, tetániu, neuromyotóniu, periodickú paralýzu, epizodické ataxie - neprítomné/negatívne + pozitívne/prítomné *malo by zahŕňať glukózu, laktát, pteríny a metabolity dopamínu A – ataxia, AD – autozomálne dominantný, Au – autonómne funkcie, E – epilepsia, EA – epizodická ataxia, M – migréna, HP – hemiplégia, MR – mentálna retardácia, MD – non-paroxyzmálne extrapyramidové prejavy, S – spasticita Paroxyzmálne dyskinézy Vylúč mimiky^ a funkčný pôvod Vylúč získané a heredodegeneratívne príčiny (zvyčajne neskorší nástup, pozri tabuľku 1)
NEUROLOGIE PRO PRAXI / Neurol. praxi. 2023;24(4):248-252 / www.neurologiepropraxi.cz 250 HLAVNÍ TÉMA Paroxyzmálne dyskinézy 3 základnými fenotypmi (Ebrahimi‑Fakhari, 2015): 1. Paroxyzmálne kinezigénne dyski‑ nézy, ktoré majú vo veľkej väčšine prípadov typický kinezigénny spúšťač, trvajú < 1 minútu, zvyknú generalizovať a v priebehu dňa sa u väčšiny pacientov vyskytnú desiatky až stovky takýchto atakov, pričom ich frekvencia sa zväčša v puberte začne znižovať. PxMD‑PRRT2 podľa rôznych publikácií zodpovedá za približne 40 – 90 % všetkých prípadov genetických PKD. 2. Benígne familiárne infantilné záchvaty (BFIS), ktoré sa zvyčajne manifestujú krátkymi záchvatmi vrátane motorických zárazov, cyanózy, hypertónie a zášklbov končatín. PxMD‑PRRT2 zodpovedá za približne 80 % všetkých prípadov BFIS. 3. Infantilné konvulzie plus choreoa‑ tetóza (ICCA) sa prejavujú infantilnými záchvatmi v kombinácii s paroxyzmálnymi dyskinézami, ktoré sa väčšinou začnú vyskytovať od 5 rokov veku. PxMD‑PRRT2 sa podieľa približne na 90 % všetkých prípadov ICCA. Okrem týchto dominantných príznakov sa môžu zriedkavejšie mutácie v géne PRRT2 prejaviť aj fenotypom s PED, PNKD, epizodickou ataxiou, detskou epilepsiou s absenciami, paroxyzmálnym tortikolisom alebo febrilnými záchvatmi. Ataky PKD sa manifestujú väčšinou kombináciou chorey a dystónie, približne polovica pacientov opisuje pred atakmi PKD senzorickú auru (Erro, 2014a). Nález pri vyšetrení magnetickou rezonanciou (MRI) mozgu zvykne byť normálny, laboratórne nálezy sú bez pozoruhodností, ochorenie sa potvrdí geneticky. Pacienti s mutáciami v PRRT2 majú vo väčšine prípadov vynikajúcu odpoveď na podávanie antikonvulzív, najmä karbamazepínu, ktorý je prvou voľbou. Nezriedka dôjde u pacientov po nasadení karbamazepínu prakticky k úplnému potlačeniu PKD atakov. Okrem mutácií génu PRRT2 môžu byť s fenotypom PKD spojené aj novoopísané gény TMEM151, ktoré zodpovedajú za približne 5 % PRRT2 negatívnych prípadov PKD (Tian, 2022). Tieto ataky sú kratšie, manifestujú sa výhradne dystóniou a nie sú spojené s epilepsiou. Približne 10 % ostávajúcich PKD sa ďalej vysvetliť mikrodeléciami 16p11.2, ktoré sa okrem PKD prejavujú u väčšiny pacientov aj miernymi vývojovými poruchami a v polovici prípadov aj abnormálnym nálezom pri zobrazovacích vyšetreniach (Chen, 2022). Iné príčiny, ako napríklad mutácie v géne SCN8A, sú zriedkavé a prejavujú sa dominantnejšie epilepsiou (Erro, 2017). PxMD‑PNKD Najčastejšou príčinou PNKD sú mutácie v géne MR1 (myofibrillonesis regulator) s autozomálne dominantným typom dedičnosti, prakticky vždy s familiárnym výskytom a veľmi skorým vekom nástupu v prvej dekáde (Bruno, 2007). PNKD sú väčšinou kombináciou chorey a dystónie, približne v 50 % prípadov generalizujú. Zriedkavo sa u pacientov vyskytuje aj dyzartria, dysfágia, okulogýrne krízy, neschopnosť hýbať sa počas atakov, prípadne bolesť. Ochorenie sa môže kombinovať s atakmi migrény, ale nikdy nie s epilepsiou (Erro, 2014a). Spúšťačom je najmä alkohol, káva alebo silné emócie, častejšie ako stres, únava alebo dlhšie cvičenie. Záchvaty majú tendenciou ustupovať s vekom bez ohľadu na liečbu. PNKD boli tiež opísané aj v kontexte mutácií génu KNCMA1, ktorý sa ale častejšie spája s epilepsiou alebo neurovývojovou poruchou (Erro, 2019). Manažment PNKD je v porovnaní s PKD podstatne náročnejší a liečba máva len parciálny efekt, v terapii sa obvykle skúšajú benzodiazepíny, antikonvulzíva, levodopa, botulotoxín a v refraktérnych prípadoch aj hĺbková mozgová stimulácia. Dôležité je vyhýbať sa spúšťačom. PxMD‑SLC2A1 (GLUT-1 deficiencia) Mutácie v géne SLC2A1 (solute carrier family 2 member 1) sú spojené s poruchou glukózového transportéra, ktorý je nevyhnutný pre aktívny transport glukózy do mozgu cez hematoencefalickú bariéru (GLUT-1 deficiencia). PED pri PxD‑SLC2A1 sa väčšinou manifestujú kombináciou chorey a dystónie s maximom na dolných končatinách, resp. dolnej polovici tela (Obr. 2) (Škorvánek, 2015). Pri genotypovo‑fenotypových koreláciách sa miernejšie missense mutácie v SLC2A1 spájali s izolovanejšími PED a neskorším vekom nástupu (približne 1/3 prípadov) a závažnejšie mutácie, ktoré viedli k strate funkcie SLC2A1, sú zvyčajne spojené so skorším vekom nástupu ochorenia a komplikovanejším fenotypom vrátane epilepsie, mentálnej retardácie, hypotónie, spasticity a ataxie (Erro, 2019). Len 10 % prípadov má pozitívnu rodinnú anamnézu, ochorenie väčšinou vzniká de novo. GLUT-1 deficiencia je najčastejšou príčinou PED, avšak zriedkavo sa môže prejavovať aj inými dominantnými fenotypmi včítane PNKD, epizodickej ataxie, myotónie a iných príznakov. PED pri GLUT-1 deficiencii máva častú, ale väčšinou len parciálnu terapeutickú odozvu na ketogénnu diétu. Významnou a pomerne obvyklou príčinou PED sú tiež ochorenia spojené s poruchou metabolizmu dopamínu, jednak pri dopa‑reponzívnej dystónii v detskom veku, ako aj Parkinsonovej chorobe pri vzniku v mladšej alebo neskoršej dospelosti – v oboch prípadoch typický prejav najmä na dolných končatinách po prolongovanom cvičení alebo záťaži (Erro, 2014 b). V prípade abnormálneho nálezu v oblasti bazálnych ganglií sú najpravdepodobnejšie mutácie génov ECHS1 alebo pyruvát dehydrogenázy (PDHA1) (Olgiati, 2016; Erro, 2019). Diferenciálne diagnostický algoritmus pri PED je zhrnutý na obrázku 3 (Erro, 2014 b). MxMD‑ADCY5 Mutácie v géne ADCY5 (adenylát‑cykláza typ 5) môžu súvisieť s prakticky akýmkoľvek typom PxD vrátane PxD viazaných na spánok, čo je pomerne typické práve pre toto ochorenie. MxMD‑ADCY5 obyčajne začína Obr. 2. Atak paroxyzmálnej ponámahovej dystó‑ nie u 19-ročnej pacientky s geneticky potvrdenou mutáciou génu SLC2A1 (PxMD-SLC2A1, GLUT-1 deficiencia) spustený chôdzou na cca 1000 me‑ trov, prítomná choreodystónia DK (fotoarchív Neurologickej kliniky LF UPJŠ a UNLP, Košice, Škorvánek, 2015)
www.neurologiepropraxi.cz / Neurol. praxi. 2023;24(4):248-252 / NEUROLOGIE PRO PRAXI 251 HLAVNÍ TÉMA Paroxyzmálne dyskinézy v infantilnom alebo skorom detskom veku, často paroxyzmálnymi atakmi dyskinéz, ktoré sa neskôr menia na perzistujúce s občasným paroxyzmálnym zhoršením a navyše prítomnosťou atakov viazaných na spánok. MxMD‑ADCY5 je fenotypovo veľmi heterogénne ochorenie, ktoré sa môže manifestovať v spektre od benígnej hereditárnej chorey s paroxyzmálnymi atakmi dyskinéz cez dominantne myoklonickú dystóniu až po spastickú dystóniu s oneskorením psychomotorického vývoja, čo je veľmi častou príčinou stanovenia nesprávnej diagnózy detskej mozgovej obrny (DMO‑mimic) (Carecchio, 2017; Necpál, 2017). Ochorenie sa často prejavuje dyskinézami v oblasti tváre, ktoré sa historicky označovali ako tvárové myokýmie (Chen, 2012), neskôr sa ale preklasifikovali na tvárovú choreu. Prítomné môžu byť abnormálne očné sakády alebo okulomotorická apraxia, v ranom veku sa môže vyskytnúť pomerne výrazná axiálna hypotónia. Významnou kauzálnou terapeutickou možnosťou pri MxMD‑ADCY5 je káva, resp. kofeín, ktorý je antagonistom A2A receptorov a vedie k inhibícii adenylátcyklázy-5. V nedávnej retrospektívnej štúdii sa efekt kávy preukázal u 87 % pacientov s týmto ochorením (Meneret, 2022), z praxe je ale zrejmé, že tento efekt je významne väčší u pacientov s fenotypom, pri ktorom dominujú choreatické dyskinézy (na rozdiel od fenotypov s dominantným myoklonicko‑dystonickým alebo spasticko‑dystonickým fenotypom). Sekundárne/symptomatické PxD S PxD alebo inými stavmi, ktoré pripomínajú epizodickú choreodystóniu, sa môže spájať množstvo iných ochorení vrátane imunologických, vaskulárnych, metabolických a iných. Tieto ochorenia v porovnaní s genetickými formami vznikajú podstatne častejšie v neskoršom veku a dospelosti, ich detailný zoznam uvádzame v tabuľke 1 (Erro, 2019). Medzi najčastejšie sekundárne príčiny PKD u mladých dospelých sa však radí sclerosis multiplex (SM), na ktorú treba myslieť. Pri SM je výrazne efektívne podávanie acetazolamidu, ktoré má porovnateľný efekt ako karbamazepín pri PxMD‑PRRT2. Okrem toho je špecificky potrebné spomenúť poruchy metabolizmu vápnika jednak vo forme jeho nadmernej akumulácie v mozgu (Fahrova choroba, pri genetických formách napríklad mutácie génov PDGFB alebo XPR1), ako aj pri poruchách prištítnych teliesok pri hypoparatyreoidizme alebo pseudohypoparatyreoidizme. Dif. dg. pri predpokladanej sekundárnej príčine PxD je väčšinou relatívne priamočiara, nakoľko pacienti zvyčajne manifestujú aj iné typické prejavy týchto ochorení a u mnohých zobrazovacie vyšetrenie navedie ďalšiu dif. dg. konkrétnym smerom. V diagnosticky nejasných situáciách by mal algoritmus zahŕňať v prípade negatívneho MR mozgu aj CT mozgu s cieľom vylúčiť prítomnosť nadmernej akumulácie kalcia v mozgu. Laboratórne odbery by mali okrem protilátok asociovaných so systémovými ochoreniami obsahovať aj antineuronálne protilátky, odbery na štítnu žľazu a prištítne telieska, ako aj rozšírený ionogram. Tab. 1. Ochorenia, ktoré môžu byť asociované s epizodickými extrapyramídovými prejavmi, ktoré pripomínajú paroxyzmálne dyskinézy (adaptované podľa Erro et Bhatia, 2019) Imunitne mediované ochorenia Sclerosis multiplex Akútna diseminovaná encefalomyelitída AntiVGKC-mediovaná encefalitída Anti-Caspr2 encefalitída Hashimotova encefalopatia Antifosfolipidový syndróm Parry-Romberg syndróm Kryopyrín-asociovaný periodický syndróm Vaskulárne ochorenia Náhla cievna mozgová príhoda Moya-moya syndróm Metabolické príčiny Hypo-/hyperglykémia Hypokalciémia/hypoparatyreoidizmus/pseudoparatyreoidizmus Tyreotoxikóza/hypotyreoidizmus Wilsonova choroba Maple syrup disease Lesch-Nyhan syndróm Úrazy Centrálne aj periférne Iné Kalcifikácie bazálnych ganglií (Fahrova choroba) Centrálna pontínna myelinolýza Kernikterus Encefalitída/postinfekčná Mozgové nádory Neurodegeneratívne ochorenia vrátane early-onset Parkinsonovej choroby PED MRI Vek vzniku Vyšetrenie CSL DRD PxD-SLC2A1 (GLUT-1) Nízke BH4, HVA, HIAA Normálne Antiparkinsoniká Levodopa Empirický manažment (Levodopa, botulotoxín, clonazepam, antikonvulzíva) Ketogénna diéta Nízky pomer glukózy CSL/sérum (<10 percentil pri normálnom laktáte) Neznáme DaT scan Pallidálne hyperintenzity Iné štrukturálne lézie Neskorá dospelosť Normálny Parkinsonova choroba ECHS1, PDHA1 Symptomatické PED Obr. 3. Diferenciálne diagnostický postup u pacientov s dominantne paroxyzmálnymi ponámahovými dyskinézami (adaptované podľa Erro et al., 2014) PED – paroxyzmálne ponámahové dyskinézy, MRI – magnetická rezonancia, CSL – mozgovomiechový mok, BH4 – tetrahydrobiopterín, HVA – kyselina homovanilová, HIAA – kyselina 5-hydroxyindoloctová, DRD – dopa-responzívna dystónia Detstvo Skorá dospelosť Normálne Abnormálne Abnormálny
NEUROLOGIE PRO PRAXI / Neurol. praxi. 2023;24(4):248-252 / www.neurologiepropraxi.cz 252 HLAVNÍ TÉMA Paroxyzmálne dyskinézy Funkčné PxD Od organických PxD je nevyhnutné odlíšiť funkčné paroxyzmálne extrapyramídové prejavy, ktoré môžu tieto stavy imitovať. Vznikajú najmä v dospelosti, na rozdiel od organických PxD môžu byť spojené s variabilnými spúšťačmi u toho istého pacienta. Pozitívne diagnostické kritériá zahŕňajú najmä výraznú intraindividuálnu variabilitu atakov s výrazným zvýšením ich frekvencie a závažnosti počas klinického vyšetrenia, veľmi variabilné trvanie atakov, prítomnosť iných medicínsky nevysvetliteľných somatických alebo neurologických prejavov a atypickú odpoveď na lieky. Na základe prítomnosti týchto prejavov je možné stanoviť diagnózu funkčnej PxD u väčšiny pacientov bez nutnosti ďalších doplňujúcich vyšetrení (Ganos, 2014). Terapia PxD Terapeutický prístup k PxD je do momentu identifikácie kauzálnej príčiny vedený predovšetkým klinickým fenotypom PxD. Kľúčová je snaha o identifikáciu podmieňujúceho ochorenia, ktoré môže mať vo viacerých prípadoch kauzálnu liečbu, takisto je dôležitá identifikácia spúšťačov, ktorým je potrebné aktívne sa vyhýbať, ak to je možné. V prípade symptomatickej liečby PKD sa v úvode odporúča skúšať buď karbamazepín, alebo acetazolamid, pri dominujúcej PED a negatívnom náleze na MRI je potrebné realizovať lumbálnu punkciu, v prípade nízkeho pomeru glukózy v likvore/sére (< 5 %) testovať na prítomnosť PxMD‑SLC2A1 a skúšať ketogénnu diétu alebo pri normálnom pomere glukózy u pacienta realizovať skúšku s levodopou (v mladšom veku dopa‑responzívna dystónia, v staršom veku Parkinsonova choroba). U pacientov s PNKD je terapia vo všeobecnosti náročnejšia a skúšajú sa terapeutické modality, ktoré sme bližšie rozobrali v kapitole PxMD‑PNKD. Záver U mnohých pacientov sa v klinickej praxi ataky PxD zamieňajú za epilepsiu alebo iné paroxyzmálne stavy, napríklad tonické spazmy, tetániu, neuromyotóniu, periodické paralýzy alebo epizodické ataxie. Ich diferenciálne rozlíšenie klinicky s použitím ďalších vyšetrení, najmä elektrofyziologických metód, je cestou k úspechu pri tejto skupine ochorení. Súbor ochorení PxD je výrazne heterogénny, avšak viacero z týchto ochorení je možné terapeuticky ovplyvniť buď kauzálnou, alebo symptomatickou terapiou. Správna klasifikácia a dohľadanie kauzálnej príčiny, väčšinou genetickej, je preto kľúčom k úspechu v ich manažmente. Poďakovanie: MŠ bol podporený grantom Operačného programu integro‑ vanej infraštruktúry, financovaného ERDF [ITMS2014+:313011V455]. LITERATÚRA 1. Albanese A, Bhatia K, Bressman SB, et al. Phenomenology and classification of dystonia: a consensus update. Mov Disord. 2013;28(7):863-73. 2. Bruno MK, Lee HY, Auburger GW, et al. Genotype‑phenotype correlation of paroxysmal nonkinesigenic dyskinesia. Neurolo‑ gy. 2007;68(21):1782-9. 3. Carecchio M, Mencacci NE, Iodice A, et al. ADCY5-related movement disorders: Frequency, disease course and phenotypic variability in a cohort of paediatric patients. Parkinsonism Relat Disord. 2017;41:37-43. 4. Ebrahimi‑Fakhari D, Saffari A, Westenberger A, Klein C. The evolving spectrum of PRRT2-associated paroxysmal diseases. Brain. 2015;138(Pt 12):3476-95. 5. Erro R, Bhatia KP, Espay AJ, Striano P. The epileptic and nonepileptic spectrum of paroxysmal dyskinesias: Channelopathies, synaptopathies, and transportopathies. Mov Disord. 2017;32(3):310-318. 6. Erro R, Bhatia KP. Unravelling of the paroxysmal dyskinesias. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2019;90(2):227-234. 7. Erro R, Sheerin UM, Bhatia KP. Paroxysmal dyskinesias revisited: a review of 500 genetically proven cases and a new classification. Mov Disord. 2014a;29(9):1108-16. 8. Erro R, Stamelou M, Ganos C, Skorvanek M, Han V, Batla A, Bhatia KP. The Clinical Syndrome of Paroxysmal Exercise‑Induced Dystonia: Diagnostic Outcomes and an Algorithm. Mov Disord Clin Pract. 2014 b;1(1):57-61. 9. Ganos C, Aguirregomozcorta M, Batla A, et al. Psychogenic paroxysmal movement disorders – clinical features and diagnostic clues. Parkinsonism Relat Disord. 2014;20(1):41-6. 10. Gardiner AR, Jaffer F, Dale RC, et al. The clinical and genetic heterogeneity of paroxysmal dyskinesias. Brain. 2015;138(Pt 12):3567-80. 11. Chen YL, Chen DF, Ke HZ, Zhao SY, Li HF, Wu ZY. Paroxysmal Kinesigenic Dyskinesia Caused by 16p11.2 Microdeletion and Related Clinical Features. Neurol Genet. 2022;8(2):e659. 12. Chen YZ, Matsushita MM, Robertson P, et al. Autosomal dominant familial dyskinesia and facial myokymia: single exome sequencing identifies a mutation in adenylyl cyclase 5. Arch Neurol. 2012;69(5):630-5. 13. Lange LM, Gonzalez‑Latapi P, Rajalingam R, et al. Nomenclature of Genetic Movement Disorders: Recommendations of the International Parkinson and Movement Disorder Society Task Force – An Update. Mov Disord. 2022;37(5):905-935. 14. Marras C, Lang A, van de Warrenburg BP, et al. Nomenclature of genetic movement disorders: Recommendations of the international Parkinson and movement disorder society task force. Mov Disord. 2016;31(4):436-57. 15. Méneret A, Mohammad SS, Cif L, et al. Efficacy of Caffeine in ADCY5-Related Dyskinesia: A Retrospective Study. Mov Disord. 2022;37(6):1294-1298. 16. Olgiati S, Skorvanek M, Quadri M, et al. Paroxysmal exercise ‑induced dystonia within the phenotypic spectrum of ECHS1 deficiency. Mov Disord. 2016;31(7):1041-8. 17. Škorvánek M. Kapitoly modernej neurológie: Dystónie a dystonické syndrómy. Bratislava: Lundbeck Slovensko. 2015; 127 s. 18. Tian WT, Zhan FX, Liu ZH, et al. TMEM151A Variants Cause Paroxysmal Kinesigenic Dyskinesia: A Large‑Sample Study. Mov Di‑ sord. 2022;37(3):545-552. 29. 11. – 1. 12. 2023 Aldis Hradec Králové česKý A slovensKý neurologicKý sjezd 36. www.mhconsulting.cz
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=