HLAVNÍ TÉMA – NEUROONKOLOGIE Diagnostické zobrazovací metody v neuroonkologii Úloha neurochirurgie v diagnostice a léčbě nádorů CNS Precizní neuroonkologie – realita a perspektivy Neurologické komplikace nádorové imunoterapie PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Modulátory sfingosin-1-fosfátového receptoru v léčbě časné fáze roztroušené sklerózy Úrazy nervového systému elektrickým proudem a bleskem Problematika řízení motorových vozidel u pacientů s Parkinsonovou nemocí Fyzikální příčiny profesionálních neuropatií SDĚLENÍ Z PRAXE Biologická léčba migrény – dá se pacientům pomoci při neúčinnosti první anti CGRP protilátky změnou terapie? Funkční tiková porucha: hromadná nákaza ze sociálních sítí? NEUROLOGOVÉ SE PTAJÍ Kdy může být člověk s nově diagnostikovanou epilepsií posouzen jako zdravotně způsobilý řídit motorová vozidla? www.solen.cz | www.neurologiepropraxi.cz | ISSN 1213-1814 | Ročník 24 | 2023 Neurologie pro praxi 2023
www.neurologiepropraxi.cz / Neurol. praxi. 2023;24(5):323 / NEUROLOGIE PRO PRAXI 323 SLOVO ÚVODEM Vážené kolegyně a vážení kolegové, mladí čeští lékaři se bouří proti navýšení služeb. Nemocnice ovšem mají problém – zejména v okresních nemocnicích je málo lékařů a obsazování služeb je často nedostatečné. Avšak problém není jen u nás. Na Slovensku je podpora státních nemocnic limitovaná. Problémy narůstají. V Anglii právě probíhala stávka lékařů. Podíval jsem se tam. Před druhou světovou válkou byla většina nemocnic soukromá u nás i jinde. Ale po válce, když britské volby v roce 1945 vyhráli sociální demokraté, došlo k částečnému zestátnění zdravotnictví. Socialistický premiér Clement Attlee a socialistický ministr zdravotnictví Aneuron Bevan stáli u zrodu National Healths Service (NHS), který byl formálně otevřen 5. července 1948. National Healths Service slaví teď 75 let. Vláda tehdy zdůrazňovala, že nový systém je otevřený všem a má směřovat k vysoké úrovni. NHS bylo pozitivní pro běžné lidi. Faktem je, že systém otevřený všem se stal podstatně lepším než předválečné zdravotnictví, zejména pro chudší a venkovské pacienty. Zpočátku nebylo dost peněz, většina nových nemocnic se stavěla až v šedesátých letech, ale systém fungoval. Před válkou mohli příbuzní navštěvovat pacienty hodinu nebo dvě jednou týdně, v NHS se to změnilo a návštěvy mohly být každý den. Gynekologie umožnila otcům, aby byli při porodech svých dětí. A lékaři a sestry přicházeli také z bývalých kolonií, ze zemí Commonwealthu – Indie, Nigérie, Malajska… V průběhu doby, zejména během ekonomických krizí, byly pokusy systém měnit, privatizovat, například za vlády Margaret Thatcher, ale nikdy k tomu nedošlo. Ovšem systém je také kritizován, jak bývá často i v různých zemích, například v Česku. V současnosti britská vláda opět šetří a NHS nemá dost financí. Když se podíváme na neurologii, není v Británii zřejmě příliš mnoho neurologických oddělení a jejich řízení je někdy nejednotné. Samozřejmě, je řada privátních neurologů, kteří pacienty ošetřují, a také privátních praktických lékařů, kteří – aspoň někteří – se zajímají o neurologii. Podobně jako u nás je řada privátních neurologů aktivních (i když asi ne všichni). Ve Velké Británii však mají podstatně pestřejší původ pacientů než u nás. Před lety jsem zašel do jedné londýnské státní nemocnice – k mému překvapení tam bylo málo Angličanů, byli tam hlavně Asiaté a Afričané. Značná část lékařů byla britská, i když tam byli také lékaři z jiných krajin. Ale systém fungoval, v jiných londýnských nemocnicích Angličané převažovali. NHS má, podobně jako zdravotnické systémy v mnoha jiných zemích, problémy, ale v minulém roce 62 % Britů prohlásilo, že jsou na NHS pyšní. Takže vidíme, že zdravotnictví není jednoduché – ani ve Velké Británii, ale ani v Česku. Avšak musí fungovat! Na vaše příspěvky se i s redakční radou těší prof. MUDr. Ivan Rektor, CSc., FCMA, FANA, FEAN předseda redakční rady HLAVNÍ TÉMA – PAROXYZMÁLNE NEEPILEPTICKÉ STAVY V NEUROLÓGII Paroxyzmálne neepileptické stavy v neurológii Paroxyzmálne dyskinézy Epizodické ataxie Alternující hemiplegie dětského věku PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Zlepšení kognitivních funkcí a zaměstnanosti u pacientů s relabující formou roztroušené sklerózy léčených okrelizumabem Epilepsie po cévní mozkové příhodě Diagnostika roztroušené sklerózy: může docházet k chybám a omylům? Kognitivní deficit u chronických migreniků Novinky v léčbě myasthenia gravis Z POMEZÍ NEUROLOGIE Poruchy stability u pacientů s benigním paroxysmálním polohovým vertigem Současná doporučení pro využití MR u onemocnění roztroušené sklerózy v klinické praxi SDĚLENÍ Z PRAXE Progresivní multifokální leukoencefalopatie jako prvotní oportunní infekce u pacienta s AIDS www.solen.cz | www.neurologiepropraxi.cz | ISSN 1213-1814 | Ročník 24 | 2023 Neurologie pro praxi 2023 www.neurologiepropraxi.cz HLAVNÍ TÉMA – NEUROONKOLOGIE Diagnostické zobrazovací metody v neuroonkologii Úloha neurochirurgie v diagnostice a léčbě nádorů CNS Precizní neuroonkologie – realita a perspektivy Neurologické komplikace nádorové imunoterapie PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Modulátory sfingosin-1-fosfátového receptoru v léčbě časné fáze roztroušené sklerózy Úrazy nervového systému elektrickým proudem a bleskem Problematika řízení motorových vozidel u pacientů s Parkinsonovou nemocí Fyzikální příčiny profesionálních neuropatií SDĚLENÍ Z PRAXE Biologická léčba migrény – dá se pacientům pomoci při neúčinnosti první anti CGRP protilátky změnou terapie? Funkční tiková porucha: hromadná nákaza ze sociálních sítí? NEUROLOGOVÉ SE PTAJÍ Kdy může být člověk s nově diagnostikovanou epilepsií posouzen jako zdravotně způsobilý řídit motorová vozidla? www.solen.cz | www.neurologiepropraxi.cz | ISSN 1213-1814 | Ročník 24 | 2023 Neurologie pro praxi
www.neurologiepropraxi.cz 324 OBSAH NEUROLOGIE PRO PRAXI SLOVO ÚVODEM 323 prof. MUDr. Ivan Rektor, CSc., FCMA, FANA, FEAN Slovo úvodem HLAVNÍ TÉMA – NEUROONKOLOGIE 329 MUDr. Jiří Polívka, CSc. Neuroonkologie 330 MUDr. Martin Vítovec, MUDr. et Ing. Radek Tupý, Ph.D., prof. MUDr. Jiří Ferda, Ph.D. Diagnostické zobrazovací metody v neuroonkologii 338 prof. MUDr. David Netuka, Ph.D., MUDr. Filip Kramář, Ph.D., MUDr. Dora Konečná Úloha neurochirurgie v diagnostice a léčbě nádorů CNS 346 Ing. et Ing. Jiří Polívka, Ph.D., MSc. Rashmi Negi, MUDr. Richard Koleják, MUDr. Jiří Polívka, CSc., MUDr. Pavel Potužník, Ph.D. Precizní neuroonkologie – realita a perspektivy 354 prof. MUDr. Ivana Štětkářová, CSc., MHA Neurologické komplikace nádorové imunoterapie NEUROLOGIE PRO PRAXI ROČNÍK 24, 2023, ČÍSLO 5 TIRÁŽ Předseda redakční rady: prof. MUDr. Ivan Rektor, CSc., FCMA, FANA, FEAN Místopředseda redakční rady: prof. MUDr. Pavol Traubner, PhD. Redakční rada: prof. MUDr. Milan Brázdil, Ph.D., FRCP, doc. MUDr. Vladimír Donáth, PhD., prof. MUDr. Petr Kaňovský, CSc., FEAN, prof. MUDr. Egon Kurča, PhD., MUDr. Radim Mazanec, Ph.D., MUDr. Pavel Ressner, Ph.D., doc. MUDr. Robert Rusina, Ph.D., doc. MUDr. Matej Škorvánek, PhD. Širší redakční rada: doc. MUDr. Marek Baláž, Ph.D., prof. MUDr. Michal Bar, Ph.D., MUDr. Hana Brožová, Ph.D., MUDr. Miloslav Dvorák, PhD., doc. MUDr. Edvard Ehler, CSc., FEAN, prof. MUDr. Zuzana Gdovinová, CSc., doc. MUDr. Jana Haberlová, Ph.D., doc. MUDr. Dana Horáková, Ph.D., prof. MUDr. Jakub Hort, Ph.D., prof. MUDr. Robert Jech, Ph.D., prof. MUDr. Peter Kukumberg, PhD., prof. MUDr. Jan Mareš, Ph.D., prof. MUDr. Petr Marusič, Ph.D., MUDr. Ján Necpál, MUDr. Svatopluk Ostrý, Ph.D., doc. MUDr. Hana Ošlejšková, Ph.D., prof. MUDr. Irena Rektorová, Ph.D., prof. MUDr. Jan Roth, CSc., doc. MUDr. Štefan Sivák, PhD., prof. MUDr. Jarmila Szilasiová, PhD., doc. MUDr. Pavel Šiarnik, Ph.D., prof. MUDr. Karel Šonka, DrSc., prof. MUDr. Ivana Štětkářová, CSc., prof. MUDr. Stanislav Šutovský, PhD., doc. MUDr. Aleš Tomek, Ph.D., prof. MUDr. Peter Valkovič, PhD., prof. MUDr. Manuela Vaněčková, Ph.D., MUDr. Branislav Veselý, Ph.D., MUDr. David Zeman, Ph.D. Vydavatel: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc, IČ 25553933 Adresa redakce: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc tel: 582 397 407, fax: 582 396 099, www.solen.cz Šéfredaktorka: Mgr. Zdeňka Bartáková, bartakova@solen.cz Grafická úprava a sazba: DTP SOLEN, Mgr. Tereza Krejčí Obchodní oddělení: Ing. Lenka Mihulková, mihulkova@solen.cz, Charlese de Gaulla 3, 160 00 Praha 6, tel.: 233 340 201 Citační zkratka: Neurol. praxi. Registrace MK ČR pod číslem 10340 ISSN 1213-1814 (print) ISSN 1803-5280 (online) Časopis je excerpován do: EBSCO, Bibliographia Medica Čechoslovaca. Články prochází dvojitou recenzí. Vydavatel nenese odpovědnost za údaje a názory autorů jednotlivých článků či inzerátů. Reprodukce obsahu je povolena pouze s přímým souhlasem redakce. Redakce si vyhrazuje právo příspěvky krátit či stylisticky upravovat. Na otištění rukopisu není právní nárok. Předplatné šesti čísel časopisu včetně supplement na rok 2023. ČR: tištěná 1 680 Kč, elektronická 1 008 Kč. Objednávky na www.solen.cz ➜ predplatne@solen.cz nebo 585 204 335. SR: tištěná 36€, elektronická 24€. Objednávky na www.solen.sk ➜ predplatne@solen.sk nebo (00421) 252 632 409 .
www.neurologiepropraxi.cz 326 OBSAH NEUROLOGIE PRO PRAXI PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY 360 MUDr. Marek Peterka, MUDr. Pavel Potužník, Ph.D. Modulátory sfingosin-1-fosfátového receptoru v léčbě časné fáze roztroušené sklerózy 369 doc. MUDr. Edvard Ehler, CSc., FEAN, prof. MUDr. Ivana Štětkářová, CSc., MHA Úrazy nervového systému elektrickým proudem a bleskem 374 MUDr. Petr Hollý Problematika řízení motorových vozidel u pacientů s Parkinsonovou nemocí 380 doc. MUDr. Edvard Ehler, CSc., FEAN, doc. MUDr. Pavel Urban, CSc. Fyzikální příčiny profesionálních neuropatií Pro vás a vaše pacienty vysíláme PODCASTY V podcastových aplikacích hledejte HOVORY O MEDICÍNĚ NOVĚ: Kdy nám zdravotní a sociální systém podává pomocnou ruku? Medicínské informace ze Solenu můžete získávat nejen v tištěné podobě, na kongresech nebo z on-line kurzů, ale máme i podcastový kanál. Více na www.solen.cz
Zkratky: Fc = fragment krystalizovatelné oblasti; IgG = imunoglobulin G. Reference: 1. Howard JF et al. Lancet Neurol 2021;20(7):526-536. 2. Vyvgart EMA SmPC https://www.ema.europa.eu/en/documents/productinformation/vyvgart-epar-product-information_cs.pdf. 3. Wolfe GI et al. J Neurol Sci 2021;430:118074. Určeno pouze pro zdravotnické pracovníky. Zkrácená informace o přípravku Vyvgart Název přípravku: Vyvgart 20 mg/ml koncentrát pro infuzní roztok • Účinná látka: efgartigimod alfa • Složení: Jedna injekční lahvička o objemu 20 ml obsahuje 400 mg efgartigimod alfa (20 mg/ml). • Léková forma: koncentrát pro infuzní roztok • Terapeutická indikace: Přídatná terapie ke standardní léčbě dospělých pacientů s generalizovanou myasthenia gravis (gMG), kteří mají pozitivní nález na protilátky proti acetylcholinovým receptorům (AChR). • Dávkování a způsob podání: Doporučená dávka je 10 mg/kg v podobě 1hodinové intravenózní infuze podávané v cyklech jednou týdně po dobu 4 týdnů. U pacientů s tělesnou hmotností 120 kg nebo vyšší je doporučená dávka 1 200 mg (3 injekční lahvičky) na infuzi. Frekvence léčebných cyklů se může u jednotlivých pacientů lišit. • Kontraindikace: hypersenzitivita na léčivou látku nebo pomocnou látku. • Upozornění pro použití: Pacienti třídy V�podle Americké nadace pro myastenii gravis (MGFA) – Léčba efgartigimodem alfa u pacientů třídy V podle MGFA (tj. myastenická krize), s výjimkou podmínek rutinní pooperační péče, nebyla studována. Infekce – Vzhledem k tomu, že efgartigimod alfa způsobuje přechodné snížení hladin IgG, může se zvýšit riziko infekcí. Pacienti mají být během léčby sledováni s ohledem na klinické známky a příznaky infekcí. Pokud se objeví závažné infekce, je třeba zvážit odložení léčby efgartigimodem alfa, dokud infekce neodezní. Reakce na�infuzi – Může dojít k reakcím na infuzi, jako je vyrážka nebo svědění. Imunizace – Imunizace během léčby efartigimodem alfa nebyla studována. Všechny vakcíny mají být podány podle pokynů pro imunizaci a nejméně 4 týdny před zahájením léčby. U pacientů, u kterých probíhá léčba, se očkování živými nebo živými oslabenými vakcínami nedoporučuje. Imunogenita – U pacientů s gMG se mohou vyskytnout protilátky, které se váží na efgartigimod alfa. Protilátky proti efgartigimodu alfa neměly žádný patrný vliv na klinickou účinnost nebo bezpečnost ani na farmakokinetiku a farmakodynamické parametry. Léčba imunosupresivy a� anticholinesterázou – Pokud dojde ke zredukování nebo vysazení léčby nesteroidními imunosupresivy, kortikosteroidy a anticholinesterázou, je třeba pacienty pečlivě sledovat s ohledem na známky exacerbace onemocnění. • Nežádoucí účinky: Velmi časté (≥1/10): infekce horních cest dýchacích; Časté (≥1/100 až <1/10): infekce močových cest, bronchitida, myalgie, bolest hlavy spojená se zákrokem • Interakce: Nebyly provedeny žádné studie interakcí. Efgartigimod alfa může snižovat koncentrace látek, které se vážou k lidskému neonatálnímu Fc receptoru (FcRn), tj. imunoglobulinových produktů, monoklonálních protilátek nebo derivátů protilátek obsahujících lidskou Fc doménu podtřídy IgG. Výměna plazmy, imunoadsorpce a plazmaferéza mohou snižovat hladinu efgartigimodu alfa v krevním oběhu. • Těhotenství a kojení: Je známo, že protilátky včetně terapeutických monoklonálních protilátek jsou aktivně transportovány skrz placentu (po 30 týdnech těhotenství) v důsledku vázání na neonatální Fc receptor. Efgartigimod alfa může přecházet z matky na vyvíjející se plod. Předpokládá se, že efgartigimod alfa snižuje hladiny mateřských protilátek a potlačuje přenos mateřských protilátek na plod, proto se očekává snížení pasivní ochrany novorozence. O léčbě kojících žen efgartigimodem alfa by se mělo uvažovat pouze tehdy, pokud klinický přínos převáží nad riziky. • Podmínky uchovávání: Uchovávejte v chladničce (2 °C - 8 °C). Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem. • Držitel rozhodnutí o registraci: argenx BV, Industriepark-Zwijnaarde 7, 9052 Gent, Belgie • Registrační číslo: EU/1/22/1674/001 • Datum první registrace: 10. 8. 2022 • Datum revize textu: 30. 8. 2022 Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Podrobné informace o přípravku naleznete v platném Souhrnu údajů o přípravku, který naleznete na https://www.ema.europa.eu/. Před předepsáním přípravku si přečtěte Souhrn údajů o přípravku. Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezření na nežádoucí účinky na www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek. Medison Pharma s. r. o., Scott.Weber Workspace, Plynární 10/1617, 170 00 Praha 7, e-mail: office.czech@medisonpharma.com CZ-VYV-003-04/2023-R01, datum přípravy: 4/2023 První a jediný schválený IgG Fc fragment pro léčbu generalizované mysthenia gravis u dospělých pacientů, kteří mají pozitivní nález na protilátky proti acetylcholinovým receptorům2,3 VYVGART • léčí příčinu • viditelně mění životy pacientů1,2
www.neurologiepropraxi.cz 328 OBSAH NEUROLOGIE PRO PRAXI SDĚLENÍ Z PRAXE 385 MUDr. Jolana Marková, FEAN Biologická léčba migrény – dá se pacientům pomoci při neúčinnosti první anti CGRP protilátky změnou terapie? 389 prof. MUDr. Evžen Růžička, DrSc., doc. MUDr. Eva Malá, CSc., doc. MUDr. Tereza Serranová, Ph.D. Funkční tiková porucha: hromadná nákaza ze sociálních sítí? NEUROLOGOVÉ SE PTAJÍ 398 MUDr. Jana Zárubová Kdy může být člověk s nově diagnostikovanou epilepsií posouzen jako zdravotně způsobilý řídit motorová vozidla? … nenechte si ujít aktuální informace o možnostech medicínského vzdělávání FACEBOOK https://www.facebook.com/ SolenMedicalEducation/ @SolenMedicalEducation LINKEDIN https://www.linkedin.com/ company/solen-medical-education/ #solenmedicaleducation X https://twitter.com/ MedicalSolen @MedicalSolen ODEMČENÉ AKTUÁLNÍ ČLÁNKY PŘEHLED O VZDĚLÁVACÍCH AKCÍCH UPOZORNĚNÍ NA ZVÝHODNĚNÉ CENY SOUTĚŽE O VSTUPENKY NA KONGRESY INFORMACE O ON LINE KURZECH NOVINKY V E SHOPU … a mnoho dalšího
• Dlouhodobá účinnost a konzistentní bezpečnost1-7 • Vysoká adherence a perzistence díky infuzi jen 2krát za rok*†1,8 • Více než 9 let zkušeností9 • Celosvětově více než ~300 000 léčených pacientů s RRS a PPRS10 * Počáteční dávka 600 mg se podává ve dvou samostatných intravenózních infuzích1. ** www.sukl.cz. # V připadě, že se u pacientů nevyskytne u žadné z předchozích infuzí reakce související s infuzí (IRR) stupně 3 a zavažnějši, lze následně dávky podat kratší (2hodinovou) infuzi. † Žádné zvláštní rutinní testování mezi dávkami.1 Reference: 1. SPC OCREVUS (ocrelizumab), datum poslední revize textu: 30.3.2023. 2. DL Arnold et al, Long-term Suppression of MRI Disease Activity and Reduction of Global/Regional Volume: Loss resuls from OPERA OPERA I/II and ORATORIO Open-label Extension, ECTRIMS 2021, Poster P407. 3. Hauser SL et al, B-Cell Subset Depletion Following Ocrelizumab Treatment in Patients With Relapsing Multiple Sclerosis. AAN 2021 P15.206. 4. Hauser SL, et al. Association of Higher Ocrelizumab Exposure With Reduced Disability Progression in Multiple Sclerosis. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm 2023;10:e200094. 5. Savelieva et al. Comparison of the B-Cell Recovery Time Following Discontinuation of Anti-CD20 Therapies, ECTRIMS 2017, EP1624. 6. Giovannoni G, et al, Long-Term Reduction of Relapse Rate and Confirmed Disability Progression after 7.5 Years of Ocrelizumab Treatment in Patients with Relapsing Multiple Sclerosis in the OPERA OLE. ECTRIMS 2021, Poster P723. 7. Hauser SL et al. Safety of Ocrelizumab in Patients With Relapsing and Primary Progressive Multiple Sclerosis. Neurology. 2021;97(16):e1546-e1559. 8. Pineda at al, Adherence and Persistence to Disease-Modifying Therapies for Multiple Sclerosis and Their Impact on Clinical and Economic Outcomes in a US Claims Database, AAN 2021, presentation Number P15.228. 9. Hauser S et al. Poster P326 presented at ECTRIMS, 26–28 October 2022, Amsterdam, the Netherlands. 10. Tisková zpráva Genentech, Roche group, z 24.4.2023. Nedílnou součástí inzerce je Zkrácená informace o přípravku uvedená na následující straně. ROCHE s.r.o., Futurama Business Park Bld F, Sokolovská 685/136f, 186 00 Praha 8, tel.: +420 220 382 111, e-mail: prague.info@roche.com, www.roche.cz JISTOTA A POHODLÍ = žiji svůj ŽIVOT Moje Uvidíme se za 6 měsíců! Zleva: Iva, Soňa, Jakub a Vendula s diagnózou RR-RS léčeni LP OCREVUS®. 2h INFUZE# x ROČNĚ*1 M-CZ-00003262
M-CZ-00003262 Zkrácená informace o přípravku Ocrevus 300 mg – koncentrát pro infuzní roztok. Účinná látka: okrelizumab. Indikace: Přípravek Ocrevus je indikován k léčbě dospělých pacientů s relabujícími formami roztroušené sklerózy s aktivním onemocněním definovaným klinicky nebo pomocí zobrazovacích metod. Přípravek Ocrevus je indikován k léčbě dospělých pacientů s časnou primárně progresivní roztroušenou sklerózou, s ohledem na délku trvání onemocnění, stupeň disability a zobrazovacími metodami prokázanou zánětlivou aktivitu. Dávkování: Úvodní dávka 600 mg se podává jako dvě samostatné intravenózní infuze; první jako 300 mg infuze, následovaná po dvou týdnech druhou 300 mg infuzí. Následné dávky se poté podávají v podobě jednorázové 600 mg intravenózní infuze jednou za 6 měsíců. Doporučení pro úpravy rychlosti a způsobu dávkování u konkrétních případů naleznete v SPC. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku, současná aktivní infekce, pacienti v závážném imunokompromitovaném stavu, známé aktivní maligní onemocnění. Upozornění: Při podávání okrelizumabu se mohou vyskytnout reakce související s infuzí (IRR). Příznaky mohu nastat v průběhu jakékoli infuze, ale nejčastěji během první infuze a v průběhu 24 hodin od podání (pruritus, vyrážka, urtika, erytém, iritace hrdla, bolest orofaryngu, dyspnoe, faryngeální nebo laryngeální edém, zrudnutí, hypotenze, horečka, únava, bolest hlavy, závrať, nauzea, tachykardie a anafylaxe). Hypersenzitivní reakce se mohou projevit v průběhu jakékoli infuze, ale typicky se neprojevují v průběhu první infuze. U následných infuzí mají závažnější příznaky, než které nastaly dříve, nebo nové závažné příznaky, což má vést k úvahám o možné hypersenzitivní reakci. Pacienti se známou IgE zprostředkovanou hypersenzitivitou na okrelizumab nesmějí být tímto přípravkem léčeni. Infekce: Podání okrelizumabu musí být při aktivní infekci odloženo až do jejího odeznění. Těžce imunokompromitovaní pacienti (např. s lymfopenií, neutropenií, hypogamaglobulinemií) by neměli být tímto přípravkem léčeni. Reaktivace viru hepatitidy B (HBV) již byla při léčbě anti-CD20 protilátkami hlášena a měla v některých případech za následek fulminantní hepatitidu, jaterní selhání a smrt. Před zahájením léčby okrelizumabem musí být proveden screening HBV podle místní praxe. Pacienti s aktivní HBV nesmějí být okrelizumabem léčeni. Pozdní neutropenie: Byly hlášeny případy pozdního nástupu neutropenie nejméně 4 týdny po podání, většinou st. 1 a 2, ale v některých případech i st. 3 a 4. Při podezření na infekci je doporučeno sledování hodnot neutrofilů v krvi. Malignity: Známá aktivní malignita je kontraindikací léčby okrelizumabem. Léčba závažně imunokompromitovaných pacientů nesmí být započata, dokud se stav nevyřeší. Očkování živými nebo atenuovanými vakcínami se v průběhu léčby a dokud nedojde k doplnění B-lymfocytů nedoporučuje. Pacienti, kteří potřebují očkování, musí svou imunizaci dokončit nejméně 6 týdnů před zahájením léčby okrelizumabem. Doporučuje se očkovat pacienty sezónními usmrcenými chřipkovými vakcínami. Lékové interakce se nepředpokládají, protože okrelizumab se z oběhu odstraňuje katabolismem. Těhotenství a kojení: Ženy ve fertilním věku musejí během léčby přípravkem a 12 měsíců po poslední infuzi okrelizumabu používat antikoncepci. Okrelizumab je monoklonální protilátka IgG1 a může procházet skrze placentu. Je třeba se vyvarovat podávání okrelizumabu v těhotenství, pokud možný prospěch pro matku převažuje nad možnými riziky pro plod. Nežádoucí účinky byly nejčastěji hlášeny jako IRR a infekce. Podmínky uchovávání: Uchovávejte v chladničce (2°C–8°C). Chraňte před mrazem. Uchovávejte injekční lahvičky v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem. Balení přípravku: 10 ml koncentrátu ve skleněné injekční lahvičce. Držitel registračního rozhodnutí: Roche Registration GmbH, Grenzach - Wyhlen, Německo. Registrační číslo: EU/1/17/1231/001, EU/1/17/1231/002. Datum první registrace: 8.1.2018. Datum vytvoření textu Zkrácené informace o přípravku: 21.9.2022, aktuální verze Souhrnu údajů o přípravku je dostupná na www.sukl.cz. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Před předepsáním se prosím seznamte s úplným zněním Souhrnu údajů o přípravku Ocrevus. Podrobné informace k dispozici na www.ema.europa.eu. ROCHE s.r.o., Futurama Business Park Bld F, Sokolovská 685/136f, 186 00 Praha 8, tel.: +420 220 382 111, e-mail: prague.info@roche.com, www.roche.cz
www.neurologiepropraxi.cz / Neurol. praxi. 2023;24(5):329 / NEUROLOGIE PRO PRAXI 329 HLAVNÍ TÉMA Neuroonkologie Neuroonkologie MUDr. Jiří Polívka, CSc. – editor hlavního tématu Neurologická klinika, Fakultní nemocnice Plzeň a Lékařská fakulta v Plzni, Univerzita Karlova Onkologická onemocnění jsou významnou součástí našeho oboru. Primární nádory nervového systému tvoří 6 % všech nádorů a 30 % celého spektra nádorů ovlivňuje nervový systém – metastázami, paraneoplastickými projevy nebo nežádoucími účinky onkologické léčby. Rozvoj onkologie a její součásti neuroonkologie je obrovský. Pokrok v poznání dějů onkogeneze na molekulární úrovni přináší možnost přesně cílené léčby. Relativně novým pojmem je precizní onkologie, respektive precizní neuroonkologie. Její podstatou je maximálně účinný individualizovaný léčebný postup. K tomu je potřebná molekulárně-genetická diagnostika, zobrazovací vyšetření, neurochirurgická a onkologická péče – léky a/nebo využití fotonové nebo protonové terapie, případně stereotaktické radioterapie a radiochirurgie Leksellovým gamanožem a kybernetickým nožem (cyberknife). Tedy precizní neuroonkologie je komplexem vysoce kvalitní diagnostické a léčebné péče, na které se podílí řada odborností. Neurologie je součástí této týmové práce. Aktuální číslo tohoto časopisu přináší podrobnější informace o problematice z pohledu specialistů několika oborů. Věřím, že čtenáři najdou zajímavé informace a využijí je v péči o neuroonkologicky nemocné. MUDr. Jiří Polívka, CSc. Neurologická klinika, Fakultní nemocnice Plzeň a Lékařská fakulta v Plzni, Univerzita Karlova polivkaj@fnplzen.cz Cit. zkr: Neurol. praxi. 2023;24(5):329 Článek přijat k publikaci: 16. 8. 2023
NEUROLOGIE PRO PRAXI / Neurol. praxi. 2023;24(5):330-336 / www.neurologiepropraxi.cz 330 HLAVNÍ TÉMA Diagnostické zobrazovací metodyv neuroonkologii https://doi.org/10.36290/neu.2023.026 Diagnostické zobrazovací metody v neuroonkologii MUDr. Martin Vítovec, MUDr. et Ing. Radek Tupý, Ph.D., prof. MUDr. Jiří Ferda, Ph.D. Klinika zobrazovacích metod, Lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Plzni, Fakultní nemocnice Plzeň Článek podává přehled o možnostech zobrazovacích metod v neuroonkologii. Pojednává o nejdostupnějším vyšetření v podobě výpočetní tomografie až po dominantní metodu, a to multiparametrické zobrazení pomocí magnetické rezonance a jejích pokročilých způsobů zobrazení. Článek se věnuje i hybridním metodám, které umožňují spojení předností metabolického zobrazení s výhodami zobrazení magnetickou rezonancí. Klíčová slova: výpočetní tomografie, magnetická rezonance, multiparametrické zobrazení, hybridní metody. Diagnostic imaging methods in neurooncology The article provides an overview of the possibilities of imaging methods in neurooncology. Firstly the most accessible examination using computed tomography and secondly dominant magnetic resonance imaging and its multiparametric imaging thanks to its advanced submodalities. The article also shows potential and usage of hybrid methods that allow the combination of advantages of metabolic imaging with advantages of magnetic resonance imaging. Key words: computed tomography, magnetic resonance imaging, multiparametric imaging, hybrid methods. Úvod Zobrazovací metody hrají stěžejní roli v systému vedení léčby nádorů v neuroonkologii. Požadavky na informace ze zobrazovacích metod jsou dnes velké. Již se nejedná pouze o samotnou detekci ložiska a topograficko-anatomické vztahy v místě léze. Zobrazovací metody dnes informují i o charakteru tumorózní tkáně a co nejpřesnějším zúžení diferenciální diagnostiky. Zastávají důležité role ale i v oblasti předoperačních i pooperačních vyšetření. Předoperačně s cílem co největší možné resekability tumoru při co největším ušetření elokventních zón v oblasti mozku. U tumorů páteřního kanálu je potřeba určit správně druh tumoru již z důvodu toho, že biopsie lézí v oblasti míchy má svoje úskalí a může vyústit v neurologické poškození. Pooperačně se jedná o zhodnocení míry resekce tumoru a dále následného sledování při terapii. Součástí pooperačního zobrazování je i potřeba brát ohled na možné pooperační komplikace či nežádoucí účinky léčby. Výpočetní tomografie Vyšetření výpočetní tomografií (CT) bývá indikováno při náhlé změně klinického stavu, který připomíná mozkové krvácení nebo ischemii, přitom může být způsoben neuroonkologickým onemocněním. Přímá indikace CT vyšetření u neuroonkologického onemocnění však není správná, v tomto případě je metoda první volby magnetická rezonance (MR). CT je méně náchylné na pohybové artefakty než MR, protože snímky jsou zachyceny relativně rychlou rychlostí. Tkáně s vysokou hustotou, jako jsou kostní struktury nebo kalcifikované tkáně, jsou na CT snímcích snadno rozlišitelné. CT je také vynikajícím zobrazením pro identifikaci krvácení a může být použito pro rychlé pooperační vyšetření, pokud je podezření na krvácení do lůžka po resekci nádoru. Dále CT zobrazí edém a tlakové změny vytvořené expanzí. Ve vybraných případech mohou informace poskytnuté CT pomoci pro zúžení diferenciální diagnózy nově diagnostikované intrakraniální expanze. Například u oligodendrogliomů (Lee et Van Tassel, 1989) mohou být pozorovány hrubé kalcifikace, zatímco hyperdenzní léze na CT naznačuje hustě buněčný nádor, jako je lymfom (Lee et al., 1986). V oblasti problematiky nádorů páteřního kanálu CT přináší důležité informace o složité anatomii obratlů pro vyhodnocení místa léze a hodnocení osteolytických a osteosklerotických změn, ale i plánování případného MUDr. Martin Vítovec Klinika zobrazovacích metod, Lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Plzni, Fakultní nemocnice Plzeň vitovecm@fnplzen.cz Cit. zkr: Neurol. praxi. 2023;24(5):330-336 Článek přijat redakcí: 8. 3. 2023 Článek přijat k publikaci: 2. 5. 2023
www.neurologiepropraxi.cz / Neurol. praxi. 2023;24(5):330-336 / NEUROLOGIE PRO PRAXI 331 HLAVNÍ TÉMA Diagnostické zobrazovací metodyv neuroonkologii stabilizačního výkonu. Perimyelografie měla historicky prvořadý význam, ale nyní se provádí pouze u pacientů, u kterých je MR vyšetření kontraindikováno (např. u těch, kteří jsou vybaveni nekompatibilním kardiostimulátorem), dále u kterých by potenciálně mohlo docházet k výrazným artefaktům z metalických fixací páteře. Obvykle je toto vyšetření dnes provedeno na CT, tj. CT perimyelografie. Magnetická rezonance Detailní morfologické zobrazení MR poskytuje lepší tkáňový kontrast bez použití ionizujícího záření. Detailní zobrazení anatomie měkkých tkání přináší základní a nejdůležitější informace. Makroskopické detailní zobrazení ale nepřináší pouze diagnostické informace. Toto zobrazení je využívané i jako navigační nástroj upřesňující anatomické poměry při hodnocení zobrazení s menším prostorovým rozlišením např. map aparentního difuzního koeficientu nebo jsou využívány při fúzi s pozitronovou emisní tomografií (PET). T1 nativní sekvence umožňují specifikaci tkáně na základě materiálového složení, jako jsou voda, tuky či deriváty hemoglobinu. Kontrastní T1-vážené zobrazení zvýrazní oblasti poruchy hematoencefalické bariéry, ale musí být porovnáno s nativním T1 zobrazením, aby se odlišily oblasti zájmu od krevních produktů, tuků nebo bílkovinného materiálu. V případě provedení MR s podáním gadoliniové kontrastní látky lze hodnotit mimo jiné hlavně porušení hematoencefalické bariéry. Za normálních fyziologických podmínek velké hydrofilní molekuly, jako je například periferně podaná gadoliniová kontrastní látka, nepronikají skrze hematoencefalickou bariéru (Ku et al., 2018). Mnoho patologických procesů, jako jsou nádor, zánětlivá či infekční onemocnění, ale i ischemie, může změnit integritu bariéry a umožnit difuzi tekutiny, krve nebo kontrastní molekuly do extravaskulárního prostoru nebo v některých tumorech hematoencefalická bariéra není vůbec přítomná (Ku et al., 2018; Heye et al., 2014). T2-vážené zobrazení je užitečné pro rozlišení nádorového edému, protože tato sekvence je citlivější než jiné sekvence MR na kolísání obsahu molekul vody v tkáních. Dnes už jsou v běžné praxi zavedené trojrozměrné (3D) sekvence, které jsou výhodné pro hodnocení komplexní anatomie, protože oblast zájmu lze prohlížet v jakýchkoliv volitelných směrech. 3D sekvence pomáhají lepší přehlednosti pro radiologa, ale umožňují i navigaci u operačních výkonů naváděných pomocí MR. 3D rychlé spin‑echo sekvence jsou relativně nové pulzní sekvence MR, které jsou schopny rychle zobrazit relativně velké objemy tkání s vysokým rozlišením při zachování mnoha výhod rychlých spin‑echo sekvencí. Jsou schopny vytvořit stejně vážené obrazy jako tradiční 2D sekvence (tj. T1, T2, proton denzitní a FLAIR) se submilimetrovým izotropním rozlišením (Mugler, 2014; Kitajima et al., 2012). Použití 3D sekvencí má také výrazné využití u volumetrie tumorů, kdy 3D akvizice místo 2D MR sekvencí snížilo variabilitu týkající se umístění řezů až o 50 % (Rohde et al., 2008). Použití nacházejí jak u zobrazování mozku, kde došlo k jejich prvnímu využití, tak i u páteře. Obr. 1. Vlevo CT perimyelografie se zachycením měkkotkáňové metastatické hmoty infiltrující páteřní kanál a způsobující v rozsahu Th8-Th11 nepravidelnou významnou stenózu durálního vaku, lokálně až vymizení likvorových prostorů a mírnou kompresi míchy s maximem v Th9/10. Vpravo stejný pacient s provedeným MR, které je pro fixaci páteře nehodnotitelné Obr. 2. Zleva doprava dolů – T1 vážený obraz po podání k. l. a nativně (axiálně), T2 vážený obraz a T2 vážený obraz s potlačením tuku (sag.), T1 vážený obraz a T2 vážený obraz s potlačením tuku (cor.), Schwannom vpravo v úrovni C5/6, který se táhne podél kořene C6 dx. Schwannom je uložen z menší části v páteřním kanálu, dále v rozšířeném intervertebrálním foraminu a také extraforaminálně. Páteřní kanál se zužuje, míchu mírně dislokuje. Postkontrastně s postupným homogenním sycením. Vertebrální tepna vpravo je dislokována ventrálně
NEUROLOGIE PRO PRAXI / Neurol. praxi. 2023;24(5):330-336 / www.neurologiepropraxi.cz 332 HLAVNÍ TÉMA Diagnostické zobrazovací metodyv neuroonkologii Základem zobrazování nádorů páteřního kanálu je MR. Diagnostika je založena na věku pacienta, topografických rysech nádoru a charakteru léze. Vztah ložiska k míše má prvořadý význam a obvykle se pojednává o dvou oddílech se zcela odlišnými typy nádorů: intradurální intramedulární (tj. uvnitř míchy) a intradurální extramedulární (tj. uvnitř durálního vaku, ale mimo míchu). Oblast cauda equina je navíc často posuzována odděleně, protože řada lézí je pro ni specifická. Systematický přístup je užitečný pro rozpoznání nádorů s charakteristickými rysy, jako je osteoidní osteom, osteochondrom, chondrosarkom, hemangiom či aneuryzmální kostní cysta. Ve zbývajících případech může diferenciální diagnóza zahrnovat další primární nádory, metastázy a velké pseudotumory simulující spinální nádor např. Pagetovu chorobu, spondylodiscitidu či vaskulární léze. Multiparametrické zobrazení V průběhu posledních několika desetiletí byly vyvinuty pokročilé metody MR, které poskytují informace o biologii nádorů, které nelze získat pouze pomocí standardních anatomických pulzních sekvencí MR. Mezi nejčastěji používané z nich patří difuzně vážené zobrazení, spektroskopie, dynamická postkontrastní studie a funkční MR. Každá z těchto technik poskytuje odlišné a vzájemně se doplňující diagnostické informace, a to jak kvalitativní, tak i kvantitativní. Tyto metody mohou pomoci lépe informovat o mikrostruktuře tkáně, o výměně látek mezi jednotlivými kompartmenty a sledovat vývoj onemocnění v různých fázích léčby, od počáteční diagnózy až po hodnocení odpovědi na léčbu. Difuzně vážené zobrazení Kvantitativní difuzní zobrazovací techniky (DWI) umožňují charakterizaci tkáňových mikrostrukturních vlastností tkáně a jsou široce používány jak v neurovědě, tak i v klinické praxi. DWI může charakterizovat tkáně na základě rozdílů ve stupni volného pohybu protonů. Bylo prokázáno, že větší celularita nebo buněčná hustota nádoru je spojena s větším omezením volného pohybu molekul vody, tedy menší hodnoty aparentního difuzního koeficientu (ADC) (Hayashida et al., 2006). Vazogenní edém a nekróza zvyšuje podíl extracelulární vody a tedy zvyšuje hodnotu ADC, zatímco vysoce buněčné nádory (primitivní neuroektodermální nádor, multiformní glioblastom (GBM), některé meningeomy, lymfom, metastázy) mají extracelulární prostory malé, a tedy nižší hodnotu ADC. Velmi nízký ADC u intraaxiální léze by měl naznačovat lymfom. U lymfomu mozku je nutné pomýšlet zejména na to, že zobrazovací metody a biopsie by měly být provedeny před zahájením kortikoterapie, která modifikuje obraz postižení. U extraaxiální léze je velmi nízký ADC typický u meningeomů druhého a třetího stupně a u durálních metastáz. I když je velmi nízká hodnota ADC pozorována u malého počtu glioblastomů, korelace s konvenčními zobrazovacími znaky, jako je tvar, pravidelnost a dynamické postkontrastní zobrazení, obecně umožní spolehlivou diferenciaci (Guo et al., 2002; Okamoto et al., 2000; Toh et al., 2006; Calli et al., 2006; Krabbe et al., 1997). Pro vyšetření anizotropních tkání, tedy tkání, které mají v různých směrech odlišně orientovanou strukturu, jako je například bílá hmota, byly DWI sekvence upraveny k určení difuzivity v různých směrech. Umožňují tak stanovení tenzorů difuze (DTI), měření probíhá zpravidla minimálně v šesti, ale častěji více nonkolineárních směrech. To poskytuje dostatečná data k plnému definování trojrozměrné (3D) tenzorové (vektorové) matice popisující směr a velikost difuze vody v každém voxelu. Stupeň, do kterého se voda šíří rychleji jedním směrem než jiným v rámci daného voxelu, je označován jako stupeň anizotropie a může být charakterizován velkým počtem odvozených skalárních veličin, z nichž nejčastěji používaná se nazývá frakční anizotropie (FA) (Inoiue et al., 2005; Field et al., 2005). FA odráží existenci tkáňových mikrostruktur (jako jsou myelinizované axonální svazky) a fyziologických procesů (jako je axonální transport), které usnadňují difuzi vody v jednom nebo více směrech a brání jí v jiných směrech. Difuzní traktografie zahrnuje informace z těchto parametrů pro vykreslení odhadů traktů bílé hmoty, přičemž každý voxel může být barevně kódován (např. červená pro latero‑laterální, modrá pro kranio‑kaudální a zelená pro předozadní) (Mori et van Zijl, 2002). Bylo prokázáno, že zobrazování difuzním tenzorem dokáže pomoci rozlišení gliomu nízkého a vysokého stupně (White et al., 2011) Obr. 3. Zleva doprava dolů – DWI, ADC mapy a T1 vážené zobrazení nativní a postkontrastní. V pravém frontálním laloku jsou patrná ložiska s vysokou restrikcí difuze a výrazným kontrastním sycením. V okolí rozsáhlý vazogenní edém. Lymfom mozku
www.neurologiepropraxi.cz / Neurol. praxi. 2023;24(5):330-336 / NEUROLOGIE PRO PRAXI 333 HLAVNÍ TÉMA Diagnostické zobrazovací metodyv neuroonkologii a dokáže pomoci odlišit glioblastom od metastáz mozku (Byrnes et al., 2011). DTI také lépe vymezuje okraje primárních mozkových nádorů, než konvenční MR samotné (Price et al., 2006). Traktografie umožňuje zobrazení silnějších svazků nervových drah v bílé hmotě mozku. Mezi dráhy, které je možné zobrazit, patří i kortikospinální dráha, čehož je využito v předoperačním plánování (Bagadia et al., 2011; Romano et al., 2009). Spektroskopie MR spektroskopie identifikuje, charakterizuje a kvantifikuje určité metabolity přítomné v rámci sledovaného objemu tkáně, které poskytují charakteristickou rezonanční frekvenci napříč spektrem určeným sledovaným atomovým jádrem, nejčastěji vodíkovým protonem. Prostřednictvím charakteristických změn v profilu metabolitů u některých nádorů ve srovnání s normálním profilem CNS, má MR spektroskopie potenciál poskytnout důležitou diagnostickou biochemickou informaci, kterou nelze získat standardním anatomickým MR zobrazováním (Kwock et al., 2002). Spektroskopie se v neuroradiologii využívá zejména u intraaxiálních tumorů. Charakteristickým znakem maligního mozkového nádoru je zvýšení cholinu (Cho) v důsledku zvýšené syntézy buněčné membrány v aktivně rostoucím novotvaru spolu s poklesem NAA (N‑acetylaspartát) v důsledku neuronální ztráty v primárním mozkovém nádoru nebo nedostatkem NAA v metastatických nádorech (Howe et al., 2003). Kreatin (Cr) je často používán jako vnitřní referenční marker pro buněčný metabolismus. V rámci mozkového nádoru je výrazné zvýšení poměru Cho/ NAA a Cho/Cr (tzv. obrácení Hunterova úhlu) známkou malignity. V případě přítomnosti může být laktát interpretován jako marker hypoxie, zatímco přítomnost lipidů v nádoru ukazuje na nekrózu; oba představují další charakteristické znaky malignity. V praxi je hodnocení MR spektroskopie vysoce závislé na radiologovi v tom, že je třeba vybrat správnou sledovanou oblast zájmu, aby se získalo dobře interpretovatelné spektrum. Informace spektrální analýzy mají v diagnostice nádorů obecně doplňkovou funkci a je nutné je důsledně korelovat s ostatními parametry. V oblasti výzkumu je spektroskopie ale hojně využívaným způsobem zobrazení. Funkční MR Tato metoda způsobila od svého vzniku na počátku devadesátých let dvacátého století doslova revoluci v poznání fungování mozku a stala se ideálním nástrojem pro výzkum v oblasti neurofyziologie a neuropatofyziologie. Funkční MR (fMR) je založeno na principu změny poměru koncentrací paramagnetického deoxyhemoglobinu a diamagnetického Obr. 4. Traktografie se zobrazením kortikospinálního traktu. Trakt je nádorem vpravo odtlačen, je v jeho těsné blízkosti, ale bez známek infiltrace či destrukce Obr. 5. MR spektroskopie. Barevná mapa koncentrace NAA (N-acetylaspartát) v tumoru mozku a okolí. Detail spektra ve dvou různých, na barevné mapě vyznačených, voxelech v tumoru a jeho blízkosti – v tumoru je nejnižší koncentrace NAA a kreatinu (Cr1) a nejvyšší Cholinu (Cho). Mimo tumor je naopak patrná vyšší koncentrace NAA a kreatinu Chemical shift [ppm] 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 -0,2 -0,4 -0,6 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 Real Part Real Part Chemical shift [ppm] Cho I: 54.11 Cho I: 55,54 Cr1 I: 22.89 Cr1 I: 47,29 NAA I: 8,79 NAA I: 76,84
NEUROLOGIE PRO PRAXI / Neurol. praxi. 2023;24(5):330-336 / www.neurologiepropraxi.cz 334 HLAVNÍ TÉMA Diagnostické zobrazovací metodyv neuroonkologii oxyhemoglobinu v oblastech neuronální aktivace na základě lokálních změn průtoku krve. Blood oxygenation level dependent (BOLD) je rychlá T2-vážená sekvence, která poskytuje prostředky pro zobrazení mozku a jeho využití kyslíku v reakci na jednoduchá paradigmata (jako je jednoduché motorické nebo řečové testování) (Bizzi et al., 2008). V praxi dochází k mírnému zvýšení intenzity signálu, který odráží přechodný přebytek okysličené krve v důsledku neurovaskulárního spojení v reakci na zvýšenou metabolickou poptávku (Kwong et al., 1992). V případech mozkových nádorů se funkční MR primárně používá pro předoperační vyhodnocení k lokalizaci oblastí motorické a řečové aktivace, která leží v blízkosti nebo uvnitř léze (Bizzi et al., 2008). Informace o aktivaci šedé hmoty, kterou poskytuje fMRI, je často spojena s traktografií důležitých drah bílé hmoty s cílem optimalizovat předoperační plánování, tedy maximalizovat rozsah, při co největší minimalizaci pooperačních neurologických deficitů a snížení množství času stráveného na intraoperačním kortikálním mapování (Ulmer et al., 2004; Pillai, 2010). Dynamická postkontrastní studie Dynamické postkontrastní vyšetření (DCE) se získává sériovým T1-váženém zobrazením přes sledovanou lézi během i.v. injekce gadoliniové kontrastní látky a nejčastěji se používá pro kvantifikaci Ktrans – přenosové rychlostní konstanty z vaskulárního extracelulárního prostoru do extravaskulárního extracelulárního prostoru. DCE může charakterizovat vaskulární permeabilitu uvnitř nebo v okolí nádorů pomocí farmakokinetických modelů pro kvantifikaci pohybu kontrastních látek procházejících hematoencefalickou bariérou (Tofts et al., 1999). Přestože kontroverze přetrvávají mezi různými modely, obecně hodnota Ktrans pozitivně koreluje s histologickou klasifikací a délkou přežití u gliomů (Roberts et al., 2000; Mills et al., 2006). Několik studií naznačilo, že DCE má potenciál odlišit pooperační změny a recidivou (Patel et al., 2017). DCE také poskytuje prognostické informace během časného hodnocení po léčbě bevacizumabem u pacientů s rekurentními glioblastomy (Kickingereder et al., 2015). U intramedulárních tumorů páteřního kanálu naprostá většina vykazuje alespoň určité zvýšení kontrastu. Na rozdíl od intrakraniálních tumorů se do určité míry sytí kontrastní látkou i intrameduObr. 6. Funkční MR. Obraz aktivace motorické oblasti jazyka při dorzálním okraji tumoru ve vzdálenosti 6 mm Obr. 7. Dynamická postkontrastní studie solitární metastázy z plic parietookcipitálně vpravo s charakteristickou křivkou rychlosti sycení v tenkém lemu ložiska Obr. 8. Zleva doprava – T2 vážený obraz, T1 vážený obraz nativně a postkontrastně. Astrocytom hrudní míchy. Vřetenovitá expanze od Th5 až do konu míšního. V úrovni Th11 až L1 je intramedulární expanze s jádrem, které se postkontrastně sytí k. l.
www.neurologiepropraxi.cz / Neurol. praxi. 2023;24(5):330-336 / NEUROLOGIE PRO PRAXI 335 HLAVNÍ TÉMA Diagnostické zobrazovací metodyv neuroonkologii lární nádory nízkého stupně; absence sycení však nevylučuje intramedulární tumor v přítomnosti expanze míchy. Hybridní metody Koncept hybridního zobrazení kombinuje již popisované CT či MR spolu s pozitronovou emisní tomografií, která získává doplňující informace o metabolismu na základě typu podaného radiofarmaka a to až na molekulární úrovni. Vyšetření tedy využívá výhod obou způsobů zobrazení, které jsou koregistrovány dohromady. V neuroonkologii je pro zobrazení metabolických informací o biologii mozkových nádorů výhodné právě vyšetření PET/ MR. V oblasti spinálních tumorů mají hybridní metody menší úlohu, neboť je zobrazování na konvenčním CT a MR dostačující. Nejčastěji užívané radiofarmakum celosvětově je 18F‑FDG. Ačkoli se 18F‑FDG běžně používalo pro PET zobrazování mozkových nádorů, jeho současná role v předoperační diagnostice, klasifikaci nádorů a hodnocení po léčbě klesá, zejména z důvodů novějších radiofarmak výhodnějších pro zobrazování mozkových tumorů a gliomů obzvlášť. FDG je analogem glukózy, a tedy i indikátorem energetického metabolismu v mozku. Jde o látku, která ochotně proniká hematoencefalickou bariérou a její distribuce je pak úměrná perfuzi mozkové tkáně a také úrovni oxygenativní glykolýzy. V dnešní době se stal ve vyspělých zemích velmi osvědčeným radiofarmakem v zobrazování gliomů 18F‑fluoroetylthyrozin (18F‑FET) a to jak z klinického přínosu, tak z technických a logistických důvodů. Radiofarmakum poskytuje důležitá diagnostická data týkající se delineace mozkových nádorů, plánování terapie, monitorování léčby a zlepšené diferenciace mezi změnami souvisejícími s léčbou a recidivou nádoru. Bylo prokázáno, že akumulace 18F‑FET ve většině benigních lézí a zdravé mozkové tkáni je nízká a poskytuje tak vysoký kontrast mezi nádorovou tkání a benigními změnami tkáně. Na základě výše zmíněných výhod 18F‑FET v mnoha centrech po celé západní Evropě široce nahradil radiofarmaka, jako je například L-[11C]methyl ‑methionin (Stegmayr et al., 2021). Závěr Zobrazovací metody hrají nezastupitelnou roli při diagnostice, předoperačním vyšetření a při sledování odpovědi na léčbu či její komplikace. Pokrok v zobrazování CNS umožnil neinvazivní přístupy k diagnostice a léčbě nádorů CNS a dále nabízí příležitost zlepšit léčbu a péči o pacienty s onkologickým onemocněním CNS, a tím zlepšit jejich celkové přežití. LITERATURA 1. Bagadia A, Purandare H, Misra BK, Gupta S. Application of magnetic resonance tractography in the perioperative planning of patients with eloquent region intra‑axial brain lesions. J Clin Neurosci. 2011;18:633-639. 2. Bizzi A, Blasi V, Falini A, et al. Presurgical functional MR imaging of language and motor functions: validation with intraoperative electrocortical mapping. Radiology. 2008;248:579-589. 3. Byrnes TJ, Barrick TR, Bell BA, Clark CA. Diffusion tensor imaging discriminates between glioblastoma and cerebral metastases in vivo. NMR Biomed. 2011;24:54-60. 4. Calli C, Kitis O, Yunten N, et al. Perfusion and diffusion MR imaging in enhancing malignant cerebral tumors. Eur J Radiol. 2006; 58(3):394e403. 5. Stegmayr C, Stoffels G, Filß Ch, et al. Current trends in the use of O-(2-[18 F]fluoroethyl)-L‑tyrosine ([18 F]FET) in neurooncology. Nuclear Medicine and Biology. 2021;92:78-84. 6. Field AS, Wu YC, Alexander AL. Principal diffusion direction in peritumoral fiber tracts: color map patterns and directional statistics. Ann N Y Acad Sci. 2005;1064:193e201. 7. Guo AC, Cummings TJ, Dash RC, et al. Lymphomas and highgrade astrocytomas: comparison of water diffusibility and histologic characteristics. Radiology. 2002;224(1):177e183. 8. Roberts HC, Roberts TPL, Brasch RC, Dillon WP. Quantitative measurement of microvascular permeability in human brain tumors achieved using dynamic contrast‑enhanced MR imaging: correlation with histologic grade. American Journal of Neuroradiology. 2000;21(5):891-899. 9. Hayashida Y, Hirai T, Morishita S, et al. Diffusion‑weighted imaging of metastatic brain tumors: comparison with histologic type and tumor cellularity. AJNR Am J Neuroradiol. 2006; 27:1419-1425. 10. Anna K. Heye, Ross D. Culling, Maria del C. Valdés Hernández, Michael J. Thrippleton, Joanna M. Wardlaw, Assessment of blood-brain barrier disruption using dynamic contrast ‑enhanced MRI. A systematic review. NeuroImage: Clinical. 2014;6:262-274, ISSN 2213-1582. 11. Howe FA, Barton SJ, Cudlip SA, et al. Metabolic profiles of human brain tumors using quantitative in vivo 1H magnetic resonance spectroscopy. Magn Reson Med. 2003;49:223-232. 12. Inoue T, Ogasawara K, Beppu T, et al. Diffusion tensor imaging for preoperative evaluation of tumor grade in gliomas. Clin Neurol Neurosurg. 2005;107(3):174e180. 13. Kickingereder P, Wiestler B, Graf M, et al. Evaluation of dynamic contrast‑enhanced MRI derived microvascular permeability in recurrent glioblastoma treated with bevacizumab. J Neurooncol. 2015;121:373-380. 14. Kitajima M, Hirai T, Shigematsu Y, et al. Comparison of 3D Obr. 9. Zleva doprava dolů – T2 vážený obraz (ax.), T1 vážený obraz postkontrastně, fuze PET a MR obrazu s aplikací 18F-FET. Difuzní astrocytom, tedy low grade gliom. Bez postkontrastního sycení, tedy bez porušení hematoencefalické bariéry. Postižení levého okcipitálního a parietálního laloku a přesahu i přes splenium corpus callosi na kontralaterální stranu
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=