HLAVNÍ TÉMA – PRIONOVÁ ONEMOCNĚNÍ Lidské prionové nemoci v ČR: 22 let zkušeností Národní referenční laboratoře pro diagnostiku lidských prionových chorob Trendy vo výskyte Creutzfeldtovej‑Jakobovej choroby na Slovensku v rokoch 2007–2022 Pokrok v intravitální laboratorní diagnostice prionových onemocnění: vysoce citlivá a specifická detekce prionů v mozkomíšním moku pomocí RT‑QuIC Creutzfeldtova‑Jakobova choroba v severnej časti stredného Slovenska: retrospektívna analýza súboru pacientov v rokoch 2006 až 2023 Fenokopie Creutzfeldtovy-Jakobovy nemoci Komorbidní Creutzfeldtova‑Jakobova choroba jako diagnostická svízel: kazuistické sdělení kombinace čtyř různých neurodegenerací a pokročilých vaskulárních změn Kanibalové, pomalé viry, Nobelova cena a hošíci: příběh Daniela Carletona Gajduseka (1923–2008), laureáta Nobelovy ceny za medicínu a fyziologii (1976) a doktora honoris causa Univerzity Komenského v Bratislavě (1996) SDĚLENÍ Z PRAXE Pacient s myopatií… nebo ne? Muž, který se nemohl ponořit – kazuistika pacienta s typickým průběhem pozdní formy Pompeho nemoci … www.solen.cz | www.neurologiepropraxi.cz | ISSN 1213-1814 | Ročník 25 | 2024 Neurologie pro praxi 2024
CZ-FA-2300001 MÉNĚ ZÁCHVATŮ, VÍC ČASU NA HRANÍ. FINTEPLA – NOVÝ STANDARD KONTROLY ZÁCHVATŮ PŘI SYNDROMU DRAVETOVÉ Mnohé rodiny žijící se syndromem Dravetové mohou zapomenout na koncept „běžného“ života. Frekvence a závažnost záchvatů znamená, že vztahy se těžko udržují, což vede k sociální izolaci dítěte i jeho rodičů.1 Fintepla nabízí naději na svobodu od záchvatů, která by mohla potenciálně otevřít úplně nový svět těm, kteří žijí se syndromem Dravetové. ▼ Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezření na nežádoucí účinky. Zkrácená informace o přípravku Fintepla 2,2 mg/ml perorální roztok. Složení: Jeden ml obsahuje fenfluraminum 2,2 mg (ve formě fenfluramini hydrochloridum). Indikace: Léčba epileptických záchvatů spojených se syndromem Dravetové a Lennoxovým-Gastautovým syndromem jako přídatná terapie k dalším antiepileptikům u pacientů od 2 let. Dávkování: Podávání přípravku Fintepla má zahájit a dohlížet na něj lékař se zkušenostmi v léčbě epilepsie. Syndrom Dravetové: Pediatrická populace (děti od 2 let) a dospělá populace: Bez stiripentolu: počáteční dávka (první týden) - 0,1 mg/kg podávané dvakrát denně (0,2 mg/kg/den), 7. den (druhý týden) - 0,2 mg/kg dvakrát denně (0,4 mg/kg/den), 14. den (další titrace) - 0,35 mg/kg dvakrát denně (0,7 mg/kg/ den), maximální doporučená dávka - 26 mg (13 mg dvakrát denně, tj. 6,0 ml dvakrát denně). Se stiripentolem: počáteční dávka (první týden) - 0,1 mg/kg podávané dvakrát denně (0,2 mg/kg/den), 7. den (druhý týden) - udržovací dávka 0,2 mg/kg dvakrát denně (0,4 mg/ kg/den), 14. den (další titrace) - neuplatňuje se, maximální doporučená dávka - 17 mg (8,6 mg dvakrát denně, tj. 4,0 ml dvakrát denně). Lennoxův-Gastautův syndrom: Počáteční dávka (první týden) - 0,1 mg/kg podávané dvakrát denně (0,2 mg/kg/den), 7. den (druhý týden) - 0,2 mg/kg dvakrát denně (0,4 mg/kg/den), 14. den (udržovací dávka) - 0,35 mg/ kg dvakrát denně (0,7 mg/kg/den), maximální doporučená dávka - 26 mg (13 mg dvakrát denně, tj. 6,0 ml dvakrát denně). Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Onemocnění aortální nebo mitrální srdeční chlopně. Plicní arteriální hypertenze. Období 14 dnů od podání inhibitorů monoaminoxidázy kvůli zvýšenému riziku serotoninového syndromu. Zvláštní upozornění a opatření při používání: Onemocnění aortální nebo mitrální srdeční chlopně a plicní arteriální hypertenze. Vzhledem k hlášeným případům onemocnění srdečních chlopní, které mohly být způsobeny fenfluraminem ve vyšších dávkách podávaným k léčbě obezity u dospělých, se musí provádět monitorování srdce pomocí echokardiografie - více viz SmPC. Snížená chuť k jídlu a pokles tělesné hmotnosti. Tělesnou hmotnost pacienta je třeba sledovat. Byl vytvořen program kontrolovaného přístupu za účelem 1) zabránění použití mimo indikaci ke kontrole tělesné hmotnosti u obézních pacientů a 2) potvrzení, že předepisující lékaři byli informováni o nutnosti pravidelného monitorování srdce u pacientů užívajících přípravek Fintepla. Somnolence. Fenfluramin může způsobit somnolenci. Sebevražedné chování a myšlenky. U některých pacientů léčených antiepileptiky v různých indikacích byly hlášeny případy sebevražedných představ a chování. Serotoninový syndrom. Stejně jako u jiných serotonergních látek se může při léčbě fenfluraminem objevit serotoninový syndrom, potenciálně život ohrožující stav, zejména při souběžném užívání dalších serotonergních látek (včetně SSRI, SNRI, tricyklických antidepresiv nebo triptanů); látek, které narušují metabolismus serotoninu, jako jsou MAOI; nebo antipsychotik, která mohou ovlivnit serotonergní neurotransmiterové systémy. Zvýšená frekvence záchvatů. Stejně jako u jiných antiepileptik může při léčbě fenfluraminem dojít ke klinicky významnému zvýšení frekvence záchvatů, které může vyžadovat úpravu dávky fenfluraminu a/nebo souběžně podávaných antiepileptik nebo ukončení léčby fenfluraminem, pokud je poměr přínosů a rizik nepříznivý. Cyproheptadin. Cyproheptadin je silný antagonista serotoninových receptorů, a proto může snížit účinnost fenfluraminu. Glaukom. Fenfluramin může způsobit mydriázu a může urychlit rozvoj glaukomu s uzavřeným úhlem. U pacientů s akutním snížením zrakové ostrosti ukončete léčbu. Zvažte ukončení léčby, jestliže se objeví bolest oka a není možné zjistit jiný důvod. Účinek induktoryů CYP1A2 a CYP2B6. Souběžné podávání se silnými induktory CYP1A2 nebo CYP2B6 sníží plazmatické koncentrace fenfluraminu, což může snížit účinnost fenfluraminu - více v SPC. Účinek inhibitorů CYP1A2 nebo CYP2D6. Zahájení souběžné léčby může mít za následek zvýšenou expozici fenfluraminu. Je nutno sledovat výskyt nežádoucích účinků a může být zapotřebí snížit dávku. Interakce: Farmakodynamické interakce s jinými látkami tlumícími centrální nervový systém zvyšují riziko zhoršeného útlumu centrálního nervového systému. Více informací viz SmPC. Interakce: Farmakodynamické interakce s jinými látkami tlumícími centrální nervový systém zvyšují riziko zhoršeného útlumu centrálního nervového systému. Více informací viz SmPC. Fertilita, těhotenství a kojení: Podávání přípravku Fintepla v těhotenství se z preventivních důvodů nedoporučuje. Riziko pro kojené děti nelze vyloučit. Nebyly zaznamenány žádné účinky fenfluraminu na lidskou fertilitu při klinických dávkách až 104 mg/den. Nežádoucí účinky: Syndrom Dravetové: Velmi časté: infekce horních cest dýchacích, snížená chuť k jídlu, somnolence, průjem, horečka, únava, snížená hladina glukózy v krvi, abnormální echokardiogram, časté: bronchitida, abnormální chování, agresivita, agitace, insomnie, výkyvy nálady, ataxie, hypotonie, letargie, epileptický záchvat, status epilepticus, tremor, zácpa, zvýšená tvorba slin, pokles tělesné hmotnosti, zvýšená hladina prolaktinu k krvi. Lennoxův-Gastautův syndrom: Velmi časté: infekce horních cest dýchacích, snížená chuť k jídlu, somnolence, průjem, zvracení, únava, časté: bronchitida, chřipka, pneumonie, epileptický záchvat, status epilepticus, letargie, tremor, zácpa, zvýšená tvorba slin, zvýšená hladina prolaktinu v krvi, pokles tělesné hmotnosti, pád. Doba použitelnosti: 4 roky. Doba použitelnosti po prvním otevření: do 3 měsíců. Zvláštní opatření pro uchovávání: Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání. Chraňte před chladem nebo mrazem. Dostupné lékové formy a velikosti balení: Lahvička obsahující 60 ml perorálního roztoku, adaptér na lahvičku, dvě 3ml stříkačky pro perorální podání se stupnicí s 0,1ml dílky a dvě 6ml stříkačky se stupnicí s 0,2ml dílky. Lahvička obsahující 120 ml perorálního roztoku, adaptér na lahvičku, dvě 3ml stříkačky pro perorální podání se stupnicí s 0,1ml dílky a dvě 6ml stříkačky se stupnicí s 0,2ml dílky. Lahvička obsahující 250 ml perorálního roztoku, adaptér na lahvičku, dvě 3ml stříkačky pro perorální podání se stupnicí s 0,1ml dílky a dvě 6ml stříkačky se stupnicí s 0,2ml dílky. Lahvička obsahující 360 ml perorálního roztoku, adaptér na lahvičku, dvě 3ml stříkačky pro perorální podání se stupnicí s 0,1ml dílky a dvě 6ml stříkačky se stupnicí s 0,2ml dílky. Držitel rozhodnutí o registraci: UCB Pharma S.A., Belgie Registrační čísla: EU/1/20/1491/001−004. Datum revize textu: 31. 8. 2023. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění v indikaci léčba epileptických záchvatů spojených se syndromem Dravetové. Přípravek není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění v indikaci léčby epileptických záchvatů spojených s Lennoxovým-Gastautovým syndromem. Podrobné údaje najdete v Souhrnu údajů o přípravku. Přípravek Fintepla je předepisován a vydáván v souladu s programem kontrolovaného přístupu k přípravku Fintepla. Reference 1. Lagae L, Irwin J, Gibson E, Battersby A. Caregiver impact and health service use in high and low severity Dravet syndrome: A multinational cohort study. Seizure: European Journal of Epilepsy. 2019;65:72-79. OD 1. 12. 2023 HRAZENÁ ZE ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ!
www.neurologiepropraxi.cz / Neurol. praxi. 2024;25(1):3 / NEUROLOGIE PRO PRAXI 3 SLOVO ÚVODEM Vážené kolegyně a vážení kolegové, středověká medicína v Evropě nebyla opti‑ mální, spíš asi jen slabá. Ženy často umíraly po porodech kvůli infekcím. Děti se často nedožívaly dospělosti. Riskantně probíhala chirurgie, například amputace, často se umíralo. Francouzští a angličtí králové se dotýkali nemocných – většinou šlo o tu‑ berkulózu – s představou, že je uzdraví. Podobně cír‑ kev prosazovala modlitby – za nemocemi stál Bůh – avšak často byla proti jiným postupům. Evropští lékaři používali rostliny s představou, že nemocné vyléčí, až do 15. století (viz obrázek). Středověcí lé‑ kaři sledovali barvu moči (viz druhý obrázek), aby diagnostikovali nemoc. V 11. století vznikly lékařské školy v Oxfordu a Paříži. Od 12. století pak začaly vznikat další lékařské školy, asi nejznámější byla tehdy jihoitalská medicína v Salernu, kde působili Italové, Arabové, Židé. Škola totiž nebyla podřízena církvi… Ale medicína existovala i mimo Evropu. V mus‑ limských státech, tehdy expanzivních a bohatých, byli lékaři podporováni. V tehdejší arabské litera‑ tuře byly publikovány historické medicínské texty – popisovaly Hippokrata, Galena, Disocireda… Mezopotamská medicína byla asi ve středověku nejlepší – brala v potaz medicínu řeckou, římskou, perskou… ale také medicínské tradice například z Indie. Muslimové dobyli řadu oblastí, kde se se‑ tkali s místními lékaři, kteří jim dodávali informace, ty pak dále použili. Progrese byla také v chirurgii, operovalo se. Kupodivu pracovali také s oftalmo‑ logií (viz výše). K nejznámějším lékařům a filozofům, kteří praco‑ vali s medicínou, patřili Al‑Razi a Ibn Sina (Avicenna). Jejich knihy měly výrazný dopad na islámskou me‑ dicínu. Avšak nejenom. Od 12. století se muslimské knihy překládaly do latiny a rozšiřovaly po Evropě. Prováděli to Židé, kteří znali jak arabštinu, tak heb‑ rejštinu a evropské jazyky. Ve 13. století byla takto přeložena encyklopedie medicíny, jejímž autorem byl Al‑Zahrawi, známý jako otec chirurgie. Publikace Kánonu medicíny od Avicenny byla přeložena na přelomu 12. a 13. století. Nebylo to jednoduché, an‑ tisemitismus byl v Evropě velmi rozšířený, ale v roce 1220 se lékařská fakulta v Montpellier otevřela Židům. Když v roce 1394 byli Židé z Francie vyhnáni, otevřela se pro ně univerzita v Padově. Zdá se také, že arabské medicínské informace byly podstatné i pro židovské lékaře, zatímco ev‑ ropští lékaři se s nimi seznamovali až postupně. Kooperace mezi židovskými lékaři a křesťanskými pacienty nebyla jednoduchá, ale nakonec se mnozí na židovské lékaře obrátili. Velký problém nastal po začátku evropského moru roku 1346, kdy se tvrdilo, že za něj mohou Židé (což byl samozřejmě nesmysl, mor do Evropy přinesli námořníci z Asie). Židé byli tehdy někdy upalováni, avšak řada Evropanů ‑křesťanů věděla, že židovští lékaři jsou často nej‑ lepší, a nechala se jimi léčit. Ke kvalitativní změně medicíny v Evropě došlo pak až v době renesance, od konce 15. a počátku 16. století. Objevila se jména, která uznáváme i dnes: Vesalius, Paracelsus, Harvey, Fracastoro, Paré… Na vaše příspěvky se i s redakční radou těší prof. MUDr. Ivan Rektor, CSc., FCMA, FANA, FEAN předseda redakční rady
www.neurologiepropraxi.cz 4 OBSAH NEUROLOGIE PRO PRAXI SLOVO ÚVODEM 3 prof. MUDr. Ivan Rektor, CSc., FCMA, FANA, FEAN Slovo úvodem HLAVNÍ TÉMA – PRIONOVÁ ONEMOCNĚNÍ 8 prof. MUDr. Egon Kurča, PhD., FESO, prof. MUDr. Radoslav Matěj, Ph.D. Prionová onemocnění 9 MUDr. Nikol Jankovská, Ph.D., prof. MUDr. Radoslav Matěj, Ph.D. Lidské prionové nemoci v ČR: 22 let zkušeností Národní referenční laboratoře pro diagnostiku lidských prionových chorob 15 RNDr. Dana Žáková, PhD., PhDr. Martin Štelzer, MUDr. Alžbeta Janáková, Ing. Silvia Koščová, Mgr. Katarína Melicherová, Ing. Zuzana Szarvasová, MVDr. Girma Belay, CSc. Trendy vo výskyte Creutzfeldtovej‑Jakobovej choroby na Slovensku v rokoch 2007–2022 19 prof. MUDr. Egon Kurča, PhD., FESO, doc. MUDr. Štefan Sivák, PhD., MUDr. Pavol Skáčik Humánne priónové ochorenia – „state of the art“ 2023 26 doc. Ing. Karel Holada, Ph.D., RNDr. Tibor Moško, Ph.D., Mgr. Soňa Baranová, prof. MUDr. Radoslav Matěj, Ph.D. Pokrok v intravitální laboratorní diagnostice prionových onemocnění: vysoce citlivá a specifická detekce prionů v mozkomíšním moku pomocí RT‑QuIC 30 MUDr. Pavol Skáčik, prof. MUDr. Egon Kurča, PhD., FESO, doc. MUDr. Štefan Sivák, PhD., RNDr. Dana Žáková, PhD., MUDr. Alžbeta Janáková, MUDr. Marián Kyčina, Mgr. Erika Hlavatá, Mgr. Martina Danišková Creutzfeldtova‑Jakobova choroba v severnej časti stredného Slovenska: retrospektívna analýza súboru pacientov v rokoch 2006 až 2023 NEUROLOGIE PRO PRAXI ROČNÍK 25, 2024, ČÍSLO 1 TIRÁŽ Předseda redakční rady: prof. MUDr. Ivan Rektor, CSc., FCMA, FANA, FEAN Místopředseda redakční rady: prof. MUDr. Pavol Traubner, PhD. Redakční rada: prof. MUDr. Milan Brázdil, Ph.D., FRCP, doc. MUDr. Vladimír Donáth, PhD., prof. MUDr. Petr Kaňovský, CSc., FEAN, prof. MUDr. Egon Kurča, PhD., MUDr. Radim Mazanec, Ph.D., MUDr. Pavel Ressner, Ph.D., prof. MUDr. Robert Rusina, Ph.D., prof. MUDr. Matej Škorvánek, PhD. Širší redakční rada: doc. MUDr. Marek Baláž, Ph.D., prof. MUDr. Michal Bar, Ph.D., doc. MUDr. Hana Brožová, Ph.D., MUDr. Miloslav Dvorák, PhD., doc. MUDr. Edvard Ehler, CSc., FEAN, prof. MUDr. Zuzana Gdovinová, CSc., prof. MUDr. Jana Haberlová, Ph.D., doc. MUDr. Dana Horáková, Ph.D., prof. MUDr. Jakub Hort, Ph.D., prof. MUDr. Robert Jech, Ph.D., prof. MUDr. Peter Kukumberg, PhD., prof. MUDr. Jan Mareš, Ph.D., prof. MUDr. Petr Marusič, Ph.D., MUDr. Ján Necpál, MUDr. Svatopluk Ostrý, Ph.D., doc. MUDr. Hana Ošlejšková, Ph.D., prof. MUDr. Irena Rektorová, Ph.D., prof. MUDr. Jan Roth, CSc., doc. MUDr. Štefan Sivák, PhD., prof. MUDr. Jarmila Szilasiová, PhD., doc. MUDr. Pavel Šiarnik, Ph.D., prof. MUDr. Karel Šonka, DrSc., prof. MUDr. Ivana Štětkářová, CSc., prof. MUDr. Stanislav Šutovský, PhD., doc. MUDr. Aleš Tomek, Ph.D., prof. MUDr. Peter Valkovič, PhD., prof. MUDr. Manuela Vaněčková, Ph.D., MUDr. Branislav Veselý, Ph.D., MUDr. David Zeman, Ph.D. Vydavatel: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc, IČ 25553933 Adresa redakce: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc tel: 582 397 407, fax: 582 396 099, www.solen.cz Šéfredaktorka: Mgr. Zdeňka Bartáková, bartakova@solen.cz Grafická úprava a sazba: DTP SOLEN, Mgr. Tereza Krejčí Obchodní oddělení: Ing. Lenka Mihulková, mihulkova@solen.cz, Charlese de Gaulla 3, 160 00 Praha 6, tel.: 233 340 201 Citační zkratka: Neurol. praxi. Registrace MK ČR pod číslem 10340 ISSN 1213-1814 (print) ISSN 1803-5280 (online) Časopis je excerpován do: EBSCO, Bibliographia Medica Čechoslovaca. Články prochází dvojitou recenzí. Vydavatel nenese odpovědnost za údaje a názory autorů jednotlivých článků či inzerátů. Reprodukce obsahu je povolena pouze s přímým souhlasem redakce. Redakce si vyhrazuje právo příspěvky krátit či stylisticky upravovat. Na otištění rukopisu není právní nárok. Předplatné šesti čísel časopisu včetně supplement na rok 2024. ČR: tištěná 1 980 Kč, elektronická 1 188 Kč. Objednávky na www.solen.cz ➜ predplatne@solen.cz nebo 585 204 335. SR: tištěná 36€, elektronická 24€. Objednávky na www.solen.sk ➜ predplatne@solen.sk nebo (00421) 252 632 409 .
www.neurologiepropraxi.cz 6 OBSAH NEUROLOGIE PRO PRAXI HLAVNÍ TÉMA – PRIONOVÁ ONEMOCNĚNÍ 36 prof. MUDr. Kateřina Menšíková, Ph.D., FEAN, MBA, prof. MUDr. Radoslav Matěj, Ph.D., MUDr. Kruznev Singh Nijhar, prof. MUDr. Petr Kaňovský, CSc., FEAN Fenokopie Creutzfeldtovy-Jakobovy nemoci 41 MUDr. Nikol Jankovská, Ph.D., MUDr. Jan Waishaupt, doc. Ing. Karel Holada, Ph.D., prof. MUDr. Radoslav Matěj, Ph.D. Komorbidní Creutzfeldtova‑Jakobova choroba jako diagnostická svízel: kazuistické sdělení kombinace čtyř různých neurodegenerací a pokročilých vaskulárních změn 45 prof. MUDr. Petr Kaňovský, CSc., FEAN, prof. MUDr. Radoslav Matěj, Ph.D., prof. MUDr. Kateřina Menšíková, Ph.D., FEAN, MBA, MUDr. Lucie Tučková, MUDr. Dominik Hraboš, prof. MUDr. Egon Kurča, PhD., FESO Kanibalové, pomalé viry, Nobelova cena a hošíci: příběh Daniela Carletona Gajduseka (1923–2008), laureáta Nobelovy ceny za medicínu a fyziologii (1976) a doktora honoris causa Univerzity Komenského v Bratislavě (1996) PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY 53 MUDr. Martin Elišák, Ph.D. Ocrelizumab – co víme, co můžeme zlepšit nyní a co v budoucnu 57 MUDr. Jolana Mračková, Ph.D., MUDr. Rudolf Kotas, Ph.D. Migréna a onemocnění s ní související 62 MUDr. Martin Elišák, Ph.D. Ofatumumab v klinické praxi Z POMEZÍ NEUROLOGIE 66 doc. MUDr. Jitka Fricová, Ph.D. Buprenorfin jako novinka v léčbě chronické bolesti SDĚLENÍ Z PRAXE 71 MUDr. Jana Junkerová, MUDr. Eva Kovalová, MUDr. Martin Sabela Pacient s myopatií… nebo ne? 74 MUDr. Lívie Mensová, MUDr. Daniel Baumgartner Muž, který se nemohl ponořit – kazuistika pacienta s typickým průběhem pozdní formy Pompeho nemoci
CZ-VYV-003-04/2023-R03, datum přípravy: 11/2023 První a jediný schválený IgG Fc fragment pro léčbu generalizované mysthenia gravis u dospělých pacientů, kteří mají pozitivní nález na protilátky proti acetylcholinovým receptorům2,3 VYVGART • léčí příčinu • viditelně mění životy pacientů1,2 Zkratky: Fc = fragment krystalizovatelné oblasti; IgG = imunoglobulin G. Reference: 1. Howard JF et al. Lancet Neurol 2021;20(7):526-536. 2. Vyvgart EMA SmPC https://www.ema.europa.eu/. 3. Wolfe GI et al. J Neurol Sci 2021;430:118074. Určeno pouze pro zdravotnické pracovníky. Zkrácená informace o přípravku Vyvgart 20 mg/ml koncentrát pro infuzní roztok▼, Vyvgart 1 000 mg injekční roztok▼ Název přípravku: Vyvgart 20 mg/ml koncentrát pro infuzní roztok • Složení: Jedna injekční lahvička o objemu 20 ml obsahuje 400 mg efgartigimodu alfa (20 mg/ml). • Léková forma: koncentrát pro infuzní roztok • Dávkování a způsob podání: Doporučená dávka je 10 mg/kg v podobě 1hodinové intravenózní infuze podávané v cyklech jednou týdně po dobu 4 týdnů. U pacientů s tělesnou hmotností 120 kg nebo vyšší je doporučená dávka 1 200 mg (3 injekční lahvičky) na infuzi. Frekvence léčebných cyklů se může u jednotlivých pacientů lišit. • Nežádoucí účinky:* Velmi časté (≥1/10): infekce horních cest dýchacích. Časté (≥1/100 až <1/10): infekce močových cest, bronchitida, myalgie, bolest hlavy spojená s výkonem. Není známo (z dostupných údajů nelze určit): anafylaktická reakce. • Obsah balení: Koncentrát v jednodávkových 20 ml skleněných injekčních lahvičkách s pryžovou zátkou, hliníkovým uzávěrem a polypropylenovým odtrhovacím víčkem. Název přípravku: Vyvgart 1 000 mg injekční roztok • Složení: Jedna injekční lahvička obsahuje 1 000 mg efgartigimodu alfa v 5,6 ml (180 mg/ml). • Léková forma: injekční roztok • Dávkování a způsob podání: Doporučená dávka je 1 000 mg podávaná subkutánní injekcí v cyklech jednou týdně po dobu 4 týdnů. • Nežádoucí účinky:* Velmi časté (≥1/10): infekce horních cest dýchacích, reakce v místě injekce. Časté (≥1/100 až <1/10): infekce močových cest, bronchitida, myalgie. Není známo (z dostupných údajů nelze určit): anafylaktická reakce. • Obsah balení: 5,6 ml roztoku v 6 ml skleněné injekční lahvičce s pryžovou zátkou, hliníkovým uzávěrem a polypropylenovým odtrhovacím víčkem. Informace o všech přípravcích Vyvgart: • Účinná látka: efgartigimod alfa • Terapeutická indikace: Přídatná léčba ke standardní léčbě dospělých pacientů s generalizovanou myasthenia gravis (gMG), kteří mají pozitivní nález protilátek proti acetylcholinovým receptorům (AChR). • Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo pomocnou látku. • Upozornění pro použití:* Pacienti třídy V podle Americké nadace pro myastenia gravis (MGFA) – Léčba efgartigimodem alfa u pacientů třídy V podle MGFA (tj. myastenická krize), s výjimkou podmínek rutinní pooperační péče, nebyla studována. Infekce – Vzhledem k tomu, že efgartigimod alfa způsobuje přechodné snížení hladin IgG, může se zvýšit riziko infekcí. Pacienti mají být během léčby sledováni s ohledem na klinické známky a příznaky infekcí. Pokud se objeví závažné infekce, je třeba zvážit odložení léčby efgartigimodem alfa, dokud infekce neodezní. Reakce na infuzi a hypersenzitivní reakce* – Může dojít k reakcím na infuzi, jako je vyrážka nebo svědění. Pokud se objeví reakce, infuze má být na základě závažnosti reakce podávána pomaleji, přerušena nebo zastavena. Byly hlášeny případy anafylaktické reakce. V případě podezření na anafylaktickou reakci má být podávání přípravku Vyvgart okamžitě zastaveno a má být zahájena vhodná léčba. Reakce na injekci a hypersenzitivní reakce*– Byly hlášeny reakce na injekci, jako je vyrážka nebo svědění. Pacienti mají být po dobu 30 minut po podání sledováni, zda se u nich neobjeví klinické známky a příznaky reakce na injekci. V případě podezření na anafylaktickou reakci má být podávání přípravku Vyvgart okamžitě zastaveno a má být zahájena vhodná léčba. Imunizace* – U pacientů, kteří jsou léčeni efgartigimodem alfa, se imunizace živými nebo živými oslabenými vakcínami nedoporučuje. Pokud je imunizace živými nebo živými oslabenými vakcínami nutná, mají být podávány nejméně 4 týdny před léčbou a nejméně 2 týdny po poslední dávce efgartigimodu alfa. Jiné vakcíny mohou být během léčby podávány kdykoli podle potřeby. Imunogenita* – U pacientů s gMG se mohou vyskytnout protilátky, které se vážou na efgartigimod alfa. Protilátky proti efgartigimodu alfa byly zjištěny u 35 % pacientů léčených efgartigimodem alfa subkutánně ve srovnání s 20 % pacienty léčenými intravenózní lékovou formou. Léčba imunosupresivy a anticholinesterázou – Pokud dojde ke zredukování nebo ukončení léčby nesteroidními imunosupresivy, kortikosteroidy a anticholinesterázou, je třeba pacienty pečlivě sledovat s ohledem na známky exacerbace onemocnění. • Lékové a jiné interakce: Nebyly provedeny žádné studie interakcí. Efgartigimod alfa může snižovat koncentrace látek, které se vážou k lidskému neonatálnímu Fc receptoru (FcRn), tj. imunoglobulinových přípravků, monoklonálních protilátek nebo derivátů protilátek obsahujících lidskou Fc doménu podtřídy IgG. Výměna plazmy, imunoadsorpce a plazmaferéza mohou snižovat hladinu efgartigimodu alfa v krevním oběhu. • Fertilita, těhotenství a kojení: Je známo, že protilátky včetně terapeutických monoklonálních protilátek jsou aktivně transportovány přes placentu (po 30 týdnech těhotenství) v důsledku vazby na neonatální Fc receptor. Efgartigimod alfa může přecházet z matky na vyvíjející se plod. Předpokládá se, že efgartigimod alfa snižuje hladiny mateřských protilátek a potlačuje přenos mateřských protilátek na plod, proto se očekává snížení pasivní ochrany novorozence. O léčbě těhotných a kojících žen efgartigimodem alfa by se mělo uvažovat pouze tehdy, pokud klinický přínos převáží nad riziky. • Inkompatibility: Tento léčivý přípravek nesmí být mísen s jinými léčivými přípravky s výjimkou těch, které jsou uvedeny v SmPC. • Uchovávání: Uchovávejte v chladničce (2 °C - 8 °C). Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem. • Držitel rozhodnutí o registraci: argenx BV, Industriepark-Zwijnaarde 7, 9052 Gent, Belgie • Registrační číslo: EU/1/22/1674/001, EU/1/22/1674/002 • Datum první registrace: 10. srpna 2022 • Datum revize textu: 11/2023. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Podrobné informace o přípravku naleznete v platném Souhrnu údajů o přípravku, který naleznete na https://www.ema.europa.eu/. Před předepsáním přípravku si přečtěte Souhrn údajů o přípravku. *Prosím, všimněte si změny v informacích o přípravku. ▼Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezření na nežádoucí účinky na www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek.
NEUROLOGIE PRO PRAXI / Neurol. praxi. 2024;24(6):8 / www.neurologiepropraxi.cz 8 HLAVNÍ TÉMA Prionová onemocnění Prionová onemocnění prof. MUDr. Egon Kurča, PhD., FESO1, prof. MUDr. Radoslav Matěj, Ph.D.2 – editoři hlavního tématu 1Neurologická klinika JLF UNM, Martin 2Ústav patologie a molekulární medicíny 3. LF UK a FTN, Praha Vážené kolegyně, vážení kolegovia, dostávate do rúk prvé číslo NPP v roku 2024. V hlavnej téme predstavujeme „Priónové ochorenia“, ktoré boli predmetom záujmu NPP ešte v roku 2007. V obsahu figuruje pestrá ponuka 8 článkov pokrývajúcich relatívne celý diapazón problematiky a teda predpokladám, že čitateľ nájde potrebné informácie. Veľká vďaka patrí spolueditorovi hlavnej témy prof. Matějovi, ktorého príhovor povedal s láskavým nadhľadom všetko podstatné zo strany editorov. Možno iba doplním poznámku, že okrem rýdzo praktických informácií články obsahujú aj mierne hlbší pohľad do odbornej problematiky prionóz, keďže je NPP aj informačným zdrojom pre postgraduálnu neurologickú výchovu. prof. MUDr. Egon Kurča, PhD., FESO kurca@mfn.sk Milé čtenářky, milí čtenáři, dostává se Vám do rukou speciální číslo Vašeho oblíbeného časopisu věnované prionovým onemocněním. Jde o nemoci, s nimiž se ve své každodenní praxi setkáte jen zřídka, proto je důležité o nich vědět vše podstatné. A to Vám právě přinese přečtení vybraných prací pokrývajících veškeré stupně šedi prionóz, ač článků není padesát. Kromě přehledové práce shrnující „state-of-the-art” současné diagnostiky prionových nemocí najdete v tomto čísle rovněž souhrny mnohaleté činnosti referenčních diagnostických pracovišť z České republiky i Slovenska včetně výrazných ročních výkyvů počtu nemocí. Podrobné zkušenosti s testováním ultrasenzitivní metodou zvanou RT-QuIC, která v civilizovaných zemích patří ke standardům diagnostiky, nicméně v ČR je dostupná bohužel zatím pouze v experimentálním režimu, bez úhrady zdravotních pojišťoven, Vám zprostředkuje kolektiv autorů z Prionové laboratoře 1. LF UK v Praze. Navíc jsou přidány instruktivní a velmi zajímavé kazuistiky demonstrující jednak, co mohou prionová onemocnění napodobit, druhak že prionové neštěstí nechodí samo po horách, ale i v podhůří Krkonoš se může kombinovat s jinými nemocemi. Součástí tohoto čísla je i historický exkurz věnovaný Danielu Carletonu Gajduskovi, nositeli Nobelovy ceny na poli prionových onemocnění, impresivní a zároveň kontroverzní osobnosti neurověd druhé poloviny minulého století, při příležitosti 100. výročí jeho narození s bohatou obrazovou dokumentací včetně málo vídaných fotografií pořízených přímo Gajduskem na ostrově Papua Nová Guinea. Dá se s trochou nadsázky říci, že se v tomto čísle dozvíte vše, co jste kdy chtěli vědět o prionových nemocech a báli se zeptat. Pokud nějaká otázka přesto zůstane nezodpovězena, jistě Vám na ni autoři prací rádi odpoví e-mailem. Přeji pěkné počtení. prof. MUDr. Radoslav Matěj, Ph.D. radoslav.matej@ftn.cz HLAVNÍ TÉMA – PAROXYZMÁLNE NEEPILEPTICKÉ STAVY V NEUROLÓGII Paroxyzmálne neepileptické stavy v neurológii Paroxyzmálne dyskinézy Epizodické ataxie Alternující hemiplegie dětského věku PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Zlepšení kognitivních funkcí a zaměstnanosti u pacientů s relabující formou roztroušené sklerózy léčených okrelizumabem Epilepsie po cévní mozkové příhodě Diagnostika roztroušené sklerózy: může docházet k chybám a omylům? Kognitivní deficit u chronických migreniků Novinky v léčbě myasthenia gravis Z POMEZÍ NEUROLOGIE Poruchy stability u pacientů s benigním paroxysmálním polohovým vertigem Současná doporučení pro využití MR u onemocnění roztroušené sklerózy v klinické praxi SDĚLENÍ Z PRAXE Progresivní multifokální leukoencefalopatie jako prvotní oportunní infekce u pacienta s AIDS www.solen.cz | www.neurologiepropraxi.cz | ISSN 1213-1814 | Ročník 24 | 2023 Neurologie pro praxi 2023 www.neurologiepropraxi.cz HLAVNÍ TÉMA – PRIONOVÁ ONEMOCNĚNÍ Lidské prionové nemoci v ČR: 22 let zkušeností Národní referenční laboratoře pro diagnostiku lidských prionových chorob Trendy vo výskyte Creutzfeldtovej‑Jakobovej choroby na Slovensku v rokoch 2007–2022 Pokrok v intravitální laboratorní diagnostice prionových onemocnění: vysoce citlivá a specifická detekce prionů v mozkomíšním moku pomocí RT‑QuIC Creutzfeldtova‑Jakobova choroba v severnej časti stredného Slovenska: retrospektívna analýza súboru pacientov v rokoch 2006 až 2023 Fenokopie Creutzfeldtovy‑Jakobovy nemoci Komorbidní Creutzfeldtova‑Jakobova choroba jako diagnostická svízel: kazuistické sdělení kombinace čtyř různých neurodegenerací a pokročilých vaskulárních změn Kanibalové, pomalé viry, Nobelova cena a hošíci: příběh Daniela Carletona Gajduseka (1923–2008), laureáta Nobelovy ceny za medicínu a fyziologii (1976) a doktora honoris causa Univerzity Komenského v Bratislavě (1996) SDĚLENÍ Z PRAXE Pacient s myopatií… nebo ne? Muž, který se nemohl ponořit – kazuistika pacienta s typickým průběhem pozdní formy Pompeho nemoci … www.solen.cz | www.neurologiepropraxi.cz | ISSN 1213-1814 | Ročník 25 | 2024 Neurologie pro praxi 2024
www.neurologiepropraxi.cz / Neurol. praxi. 2024;25(1):9-14 / NEUROLOGIE PRO PRAXI 9 HLAVNÍ TÉMA Lidské prionové nemoci v ČR: 22 let zkušeností Národní referenční laboratoře pro diagnostiku lidských prionových chorob Lidské prionové nemoci v ČR: 22 let zkušeností Národní referenční laboratoře pro diagnostiku lidských prionových chorob MUDr. Nikol Jankovská, Ph.D.1, prof. MUDr. Radoslav Matěj, Ph.D.1, 2, 3 1Ústav patologie a molekulární medicíny 3. LF UK a FTN, Praha 2Ústav patologie FNKV, Praha 3Ústav patologie 1. LF UK a VFN, Praha Lidská prionová onemocnění (TSE) jsou skupinou progresivních fatálních neurodegenerativních onemocnění způsobených agregací patologicky konformovaného prionového proteinu v nervové tkáni. Vzhledem k riziku přenosu podléhají aktivní surveillance – v České republice jsou data centralizována v Národní referenční laboratoři pro diagnostiku prionových chorob (NRL) při Ústavu patologie a molekulární medicíny 3. LF UK a FTN. Veškeré případy klinicky možné či pravděpodobné TSE jsou podrobeny povinné pitvě na pracovišti NRL dle standardizovaného protokolu. Od začátku existence NRL v roce 2001 do roku 2022 bylo v ČR potvrzeno 361 případů sporadických či genetických TSE, včetně 10 vzácných případů Gerstmannova‑Sträusslerova‑Scheinkerova syndromu (GSS). Od ledna 2007 v rámci NRL navíc běží celosvětově unikátní projekt testování mozkové tkáně všech dárců rohovky pro zvýšení bezpečnosti korneálních transplantací. Všech 7 950 doposud vyšetřených vzorků mozkové tkáně dárců rohovky bylo negativních na přítomnost depozit patologicky konformovaného prionového proteinu. Klíčová slova: lidská prionová onemocnění, prionózy, TSE, PrP, Creutzfeldtova ‑Jakobova choroba, Gerstmannův‑Sträusslerův‑Scheinkerův syndrom. Human prion diseases in the Czech Republic: 22 years of experience of the National Reference Laboratory for the Diagnosis of Prion Diseases Human prion diseases (TSEs) are a group of progressive fatal neurodegenerative diseases caused by aggregation of pathologically conformed prion protein in nervous tissue. Due to the risk of transmission, they are subject to active surveillance – in the Czech Republic, the data are centralized in the National Reference Laboratory for the Diagnosis of Prion Diseases (NRL) at the Institute of Pathology and Molecular Medicine of the Third Faculty of Medicine of Charles University and FTN. All cases of clinically possible or probable TSEs are subjected to a mandatory autopsy at the NRL according to a standardized protocol. Since the beginning of the NRL in 2001 to 2022, 361 cases of sporadic or genetic TSEs were confirmed in the Czech Republic, including 10 rare cases of Gerstmann-Sträussler-Scheinker syndrome (GSS). Since January 2007, the NRL has been running a globally unique project to test the brain tissue of all corneal donors to increase the safety of corneal transplants. All 7950 samples of corneal donor brain tissue examined were negative for the presence of deposits of pathologically conformed prion protein. Key words: human prion diseases, prionoses, TSE, PrP, Creutzfeldt‑Jakob disease, Gerstmann‑Sträussler‑Scheinker syndrome. DECLARATIONS: Declaration of originality: The manuscript is original and has not been published or submitted elsewhere. Ethics approval and consent to participate: The authors attest that their study is in compliance with human studies committees and animal welfare regulations of the authors’ institutions as well as with the Food and Drug Administration guidelines, including patient consent where appropriate. The authors also declare that their paper is in accordance with the World Medical Association Declaration of Helsinki on Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects adopted by the 18th WMA General Assembly in Helsinki, Finland, in June 1964, with subsequent amendments, as well as with the ICMJE Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing, and Publication of Scholarly Work in Medical Journals, updated in December 2018. Conflict of interest: Autoři prohlašují, že výzkum byl proveden bez jakýchkoli obchodních nebo finančních vztahů, které by mohly být vykládány jako potenciální střet zájmů. Tato studie vznikla za podpory MZ ČR–DRO: Koncepční rozvoj výzkumné organizace, Všeobecná Fakultní nemocnice Praha (VFN, 00064165); Fakultní Thomayerova nemocnice, Praha (TUH, 00064190); Agentura pro zdravotnický výzkum Ministerstva zdravotnictví (NU23-04-00173); Univerzity Karlovy (Projekt Cooperatio Medicínská diagnostika) a projektu Národní ústav pro neurologický výzkum LX22NPO5107. Consent for publication: Data byla analyzována s ohledem na soukromí pacientů se souhlasem Etické komise Institutu klinické a experimentální medicíny v Praze a Fakultní Thomayerovy nemocnice, č. G-19-18 získané 26. června 2017. Authors’ contribution: The authors contributed to the paper as follows: N.J. design, original draft and final manuscript preparation; R.M. conception, supervision of the project, review and editing. Both authors have read and agreed to the published version of the manuscript. Cit. zkr: Neurol. praxi. 2024;25(1):9-14 https://doi.org/10.36290/neu.2024.002 Článek přijat redakcí: 16. 10. 2023 Článek přijat k publikaci: 8. 1. 2024 MUDr. Nikol Jankovská, Ph.D. nikol.jankovska@ftn.cz
NEUROLOGIE PRO PRAXI / Neurol. praxi. 2024;25(1):9-14 / www.neurologiepropraxi.cz 10 HLAVNÍ TÉMA Lidské prionové nemoci v ČR: 22 let zkušeností Národní referenční laboratoře pro diagnostiku lidských prionových chorob Přehled lidských prionových onemocnění Prionové choroby jsou přenosné, progresivní, fatální neurodegenerativní poruchy spojené s agregací patologicky konformovaného prionového proteinu (PrPSc) (Baiardi et al., 2023). Lidské transmisivní spongiformní encefalopatie (TSE) zahrnují Creutzfeldtovu‑Jakobovu chorobu (CJD), Gerstmannův‑Sträusslerův‑Scheinkerův syndrom (GSS), kuru a fatální familiární insomnii (FFI) (Asher et Gregori, 2018). Podrobnější informace o klinických aspektech prionových onemocnění a jejich klinické diagnostice přináší článek Humánne priónové ochorenia – „state of the art“ 2023, který je součástí tohoto čísla Neurologie pro praxi (Kurča et al., 2024). Laboratorní diagnostický proces a diferenciální diagnostika Diagnostický proces RT‑QuIC a analýza 14-3-3 v mozkomíšním moku (CSF) patří mezi dnes již rutinně užívané biomarkery k potvrzení diagnózy pravděpodobné CJD. Kompletní definitivní diagnóza prionové choroby má tři složky – neuropatologickou, imunologickou (western blot) a molekulárně genetickou. Pouze kombinace těchto přístupů může poskytnout definitivní diagnózu sporadického nebo genetického prionového onemocnění. Protein 14-3-3 Protein 14-3-3 je v mozku exprimován ve vysokém množství. Je lokalizován v cytoplazmatickém kompartmentu, intracelulárních organelách a v plazmatické membráně neuronů (Satoh et al., 2010). Jeho detekce v CSF je součástí diagnostických kritérií WHO pro pravděpodobnou sCJD (Hermann et al., 2021). Přestože existuje sedm izoforem proteinu 14-3-3, jen čtyři z nich byly detekovány v CSF pacientů se sCJD a pouze dvě (β- a γ‑izoforma) se zdají být vhodnými biomarkery pro diferenciální diagnostiku (Foote et Zhou, 2012). Protein 14-3-3 obecně ukazuje na rychle probíhající destrukci neuronů u řady progresivních neurologických poruch, není tedy pro sCJD zcela specifický (Cuadrado‑Corrales et al., 2006). Celkový protein (t)-tau rovněž může odrážet neuronální destrukci a má se za to, že koreluje s rychlostí axonální degenerace (Skillbäck et al., 2014). Protože hladiny t‑tau jsou u pacientů s prionovými onemocněními dramaticky zvýšené, porovnávali jsme ROC křivky 14-3-3β, t‑tau a jejich kombinace u prionových vs. neprionových neurodegenerativních onemocnění. Přítomnost 14-3-3β byla stanovena pomocí standardizovaného protokolu western blot (používaného všemi laboratořemi pro diagnostiku CJD) a podle standardů EURO‑CJD s přísnou kontrolou kvality. Provedli jsme standardizovanou kvalitativní analýzu western blot pro 14-3-3p v duplikátech. Hladiny t‑tau byly měřeny pomocí komerčně dostupných souprav ELISA (INNOTEST hTAU Ag, kat. #80323, Innogenetics/FUJIREBIO a Total‑Tau ELISA, kat. #EQ 6531-9601-L, EUROIMMUN) podle pokynů výrobců. Při porovnání pozitivity 14-3-3 a hladin t‑tau u prionových vs. neprionových onemocnění pomocí ROC křivek byly hodnoty AUC 0,738 a 0,927 (obě p < 0,0001). Pro pozitivitu 14-3-3 u prionových onemocnění byla senzitivita 63,1 % a specificita 81,1 %. Pro t‑tau byla hraniční hodnota stanovena na 1 200 pg/ml, se senzitivitou 87,5 % a specificitou 91,5 %. Když byly obě proměnné brány současně, AUC byla 0,909 (p < 0,0001), což poskytlo nejvyšší citlivost (93,2 %), ale nejnižší specificitu (66,7 %). Naše výsledky ukazují, že hladiny t‑tau i hladiny t‑tau kombinované s pozitivitou 14-3-3 fungují pro detekci probíhající prionové choroby spolehlivěji než samotná pozitivita 14-3-3, kterou jsme popsali a využívali dříve. Pozitivita 14-3-3 je však stále jediným proteinovým markerem WHO diagnostických kritérií (Rohan et al., 2015). Celkové hladiny tau mohou být užitečným nástrojem v diferenciální diagnostice sCJD, a proto by měly být stanovovány spolu s 14-3-3, zvláště pokud RT‑QuIC není k dispozici (Brůžová et al., 2021). RT‑QuIC Real‑time quaking‑induced conversion (RT‑QuIC) se používá k prokázání schopnosti PrPSc (přítomného v CSF) iniciovat přeměnu konformace fyziologického PrPC na patologický PrPSc, v němž převládá konformace β‑skládaného listu s výraznou tendencí k agregaci v reálném čase. Zobrazení se provádí vazbou na thioflavin T, který emituje fluorescenci, kterou lze okamžitě deObr. 1. (a) Nález spongiformní dystrofie typický pro mozkový a/nebo mozečkový kortex a/nebo subkor‑ tikální šedou hmotu. (b) Difuzní synaptické pozitivity PrPSc v mozečku pacienta se sCJD patrné v imuno‑ histochemickém průkazu protilátkou klonu 12F10. (c) + (d) Multicentrická plaka – charakteristický nález u pacientů s GSS s typickou denzní pozitivitou imunohistochemického průkazu v reakci s protilátkou klonu 6H4 (c) a v přehledném zvětšení v barvení hematoxylinem a eosinem (d)
www.neurologiepropraxi.cz / Neurol. praxi. 2024;25(1):9-14 / NEUROLOGIE PRO PRAXI 11 HLAVNÍ TÉMA Lidské prionové nemoci v ČR: 22 let zkušeností Národní referenční laboratoře pro diagnostiku lidských prionových chorob tekovat. Metoda byla představena v roce 2010 a umožnila detekci malých množství PrPSc přibližně do 90 hodin (Green, 2019) s vysokou mírou specificity i senzitivity (100% specificita, 95,8% diagnostická senzitivita), čímž se odlišuje od jiných biomarkerů v CSF (Orrú et al., 2015). Druhá generace RT‑QuIC (nazývaná QuIC CSF nebo IQ‑CSF), která využívá jako substrát trunkovaný křeččí PrP, si zachovává specificitu 98–100 %, reakční doba se však zkracuje na 30 hodin (Wilham et al., 2021). Kromě toho má RT‑QuIC schopnost detekovat PrPSc ve vzorcích čichové sliznice nebo v biopsii kůže. RT‑QuIC umožňuje přesnou a rychlou diagnostiku, což hraje významnou roli v diagnostice léčitelných onemocnění klinicky imitujících TSE. Tato metoda však dosud nebyla zavedena do rutinní klinické praxe a v ČR zůstává dostupná pouze pro vědecko‑výzkumné účely. Podrobnější popis zkušeností s RT‑QuIC v ČR je součástí článku Pokrok v intravitální laboratorní diagnostice prionových onemocnění: vysoce citlivá a specifická detekce prionů v mozkomíšním moku pomocí RT‑QuIC v tomto čísle Neurologie pro praxi (Holada et al., 2024). Definitivní diagnóza Definitivní diagnóza TSE je založena na průkazu PrPSc v mozkové tkáni obvykle z pitvy mozku (WHO, 2003). Biopsie mozku intra vitam by měla být vyhrazena pro hledání léčitelných příčin progresivní demence. Po potvrzení prionové choroby western blotem a imunohistochemickými metodami je rutinně prováděno molekulárně genetické testování zaměřené na detekci polymorfismů kodonu 129 a případných mutací v genu PRNP u genetických forem. Přes negativní rodinnou anamnézu má v ČR asi 16 % prionových onemocnění dědičný podklad (Jankovská et al., 2021). Western blot Western blot je citlivější a rychlejší metodou než metody imunohistochemické. Doba fixace celého mozku trvá asi 3–4 týdny, teprve poté lze provést neuropatologické vyšetření. Doba od pitvy k definitivní diagnóze, včetně vyloučení dalších možných neurodegenerativních onemocnění, je tedy kolem šesti týdnů, nicméně může trvat i déle. Western blot umožňuje prokázat přítomnost PrPSc druhý den po pitvě. Při western blotu se rutinně analyzuje frontální lalok, přičemž tato analýza poskytuje základní informaci o přítomnosti PrPSc a dokáže rozlišit jeho typy (1, 2, 1 + 2 nebo 3). Pro úplné informace o variantě PrPSc je nutné doplnit další vyšetřovací metody. Western blot v předtransplantačním testování dárců rohovky Vzhledem k tomu, že sítnice a zrakový nerv jsou prodloužením centrálního nervového systému, WHO je řadí do kategorie I: vysoce infekční tkáň. V ČR se ročně provede přibližně 500 transplantací rohovky a od ledna 2007 je povinné testování všech dárců rohovky na PrPSc s cílem zvýšit bezpečnost těchto transplantací. Pro detekci PrPSc v mozkové tkáni metodou western blot je rutinně analyzován frontální lalok, kompletní neuropatologické vyšetření se u dárců rohovky běžně neprovádí. Až na několik případů CJD nebyl přenos jiných neuropatologií zaznamenán (Armitage et al., 2009). Všechna vyšetření provádí výhradně imunologická laboratoř v NRL spolupracující se všemi očními bankami v ČR. Během let 2007–2023 bylo otestováno 7 950 vzorků; všechny byly negativní, u 4 bylo podezření na přítomnost PrPSc, ale po dalším vyšetřování byly také shledány negativními. Sledovatelnost dárců prostřednictvím Národního registru dárců a Národního transplantačního registru po dobu 30 let je garantována zákonem o transplantacích (Sbírka Zákonů, 2019). Dle našich znalostí je ČR jedinou zemí na světě, kde legislativa vyžaduje western blot testování mozkové tkáně u každého dárce oční tkáně (Jirsová et al., 2010). Na Slovensku, kde gCJD tvoří 74,2 % případů (Mitrová et Belay, 2002) oproti 16,28 % v ČR, je stanovení genotypu kodonu 129 spolu s detekcí mutace E200K metodou volby pro testování dárců rohovky (Mitrová et al., 2011). Imunohistochemie Imunohistochemické vyšetření pomáhá znázornit distribuci PrPSc v různých částech mozku a mikromorfologii imunoreaktivních struktur, jelikož PrPSc se může vyskytovat ve formě plak, plakám podobných struktur nebo difuzních synaptických depozit. Podle kritérií WHO stačí k potvrzení definitivní diagnózy prionové choroby jedna z výše uvedených metod, nicméně se doporučuje kombinace obou. Genetické testování Mezi diagnostikovanými případy v ČR je distribuce polymorfismů na kodonu 129: 60 % methioninová homozygozita (MM), 24 % methionin/valinová heterozygozita (MV) a 16 % valinová homozygozita (VV); přibližně 16 % případů souvisí s dědičnými mutacemi v genu PRNP. Společný kódující polymorfismus na kodonu 129 v PRNP mezi methioninem a valinem (c.385 A>G) hraje kritickou roli v individuální náchylnosti k prionovým onemocněním, přičemž homozygoté (tj. MM nebo VV) jsou vystaveni vyššímu riziku. Snazší dimerizace a oligomerizace PrPSc u MM či VV homozygotů ve srovnání s heterozygoty je důležitým faktorem v patogenezi prionových onemocnění. Po světě bylo popsáno přibližně 50 mutací genu PRNP. Nejčastější mutace genu PRNP v české populaci je E200K, následována mutacemi D178N, R208H, P102L, a také delece či inzerce (del/ins) v repetitivní sekvenci. Obecná penetrance těchto mutací se zvyšuje s věkem a v některých populacích dosahuje po 85. roce věku 100 %; v jiných populacích, například na Slovensku nebo v Itálii, je penetrance odhadována okolo 60 % (Mitrová et Belay, 2002). Mutace E200K je nejrozšířenější v ČR (42 případů), stejně jako na Slovensku, odkud byla do ČR importována. Mutace D178N byla nalezena u 5 pacientů. Klinický fenotyp byl v těchto případech ovlivněn polymorfismem na kodonu 129, protože mutace D178N s VV polymorfismem na kodonu 129 vyvolává gCJD. Pokud by byl na kodonu 129 přítomen MM polymorfismus, rozvinula by se fatální familiární insomnie, která ovšem nebyla v ČR nikdy zastižena. Mutace P102L byla nalezena v 9 případech, přičemž nebyly pozorovány žádné klinicky specifické příznaky odlišující tuto mutaci od ostatních, nicméně byl v ČR
NEUROLOGIE PRO PRAXI / Neurol. praxi. 2024;25(1):9-14 / www.neurologiepropraxi.cz 12 HLAVNÍ TÉMA Lidské prionové nemoci v ČR: 22 let zkušeností Národní referenční laboratoře pro diagnostiku lidských prionových chorob popsán jeden případ GSS s touto mutací klinicky mimikující gCJD (Rusina et al., 2013). Mutace R208H je velmi vzácná, v České republice s ní žije jen jedna rodina, jejichž klinické projevy mimikují progresivní supranukleární paralýzu (Matěj et al., 2012). Del/ins dvou nebo více oktapeptidových repetic jsou považovány za patogenní, protože inzerce oktapeptidových repetic zvyšuje rychlost tvorby PrPSc rezistentního vůči proteáze. Klinický fenotyp pacientů je vysoce variabilní a často se v něm mísí rysy CJD a GSS onemocnění. Pacienti s inzerčními mutacemi obvykle vykazují známky onemocnění v raném věku, trvající několik let. Některé případy postrádají specifické histopatologické změny. Molekulární podklad pro tuto fenotypovou heterogenitu zůstává nevysvětlený, ale zdá se, že závisí na velikosti inzerce páru bází a polymorfismu kodonu 129. Diferenciální diagnóza U pacientů s klinickým podezřením na TSE někdy bývá zjištěna jiná etiologie jejich obtíží – z neurodegenerativních chorob se povětšinou jedná o jejich komorbidity vyvolávající atypický klinický průběh onemocnění. V tabulce 1 jsou shrnuty neuropatologické diagnózy, které byly klinicky hodnoceny jako možná CJD. Lidská prionová onemocnění v ČR v letech 2001–2022 – výsledky celostátního průzkumu Počty zjištěných případů Autoptické vyšetření všech podezření na prionová onemocnění je v ČR povinné a řídí se hygienicko‑epidemiologickou surveillance. Veškerá získaná klinická data případů možných prionových chorob, které jsou následně potvrzeny neuropatologicky, imunologicky a geneticky, jsou uložena v NRL prionových chorob v Ústavu patologie a molekulární medicíny 3. LF UK a Fakultní Thomayerovy nemocnice v Praze. Klinicky suspektní neurodegenerace tvoří asi třetinu pitev provedených na ústavu. NRL je jediným referenčním centrem pro neuropatologickou verifikaci prionových onemocnění v ČR, takže získaná data představují oficiální výsledky dozoru nad prionovými onemocněními u nás a sestávají z definitivně neuropatologicky potvrzených případů. Od roku 2001 do roku 2022 bylo definitivně potvrzeno celkem 361 případů prionových onemocnění, z toho 301 případů sCJD, 50 případů gCJD a 10 případů GSS, což odpovídá celkové prevalenci přibližně 15,69 případů za rok. V ČR nebyla nikdy potvrzena vCJD ani FFI. Ne všechny případy klinicky vedené jako možná/pravděpodobná CJD byly potvrzeny jako definitivní CJD, tudíž bylo identifikováno mnoho dalších diagnostických entit, včetně (většinou komorbidních) neurodegenerací, nádorů či autoimunitních poruch, které mohou CJD svým klinickým fenotypem obratně napodobit. Je patrná tendence zvyšující se prevalence TSE díky optimalizaci diagnostických metod a intra vitam konzultacím poskytovaným Neurologickou klinikou Fakultní Thomayerovy nemocnice neurologickým pracovištím po celé ČR. Rostoucí prevalenci dobře ilustruje fakt, že za prvních deset let (2001–2010) existence NRL bylo diagnostikováno 115 případů lidských prionových onemocnění, z toho 88 bez dědičného pozadí, zatímco během následujících deseti let (2011–2020) počet potvrzených případů TSE vzrostl na 190 se 168 sporadickými případy, tj. o 90,91 %. V uplynulém roce dokonce vzrostl počet zastižených případů na rekordních 37 (Graf 1). Incidence se v jednotlivých regionech pohybuje od 1,0 do 2,4 případů na milion Tab. 1. Definitivní neuropatologické diagnózy neprionových onemocnění u případů klinicky referova‑ ných jako možná CJD Neurodegenerativní nemoci (často komorbidní) Alzheimerova nemoc 112 Frontotemporální demence 75 Demence s Lewyho tělísky 48 Progresivní supranukleární paralýza 11 Multisystémová atrofie 4 Kortikobazální degenerace 2 Parkinsonova nemoc 1 Neuroinfekce a autoimunitní záněty Encefalitidy 27 Maligní/Marburgova roztroušená skleróza 2 Ischemické a anoxické postižení Subkortikální vaskulární demence 8 Post-anoxická encefalopatie 9 Tumory Primární CNS lymfom 8 Gliomatóza 1 Karcinóza mening 2 Metastatický karcinom 3 Metabolické encefalopatie Wernicke-Korsakoff 5 Další Subdurální hematom 2 2 2 5 5 8 8 11 11 9 9 11 11 7 7 8 8 14 14 13 13 13 13 12 12 18 18 17 17 21 21 17 17 16 16 21 21 18 15 16 30 2 2 3 3 0 3 3 1 1 4 4 3 3 4 4 6 6 1 1 0 0 3 3 1 1 0 0 6 6 2 2 0 0 1 1 1 1 2 2 6 6 0 0 0 0 2001 2002 2003 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 2 2 0 0 1 1 2 2 0 0 0 0 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 sCJD GSS gCJD 30 15 16 18 GSS gCJD sCJD 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Graf 1. Počty diagnostikovaných pacientů s TSE v České republice mezi lety 2001–2022 0
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=