www.neurologiepropraxi.cz / Neurol. Praxi. 2024;25(2):135-145 / NEUROLOGIE PRO PRAXI 137 Z POMEZÍ NEUROLOGIE Serotoninový syndrom a léčba bolesti Tab. 1. Léky spojené s rozvojem serotoninového syndromu (podle Francescangeli et al., 2019), viz též schéma na obrázku 1 Syntéza a uvolňování serotoninu Zvýšená syntéza serotoninu Potravinové doplňky: L-tryptofan Zvýšené uvolňování serotoninu Psychostimulancia: amfetaminy, MDMA, fentermin, metylfenidát Antidepresiva: mirtazapin Opioidy: petidin, tramadol, oxykodon aj. Antitusika: dextrometorfan Metabolismus Inhibice zpětného vychytávání serotoninu Psychostimulancia: amfetaminy, MDMA, kokain Antidepresiva: trazodon, SSRI (citalopram, escitalopram, fluoxetin, paroxetin, sertralin aj.), SNRI (venlafaxin, duloxetin), TCA (amitriptylin, clomipramin, imipramin, nortriptylin aj.) Opioidy: petidin, tramadol, oxykodon aj. Antitusika: dextrometorfan Potravinové doplňky: třezalka tečkovaná Inhibice metabolismu serotoninu Anxiolytika: buspiron IMAO: furazolidon, isocarboxazid, linezolid, metylénová modř, fenelzin, selegilin, tranylcypromin Inhibitory mikrosomální oxidázy cytochromu P450 (mohou zvýšit koncentraci serotoninergních látek) Inhibitory: ritonavir, ciprofloxacin CYP 2D6 CYP 3A4 CYP 2C19 Inhibitory: fluoxetin, sertralin Substráty: oxykodon, dextrometorfan, tramadol, risperidon Inhibitory: ritonavir, ciprofloxacin, Substráty: metadon, oxykodon, venlafaxin Inhibitory: flukonazol Substráty: citalopram Aktivace 5-HT receptoru Aktivace serotoninového receptoru Halucinogeny: LSD Anxiolytika: buspiron Antidepresiva: trazodon Opioidy: fentanyl, petidin Lithium CYP = cytochrom P450; IMAO = inhibitory monoaminooxidázy; SSRI = selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu; SNRI = selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu; TCA = tricyklická antidepresiva; MDMA = metylendioxy metamfetamin (extáze); LSD = dietylamid kyseliny lysergové Tab. 2. Příklad inhibitorů monoaminooxidázy (IMAO) podle subtypu, selektivity a reverzibility (Werneke et al., 2020) Substance Použití Izoenzym Selektivita Reverzibilita MAO-A MAO-B Fenelzin Antidepresivum Ano Ano Ano Ne Tranylcypromin Antidepresivum Ano Ano Ano Ne Isocarboxazid Antidepresivum Ano Ano Ano Ne Moclobemid Antidepresivum Ano Ne Ano Ano Metaxalon Myorelaxans Ano Ne Ne?* Ano?* Linezolid Antibiotikum Ano Ano Ne Ano Metylénová modř Léčba methemoglobinemie Ano Ne Ano Ano Selegilin Antiparkinsonikum Ne Ano Ano Ne Rasagilin Antiparkinsonikum Ne Ano Ano Ne Safinamid Antiparkinsonikum Ne Ano Ano Ano *Z literatury není zcela zřejmé drom. Funkci serotoninu dále může ovlivňovat též genetický polymorfismus transportního systému a také metabolismus serotoninergních látek prostřednictvím CYP2D6 a CYP2B6, které ovlivňují mj. metabolismus tramadolu nebo metadonu, přičemž rozsah tohoto polymorfismu může identifikovat pacienty náchylnější ke vzniku serotoninového syndromu (Francescangeli et al., 2019; Baldo et Rose, 2020). Serotoninový syndrom se typicky projeví v případě, že pacient má nově nasazený serotoninergní lék nebo je tento lék přidán ke stávající medikaci, případně pokud je dávka serotoninergního léku navýšena (Prakash et al., 2021). Podávání inhibitorů monoaminooxidázy (IMAO) přináší mnohonásobně vyšší riziko vzniku serotoninového syndromu (viz Tab. 2 a 3). Diagnostika Při diagnostice se v současné době vychází z Hunterových kritérií (Dunkley et al., 2003; Koury et al., 2015; Baldo et Rose, 2020), alternativně se používala kritéria Sternbachova nebo Radomskiho (Francescangeli et al., 2019; Spadaro et al., 2022), jejich srovnání viz tabulka 4. Serotoninový syndrom je nejčastěji popisován jako triáda změn mentálního stavu, autonomní hyperaktivity a neuromuskulárních abnormalit, nicméně ne všechny tyto příznaky musí být konzistentně přítomné u všech pacientů s tímto syndromem. Příznaky nadměrné koncentrace serotoninu se mohou pohybovat od tremoru s průjmem v lehkých případech až po případy s deliriem, nervosvalovou rigiditou a hypertermií v život ohrožujících případech. U pacientů s těžkým průběhem onemocnění může dojít k řadě komplikací, včetně DIC, rabdomyolýze, metabolické acidóze, renálnímu selhání, myoglobinurii nebo syndromu akutní dechové tísně (Mason et al., 2000). V klinické praxi tak může být problémem situace, že lékař může mírné příznaky snadno přehlédnout a případné zvýšení dávky léku se serotoninergním účinkem pak může vyvolat dramatické zhoršení klinického stavu (Boyer et Shannon, 2005). Epidemiologie Serotoninový syndrom se podle retrospektivní analýzy dat z let 2009 až 2013 vyskytoval přibližně u 0,23 % pacientů užívajících serotoninergní medikaci (Francescangeli et al., 2019), podle jiných dat 0,07 až 0,19 % (Vaněk, 2022). Odhadovaná incidence je 0,6 až 2,3 případů na 10 000 osob/rok. Odhaduje se, že na každých 7 300 diagnostikovaných případů za rok přibližně 100 pacientů zemře (tj. cca 1,4 %) (Spadaro et al., 2022). Dá se předpokládat, že se stoupajícím užíváním serotoninergních antidepresiv i dalších serotoninergních léků bude stoupat i incidence serotoninového syndromu (Jones et Story, 2005). V České republice došlo v letech 2000 až 2013 k pětinásobnému navýšení preskripce antidepresiv (Vaněk, 2022). Podle dat z roku 2017 v České republice užívalo antidepresiva 6,1 % populace a předpokládaný počet případů seroto-
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=