NEUROLOGIE PRO PRAXI / Neurol. Praxi. 2024;25(2):135-145 / www.neurologiepropraxi.cz 140 Z POMEZÍ NEUROLOGIE Serotoninový syndrom a léčba bolesti Lék samotný nebo v kombinaci s jinými Pouze samotný lék Počet případů Tramadol Fentanyl Tapentadol Oxykodon Metadon Dextrometorfan Petidin Morfin Hydromorfon Kodein Buprenorfin Hydokodon Dihydrokodein Oxymorfon 700 600 500 400 300 200 100 0 Obr. 3. Počty případů serotoninového syndromu podle databáze WHO pro jednotlivé opioidy (podle Rickli et al., 2018) vzít i další stavy: epilepsii, anticholinergní syndrom, syndrom z odnětí serotoninergních látek, alkoholu nebo benzodiazepinů, intoxikaci sympatomimetiky, meningitidu, encefalitidu, úpal/úžeh, delirium tremens, tyreotoxickou krizi, metabolický rozvrat, organické poškození mozku a centrální hypertermii. Při klinickém vyšetření se klade důraz na přesnou anamnézu včetně farmakoterapie s důrazem na dávkovací schémata serotoninergních látek, eventuálně zahájení léčby novými léky. Některé komorbidity mohou při diagnostice dost napomoci, např. deprese a chronická bolest (Gayle et al., 2014; Kanova et Kohout, 2021; Vaněk, 2022; Prokeš et Suchopár, 2014; Francescangeli et al., 2019; Jones et Story, 2005; Vojtíšek et Nalos, 2011; Foong et al., 2018). Terapie serotoninového syndromu Vzhledem ke krátkému poločasu serotoninu obvykle serotoninový syndrom ustoupí během 24 hodin po přerušení serotoninergní medikace, riziko nicméně bývá větší u látek s dlouhým poločasem nebo s aktivními metabolity (např. fluoxetin) (Vaněk, 2022). Základním terapeutickým opatřením musí být vždy vysazení serotoninergní látky. Dále se pokračuje symptomaticky, intenzita terapie závisí na tíži onemocnění. U případů s lehčím průběhem stačí intravenózní aplikace tekutin a benzodiazepinů. U středně těžkých průběhů je třeba agresivně korigovat kardiorespirační abnormality. Při hyperpyrexii a svalové rigiditě se již jedná o těžký průběh onemocnění a je indikovaná svalová relaxace s intubací a umělou plicní ventilací a arteficiálním ochlazováním. Pro sladění pacienta není vhodné používat fentanyl pro jeho serotoninergní účinek. Pro kontrolu agitovanosti jsou indikovány benzodiazepiny. Přínosem mohou být antagonisté 5-HT jako specifická antidota, např. cyproheptadin, což je antihistaminikum užívané též pro stimulaci chuti k jídlu, které působí jako neselektivní antagonista 5-HT receptoru. V ČR je registrován a je dostupný pod obchodním názvem Peritol 4 mg od výrobce Egis Pharmaceutical PLC, Maďarsko (SPC), jeho off‑label indikací je i léčba serotoninového syndromu, pro antagonizaci serotoninového syndromu se užívají dávky 12 až 32 mg za 24 hodin. Antipyretika jako paracetamol nejsou obvykle účinná pro snížení teploty, k poklesu více přispějí benzodiazepiny snížením svalové aktivity. Betablokátory, např. metoprolol nebo labetalol, a blokátory kalciového kanálu jako nikardipin mají minimální účinek pro řešení hypertenze u serotoninového syndromu, podle některých kazuistik měl efekt diltiazem. Při hypotenzi použít intravenózní tekutiny a případně vazopresorickou podporu (Boyer et Shannon, 2005; Gayle et al., 2014; Tormoehlen et Rusyniak, 2018; Spadaro et al., 2022). V kazuistice z lůžkového oddělení pracoviště autora byla zmíněna pacientka se serotoninovým syndromem způsobeným kombinací analgetik s tramadolem a dihydrokodeinem s antidepresivy řady SSRI, který v léčbě vyžadoval několikadenní ventilační podporu s hlubokou svalovou relaxací pro rigiditu (Vojtíšek et Nalos, 2011). Význam pro algeziologickou i neurologickou praxi V algeziologické praxi se při léčbě bolesti, zejména bolesti, smíšeného typu se složkou nociceptivní a neuropatickou, ale i u neuroplastické bolesti, jako je fibromyalgie apod., často používá kombinace opioidních analgetik s gabapentinoidy a antidepresivy z řady tricyklických nebo SNRI. Současně mnozí pacienti mají z různých důvodů nasazená další antidepresiva, ať již SSRI, nebo novější typy. Zahájení léčby pomocí antidepresiv již není jen výsadou psychiatrů, ale často je nasazují i lékaři jiných odborností včetně praktických lékařů pro různé psychické poruchy (Praško et Prašková, 2006; Fujáková et Kopeček, 2012; Tašková, 2021; Shelton, 2018). Tím se může pacient vystavovat riziku, že na jedné straně může dojít k rozvoji serotoninového syndromu při kombinaci antidepresiv a analgetik, případně na straně druhé neodborným zásahem do analgetické terapie může dojít ke zhoršení úrovně bolesti. Jak z toho ven? V tabulce 1 byl uveden přehled léků spojených s rozvojem serotoninového syndromu klasifikovaných podle mechanismu účinku, s většinou se algeziologové i neurologové mohou setkávat. Nejčastěji se však bude jednat o kombinaci různých antidepresiv s opioidními analgetiky. Opioidy mohou inhibovat zpětné vychytávání serotoninu nebo noradrenalinu. Inhibice transportu noradrenalinu může přispívat k analgetickému efektu, inhibice transportu serotoninu nebo interakce na 5-HT receptoru může způsobit serotoninový syndrom. Nicméně riziko vzniku serotoninového syndromu není u všech opioidů stejné, nejvyšší riziko vzniku serotoninového syndromu mů-
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=