NEUROLOGIE PRO PRAXI / Neurol. Praxi. 2024;25(2):135-145 / www.neurologiepropraxi.cz 144 Z POMEZÍ NEUROLOGIE Serotoninový syndrom a léčba bolesti Obr. 4. Stratifikace rizika serotoninového syndromu podle pacientů a různých opioidů (Baldo et Rose, 2020) Pacientská rizika podle anamnézy / medikace Nízké Bez serotoninergní medikace Střední (SSRI, SNRI, některá TCA) Vysoké (antidepresiva IMAO, linezolid, MDMA, SS v anamnéze) Opioidy s nízkým rizikem (morfin, kodein, remifentanil, alfentanil, sufentanil, buprenorfin, oxymorfon, hydromorfon) Bez omezení Bez omezení Mít na paměti možné (vzácné) potenciální interakce Opioidy se středním rizikem (fentanyl, oxykodon, metadon, tapentadol) Bez omezení Mít na paměti možné (vzácné) potenciální interakce Použití s opatrností – může být u některých pacientů kontraindikováno Opioidy s vysokým rizikem (tramadol, petidin) Bez omezení Použití s opatrností – může být u některých pacientů kontraindikováno Kontraindikováno Tab. 7. Rizikové kombinace (podle Foong et al., 2018) Skupina A Skupina B Neselektivní a ireverzibilní IMAO A i B Isocarboxazid, izoniazid, phenelzin, tranylcypromin Neselektivní a reverzibilní IMAO A i B Linezolid Selektivní a ireverzibilní IMAO B Selegilin (neselektivní ve vysokých dávkách), rasagilin Selektivní a reverzibilní IMAO A Moklobemid, methylenová modř (neselektivní ve vysokých dávkách) Antidepresiva SSRI: paroxetin, fluvoxamin, sertralin, citalopram, escitalopram, fluoxetin SNRI: venlafaxin, duloxetin TCA: clomipramin, imipramin, (amitriptylin?) Analgetika Tramadol, petidin, metadon, fentanyl (málo pravděpodobné: morfin, kodein, oxykodon, buprenorfin) Antitusika a antihistaminika Dextrometorfan, chlorfeniramin Přírodní produkty Třezalka, L-tryptofan Návykové látky MDMS (extáze), amfetaminy, kokain Často uváděné, ale nepravděpodobné příčiny serotoninového syndromu Triptany Antidepresiva: mirtazapin, trazodon, dosulepin, amitriptylin (?) (zařazení amitriptylinu je sporné) Antiemetika: antagonisté 5-HT3 receptoru (setrony), metoklopramid Buspiron, lithium Zabránit kombinaci Skupina A + Skupina A nebo Skupina A + Skupina B Opatrnost Dva nebo více léků Skupiny B, zejména pokud je jeden ve vysoké dávce Monitorovat Pokud pacient užívá lék Skupiny B a přidá se druhý lék Skupiny B, začít s nízkou dávkou, pomalu zvyšovat a sledovat příznaky během 24–48 hodin po každé změně toninergní léky ve vysokém dávkování, při ukončení léčby nebo změně medikace ponechat dostatečně dlouhou dobu na „vyplavení“ (wash‑out), po nasazení nového léku zkontrolovat pacienta, nedochází‑li k rozvoji klinických příznaků (Foong et al., 2018). Jak tedy postupovat u konkrétního pacienta? Určitým návodem může být tabulka stratifikace rizik znázorněná na obrázku 4. Důležitá je též otázka použité dávky analgetik i serotoninergních antidepresiv. Asi nejracionálnější pohled s návrhem postupu představuje tabulka 7. Lékař by měl v kontextu relevantní lékové anamnézy u konkrétního pacienta pamatovat v diferenciální diagnostice na možnost serotoninového syndromu, přestože (I) jeho výskyt je vzácný a i v situacích, kdy (II) nejsou splněna Hunterova kritéria, (III) není přítomna zvýšená tělesná teplota, (IV) začátek onemocnění je pomalý a (V) nejednalo se o inhibitory MOA. Serotoninergní substance jiné než IMAO mohou být totiž častěji zapojeny, než se obecně předpokládá (Werneke et al., 2020). Závěr Diagnóza serotoninového syndromu je založena spíše na konstrukci klinických příznaků než na objektivním zlatém diagnostickém standardu. Naše chápání patofyziologických mechanismů nad rámec serotoninového syndromu je stále omezené. Jelikož je tento syndrom vzácný, je stále předmětem výzkumu. Pro zlepšení diagnostiky serotoninového syndromu bude potřeba další výzkum, který zvýší senzitivitu i specificitu záchytu. Vyšší senzitivita minimalizuje falešně negativní případy, a tím i pravděpodobnost přehlédnutí tohoto syndromu s potenciálně život ohrožujícími důsledky. Vyšší specificita minimalizuje falešně pozitivní případy, aby lékaři zbytečně nevysazovali léky, které pacienti potřebují (Werneke et al., 2020). Některá plošná opatření doporučující vysazení léčby nemusí být opodstatněná. Nicméně je důležité vyhnout rizikovým kombinacím (tzn. zejména kombinace antidepresiv společně s IMAO, případně antidepresiv IMAO, SSRI nebo SNRI s tramadolem, petidinem, fentanylem či metadonem). Důležité je též poučit pacienta, aby včas lékaři hlásil příznaky, které by mohly svědčit pro vznikající serotoninový syndrom. Vhodná je též zvýšená opatrnost u léků působících jako inhibitory cytochromu P450, které by mohly zpomalit eliminaci jiných léků.
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=