NEUROLOGIE PRO PRAXI / Neurol. Praxi. 2024;25(2):146-150 / www.neurologiepropraxi.cz 148 Z POMEZÍ NEUROLOGIE Centrální poiktový bolestivý syndrom stavovat určitou limitaci léčby u geriatrických pacientů. Prokázaný efekt u CPSP má zástupce tricyklických antidepresiv amitriptylin v dávce 75 mg denně (Singer et al., 2017). Mechanismus analgetického účinku spočívá v potenciaci noradrenergní a serotoninergní neurotransmise na úrovni descendentního tlumivého systému míšního. Výskyt nežádoucích účinků narůstá s věkem a dávkou, nejčastějšími stesky jsou sucho v ústech, sedace, ortostatická hypotenze, poruchy rytmu a retence moči. Jeho podání je kontraindikováno u pacientů s kardiologickou anamnézou, s glaukomem a v kombinaci s IMAO (inhibitory monoamonioxidázy). U pacientů s onemocněním kardiovaskulárního aparátu bývá lépe tolerován nortriptylin. Antiepileptika snižují spontánní neuronální výboje účinkem na iontové kanály i neurotransmitery, a mohou tak mít obdobný efekt na abnormální výboje bolestivých vláken. Lékem první volby u centrální poiktové bolesti v oblasti obličeje je karbamazepin v dávkách 800 mg denně (Singer et al., 2017). Při léčbě nelze opomenout jeho lékovou interakci s warfarinem (cytochrom P450). Příznivý efekt mají některá antiepileptika III. generace, nazývaná také gabapenti‑ noidy. Gabapentin inhibuje napěťově řízené vápníkové kanály a zesiluje GABA‑ergní (GABA – kyselina gama‑amino‑máselná) tlumivé účinky. Léčba se začíná vždy dávkou na noc a opatrně se v průběhu několika dní až týdnů podle snášenlivosti titruje do analgeticky účinné dávky. Denní dávkovací rozmezí je rozdělené do 3 dávek. Gabapentin je většinou dobře tolerován a mezi nejčastější nežádoucí účinky patří somnolence, závratě a někdy ataxie. Pregabalin je mladší nástupce gabapentinu se silnější afinitou k podjednotce vápníkového kanálu. Jednou z výhod oproti gabapentinu je výborná biologická dostupnost (bioavailability), takže nevyžaduje delší titrační období. Příznivě ovlivňuje i poruchy spánku a deprese. V psychiatrii je indikován i k terapii afektivně úzkostné poruchy. Podle efektu a tolerance se užívá většinou ve 2 denních dávkách. Má poměrně více nežádoucích účinků, z nichž nejčastější jsou sucho v ústech, poruchy vidění, ospalost, otoky (zejména periferní) a přírůstek hmotnosti. Z moderních antidepresiv se v léčbě CPSP uplatňuje pouze z řady SSRI (selective serotonin reuptake inhibitor) fluvoxamin, pokud se začne užívat do jednoho roku po iktu (Treister et al., 2017). Ze zástupců SNRI (serotonin norepinephrine reuptake inhibitors) se v léčbě neuropatické bolesti uplatňují venlafaxin a duloxetin. Venlafaxin patří v denních dávkách 150–225 mg do první linie léčby periferní neuropatické bolesti. Současně je využíván jeho antidepresivní efekt. U duloxetinu, který se používá v dávkách 30–60 mg denně, je zatím hlavní schválenou indikací terapie diabetické polyneuropatie. Mezi nejčastější nežádoucí účinky patří ospalost, závratě a nevolnost. Myorelaxancia jsou indikována u bolestí doprovázených svalovými spazmy. Nejčastěji se užívá baklofen, mefenoxalon, benzodiazepiny a tolperizon. Lokální aplikace botulo‑ toxinu A příznivě ovlivňuje zejména spasticitu v oblasti ramene postižené strany (Fung, 2023). Součástí multimodální analgezie jsou farmaka třístupňového žebříčku WHO. Intenzita bolesti určuje volbu analgetika. Klinické studie potvrzují u neuropatické bolesti efekt tramadolu, tapentadolu a oxykodonu. Výhodou všech těchto léčiv je jejich dostupnost v SR (slow release) i v rychle se uvolňující IR (immediately release) formě, které umožňují optimální nastavení analgetické léčby dle potřeb pacienta (Lejčko et al., 2016). Další možnost léčby při selhání standardních farmak představují kanabinoidy. Konopí obsahuje asi 460 chemických substancí, zhruba 60 z nich má kanabinoidní strukturu. Hlavní účinnou složkou je tetrahydrokanabinol (THC) a kanabidiol (CBD). Existují 2 kanabinoidní receptory CB1, který se převážně vyskytuje v CNS, a CB2 převážně v buňkách imunitního systému. Kanabinoidy mohou ovlivnit mechanismus bolesti. Prokazatelný analgetický účinek mají u nádorové bolesti, některých neuropatických bolestí (HIV neuropatie) a mají příznivý vliv na spasticitu u neurologických onemocnění. Zároveň je výhodný antiemetický efekt, zlepšují chuť k jídlu a spánek. V současné době jsou u nás dostupné kanabinoidy jako konopí pro léčebné použití pro inhalační a perorální podání (www.sakl.cz). V současné době probíhá celá řada studií s léky, které ovlivňují centrální neuropatickou bolest a poiktový stav. Předmětem zkoumání jsou kanabinoidy, ketamin, memantin, methylprednisolon a zikonotid (Fung, 2023). Lokální léčba Systémové podávání analgetik doprovází významně také lokální terapie s použitím lidokainu a kapsaicinu (Lejčko et al., 2016). Lokální přípravky se aplikují přímo v místě odpovídající lokalizaci mechanické alodynie. Efekt místně podaného lidokainu spočívá v blokádě periferních sodíkových kanálů, a tím ektopických výbojů, uvažuje se i účast na mechanismu primární a sekundární senzitizace. 5% lidokain v náplasťové formě je pro nízký výskyt nežádoucích účinků indikován jako lék první volby zejména v geriatrii, kde je jeho velkým přínosem zachování netknutých kognitivních funkcí. Další skupinu tvoří polymorbidní pacienti s rozsáhlou farmakoterapií. Má velmi výhodný bezpečnostní profil, dobrou tolerabilitu a systémová resorpce je malá. Náplast nesmí být přiložena déle než 12 hodin a následný interval bez náplasti musí trvat nejméně 12 hodin. Dle SPC je tato náplast indikována pouze pro diagnózu postherpetické neuralgie, její užití u CPSP spadá do kategorie off label. V praxi se také osvědčuje aplikace lidokainu ve formě magistraliter rozepsaného gelu nebo v oblasti vlasaté části hlavy lidokainový sprej. Jako lokální lék druhé linie lze použít 8% kapsaicinovou náplast. Kapsaicin způsobuje depolarizaci nervové membrány přes vaniloidní receptor 1 (TRPV 1), kde zpočátku stimuluje a později blokuje nervová vlákna. Po aplikaci 30–60 minut dochází k navození dlouhodobé analgezie, která může přetrvávat až 12 týdnů. Časté jsou nežádoucí účinky ve formě svědění a erytému. Nefarmakologická léčba CPSP U pacientů s CPSP, u kterých se nedostaví dobrá odpověď na farmakologickou léčbu, lze podstoupit nefarmakologickou léčbu, jako jsou opakovaná transkraniální magnetická stimulace (rTMS), stimulace motorického kortexu (MCS), hluboká mozková stimulace (DBS), akupunktura a zrcadlová terapie.
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=