HLAVNÍ TÉMA – MARKERY DEMENCE Diagnostika Alzheimerovy nemoci a ostatních neurodegenerativních onemocnění pomocí biomarkerů z mozkomíšního moku a krve Rastúci význam genetiky a koncept genetického testovania súčasnosti v oblasti Alzheimerovej choroby a príbuzných demencií. Skúsenosti z jedného centra Markery nejčastějších degenerativních demencí: přínos zobrazovacích a neurofyziologických metod Přínos kognitivního vyšetření u neurodegenerativních onemocnění mozku PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Terapie roztroušené sklerózy zaměřená na B‑lymfocyty: od teorie po dekádu ocrelizumabu v praxi Z POMEZÍ NEUROLOGIE Tapentadol hydrochlorid v léčbě akutní a chronické bolesti Serotoninový syndrom a léčba bolesti Centrální poiktový bolestivý syndrom SDĚLENÍ Z PRAXE Ataxie-telangiektázie aneb život v nerovnováze … www.solen.cz | www.neurologiepropraxi.cz | ISSN 1213-1814 | Ročník 25 | 2024 Neurologie pro praxi 2024
www.neurologiepropraxi.cz / Neurol. praxi. 2024;25(2):83 / NEUROLOGIE PRO PRAXI 83 SLOVO ÚVODEM Vážené kolegyně a vážení kolegové, tremor my neurologové známe, diagnostikujeme jej a léčíme. Tremor je často součástí Parkinsonovy nemoci, léčíme jej pak antiparkinsoniky. Může být také projevem Wilsonovy nemoci nebo může být rubrální třes, někdy se přidává k dystonii jako dystonický třes. Vidíme jej také u pacientů s epilepsií – často je příčinou třesu medikace, nejčastěji lék valproát. Řada dalších léků může vést k třesu, např. antidepresiva, amitryptilin, antiarytmika, haloperidol… Tremor nemusí být jenom patologický, může být například důsledkem stresu… Dnes bych se zaměřil na esenciální tremor. Esenciální tremor je idiopatický, někdy familiární (třeba genetický). Třes je akční a může být obtížně léčitelný. Někdy reaguje pozitivně na alkohol, ale to evidentně není optimální terapie. Tremor byl už léčen v 18. století. Dr. Georg Ernest Stahl (1659–1734) byl přední lékař, v roce 1715 se stal předsedou pruského Collegium medicorum. Dr. Stahl publikoval v roce 1729 v Lipsku medicínskou knihu: Der Medicinische Haupt ‑Schlüssel. Kniha má 33 kapitol, popisuje bolest hlavy, nosu, ale také problémy psychiatrie a neurologie, které v té době ještě moc jasné nebyly – například epilepsie, melancholie, manie, coma atd. Autor se snažil o nový pohled na nemoci – kniha mířila ke studentům medicíny a mladým lékařům. Snažil se být moderní ve své době. A byl tam i tremor. Věnována je mu kapitola 13 – Tremore, Von dem Zittern (viz obr. níže). Popisuje tremor i jeho terapii. Popisuje různé druhy třesu, podstatný je esenciální tremor (Parkinsonova nemoc nebyla ještě definována). Terapií, kterou doporučuje, je například Herba fumariae (alkaloid); Flos papaveris rhoeas (anthocyanins a tetrahydrobenzazepin) atd. A další a další léky… Zdá se, že některé léky mohly mít dopad na tremor, i když nevíme, jak velké dávky měly být podány. Dnes máme samozřejmě řadu mnohem účinnějších léků. Například propranolol, trimepranol, primidon, clonazepam, gabapentin, clozapin… V publikacích vidíme, že léky první volby jsou primidon a betablokátory (metipranol), další efekt lze očekávat od benzodiazepinů (clonazepam, alprazolam) či gabapentinu. Nebo lze aplikovat injekce botulotoxinu zejména pro třes hlavy. Chirurgie – hluboká mozková stimulace (DBS; Deep Brain Stimulation) cílí na thalamus (ViM jádro). Jsou i další chirurgické možnosti například s pomocí ultrazvuku (focused ultrasound), které u nás zatím nejsou k dispozici. Já sám podávám pacientům s tremorem mimo jiné také nízké dávky topiramátu (Topamax, původně antiepileptikum), efekt je často pozitivní. Na vaše příspěvky se i s redakční radou těší prof. MUDr. Ivan Rektor, CSc., FCMA, FANA, FEAN předseda redakční rady Obraz operace hlavy maloval Jan Sanders van Hemessen v 16. století HLAVNÍ TÉMA – PAROXYZMÁLNE NEEPILEPTICKÉ STAVY V NEUROLÓGII Paroxyzmálne neepileptické stavy v neurológii Paroxyzmálne dyskinézy Epizodické ataxie Alternující hemiplegie dětského věku PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Zlepšení kognitivních funkcí a zaměstnanosti u pacientů s relabující formou roztroušené sklerózy léčených okrelizumabem Epilepsie po cévní mozkové příhodě Diagnostika roztroušené sklerózy: může docházet k chybám a omylům? Kognitivní deficit u chronických migreniků Novinky v léčbě myasthenia gravis Z POMEZÍ NEUROLOGIE Poruchy stability u pacientů s benigním paroxysmálním polohovým vertigem Současná doporučení pro využití MR u onemocnění roztroušené sklerózy v klinické praxi SDĚLENÍ Z PRAXE Progresivní multifokální leukoencefalopatie jako prvotní oportunní infekce u pacienta s AIDS www.solen.cz | www.neurologiepropraxi.cz | ISSN 1213-1814 | Ročník 24 | 2023 Neurologie pro praxi 2023 www.neurologiepropraxi.cz HLAVNÍ TÉMA – MARKERY DEMENCE Diagnostika Alzheimerovy nemoci a ostatních neurodegenerativních onemocnění pomocí biomarkerů z mozkomíšního moku a krve Přínos kognitivního vyšetření u neurodegenerativních onemocnění mozku Rastúci význam genetiky a koncept genetického testovania súčasnosti v oblasti Alzheimerovej choroby a príbuzných demencií. Skúsenosti z jedného centra Markery nejčastějších degenerativních demencí: přínos zobrazovacích a neurofyziologických metod PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Terapie roztroušené sklerózy zaměřená na B‑lymfocyty: od teorie po dekádu ocrelizumabu v praxi Z POMEZÍ NEUROLOGIE Tapentadol hydrochlorid v léčbě akutní a chronické bolesti Serotoninový syndrom a léčba bolesti Centrální poiktový bolestivý syndrom SDĚLENÍ Z PRAXE Ataxie‑telangiektázie aneb život v nerovnováze … www.solen.cz | www.neurologiepropraxi.cz | ISSN 1213-1814 | Ročník 25 | 2024 Neurologie pro praxi 2024
www.neurologiepropraxi.cz 84 OBSAH NEUROLOGIE PRO PRAXI SLOVO ÚVODEM 83 prof. MUDr. Ivan Rektor, CSc., FCMA, FANA, FEAN Slovo úvodem HLAVNÍ TÉMA – MARKERY DEMENCE 88 prof. MUDr. Irena Rektorová, Ph.D. Markery demence 90 doc. MUDr. Martin Vyhnálek, Ph.D., RNDr. Kateřina Veverová, Ph.D. Diagnostika Alzheimerovy nemoci a ostatních neurodegenerativních onemocnění pomocí biomarkerů z mozkomíšního moku a krve 97 prof. MUDr. Stanislav Šutovský, PhD., MUDr. Patrik Karapin, PhD., RNDr. Róbert Petrovič, PhD., RNDr. Katarína Kolejáková, PhD., prof. MUDr. Peter Turčáni, PhD. Rastúci význam genetiky a koncept genetického testovania súčasnosti v oblasti Alzheimerovej choroby a príbuzných demencií. Skúsenosti z jedného centra 108 David Ondráček, Mgr. Žaneta Železníková, MUDr. Zuzana Balážová, Ph.D., Ing. Martin Lamoš, Ph.D., prof. MUDr. Irena Rektorová, Ph.D. Markery nejčastějších degenerativních demencí: přínos zobrazovacích a neurofyziologických metod 116 Mgr. Nela Němcová Elfmarková, Ph.D., Mgr. Kristína Mitterová, Ph.D., Mgr. Luboš Brabenec, Ph.D., Mgr. Jan Farkaš, doc. Mgr. et Mgr. Tomáš Nikolai, Ph.D., prof. MUDr. Irena Rektorová, Ph.D. Přínos kognitivního vyšetření u neurodegenerativních onemocnění mozku NEUROLOGIE PRO PRAXI ROČNÍK 25, 2024, ČÍSLO 2 TIRÁŽ Předseda redakční rady: prof. MUDr. Ivan Rektor, CSc., FCMA, FANA, FEAN Místopředseda redakční rady: prof. MUDr. Pavol Traubner, PhD. Redakční rada: prof. MUDr. Milan Brázdil, Ph.D., FRCP, doc. MUDr. Vladimír Donáth, PhD., prof. MUDr. Petr Kaňovský, CSc., FEAN, prof. MUDr. Egon Kurča, PhD., MUDr. Radim Mazanec, Ph.D., MUDr. Pavel Ressner, Ph.D., prof. MUDr. Robert Rusina, Ph.D., doc. MUDr. Matej Škorvánek, PhD. Širší redakční rada: doc. MUDr. Marek Baláž, Ph.D., prof. MUDr. Michal Bar, Ph.D., doc. MUDr. Hana Brožová, Ph.D., MUDr. Miloslav Dvorák, PhD., doc. MUDr. Edvard Ehler, CSc., FEAN, prof. MUDr. Zuzana Gdovinová, CSc., prof. MUDr. Jana Haberlová, Ph.D., doc. MUDr. Dana Horáková, Ph.D., prof. MUDr. Jakub Hort, Ph.D., prof. MUDr. Robert Jech, Ph.D., prof. MUDr. Peter Kukumberg, PhD., prof. MUDr. Jan Mareš, Ph.D., prof. MUDr. Petr Marusič, Ph.D., MUDr. Ján Necpál, MUDr. Svatopluk Ostrý, Ph.D., doc. MUDr. Hana Ošlejšková, Ph.D., prof. MUDr. Irena Rektorová, Ph.D., prof. MUDr. Jan Roth, CSc., doc. MUDr. Štefan Sivák, PhD., prof. MUDr. Jarmila Szilasiová, PhD., doc. MUDr. Pavel Šiarnik, Ph.D., prof. MUDr. Karel Šonka, DrSc., prof. MUDr. Ivana Štětkářová, CSc., prof. MUDr. Stanislav Šutovský, PhD., doc. MUDr. Aleš Tomek, Ph.D., prof. MUDr. Peter Valkovič, PhD., prof. MUDr. Manuela Vaněčková, Ph.D., MUDr. Branislav Veselý, Ph.D., MUDr. David Zeman, Ph.D. Vydavatel: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc, IČ 25553933 Adresa redakce: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc tel: 582 397 407, fax: 582 396 099, www.solen.cz Šéfredaktorka: Mgr. Zdeňka Bartáková, bartakova@solen.cz Grafická úprava a sazba: DTP SOLEN, Mgr. Tereza Krejčí Obchodní oddělení: Ing. Lenka Mihulková, mihulkova@solen.cz, Charlese de Gaulla 3, 160 00 Praha 6, tel.: 233 340 201 Citační zkratka: Neurol. praxi. Registrace MK ČR pod číslem 10340 ISSN 1213-1814 (print) ISSN 1803-5280 (online) Časopis je excerpován do: EBSCO, Bibliographia Medica Čechoslovaca. Články prochází dvojitou recenzí. Vydavatel nenese odpovědnost za údaje a názory autorů jednotlivých článků či inzerátů. Reprodukce obsahu je povolena pouze s přímým souhlasem redakce. Redakce si vyhrazuje právo příspěvky krátit či stylisticky upravovat. Na otištění rukopisu není právní nárok. Předplatné šesti čísel časopisu včetně supplement na rok 2024. ČR: tištěná 1 980 Kč, elektronická 1 188 Kč. Objednávky na www.solen.cz ➜ predplatne@solen.cz nebo 585 204 335. SR: tištěná 36€, elektronická 24€. Objednávky na www.solen.sk ➜ predplatne@solen.sk nebo (00421) 252 632 409 .
www.neurologiepropraxi.cz 86 OBSAH NEUROLOGIE PRO PRAXI PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY 124 MUDr. Dominika Šťastná, Ph.D., MUDr. Jana Seňavová, prof. MUDr. Dana Horáková, Ph.D. Terapie roztroušené sklerózy zaměřená na B‑lymfocyty: od teorie po dekádu ocrelizumabu v praxi Z POMEZÍ NEUROLOGIE 130 MUDr. Marek Hakl, Ph.D. Tapentadol hydrochlorid v léčbě akutní a chronické bolesti 135 MUDr. Jan Procházka, Ph.D. Serotoninový syndrom a léčba bolesti 146 MUDr. Pavlína Nosková, Ph.D. Centrální poiktový bolestivý syndrom SDĚLENÍ Z PRAXE 151 MUDr. Sandra Vorlíčková Ataxie-telangiektázie aneb život v nerovnováze Z HISTORIE NEUROLOGIE 155 doc. MUDr. Marek Baláž, Ph.D., prof. MUDr. Jan Chrastina, Ph.D., MUDr. Tomáš Zeman, Ph.D. Neurochirurgická operace, která změnila historii INFORMACE 158 MUDr. Pavel Řehulka, Ph.D., MUDr. Barbora Sklenárová, MUDr. Kateřina Bočková Den povědomí o cluster headache 2024 VĚRNÝM ČTENÁŘŮM ZAZNĚLO NA 11. KONFERENCI NEUROLOGIE PRO PRAXI V PLZNI 29.–30. 1. 2024 Parkhotel Congress Center Plzeň www.solen.cz | Suppl. B | ISBN 978-80-7471-490-0 | 2024 ZAZNĚLO NA 11. konferenci Neurologie pro praxi v Plzni Parkhotel Congress Center Plzeň 29.–30. 1. 2024 www.visitplzen.eu
CZ-FA-2300001 MÉNĚ ZÁCHVATŮ, VÍC ČASU NA HRANÍ. FINTEPLA – NOVÝ STANDARD KONTROLY ZÁCHVATŮ PŘI SYNDROMU DRAVETOVÉ Mnohé rodiny žijící se syndromem Dravetové mohou zapomenout na koncept „běžného“ života. Frekvence a závažnost záchvatů znamená, že vztahy se těžko udržují, což vede k sociální izolaci dítěte i jeho rodičů.1 Fintepla nabízí naději na svobodu od záchvatů, která by mohla potenciálně otevřít úplně nový svět těm, kteří žijí se syndromem Dravetové. ▼ Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezření na nežádoucí účinky. Zkrácená informace o přípravku Fintepla 2,2 mg/ml perorální roztok. Složení: Jeden ml obsahuje fenfluraminum 2,2 mg (ve formě fenfluramini hydrochloridum). Indikace: Léčba epileptických záchvatů spojených se syndromem Dravetové a Lennoxovým-Gastautovým syndromem jako přídatná terapie k dalším antiepileptikům u pacientů od 2 let. Dávkování: Podávání přípravku Fintepla má zahájit a dohlížet na něj lékař se zkušenostmi v léčbě epilepsie. Syndrom Dravetové: Pediatrická populace (děti od 2 let) a dospělá populace: Bez stiripentolu: počáteční dávka (první týden) - 0,1 mg/kg podávané dvakrát denně (0,2 mg/kg/den), 7. den (druhý týden) - 0,2 mg/kg dvakrát denně (0,4 mg/kg/den), 14. den (další titrace) - 0,35 mg/kg dvakrát denně (0,7 mg/kg/ den), maximální doporučená dávka - 26 mg (13 mg dvakrát denně, tj. 6,0 ml dvakrát denně). Se stiripentolem: počáteční dávka (první týden) - 0,1 mg/kg podávané dvakrát denně (0,2 mg/ kg/den), 7. den (druhý týden) - udržovací dávka 0,2 mg/kg dvakrát denně (0,4 mg/kg/den), 14. den (další titrace) - neuplatňuje se, maximální doporučená dávka - 17 mg (8,6 mg dvakrát denně, tj. 4,0 ml dvakrát denně). Lennoxův-Gastautův syndrom: Počáteční dávka (první týden) - 0,1 mg/kg podávané dvakrát denně (0,2 mg/kg/den), 7. den (druhý týden) - 0,2 mg/kg dvakrát denně (0,4 mg/kg/den), 14. den (udržovací dávka) - 0,35 mg/kg dvakrát denně (0,7 mg/kg/den), maximální doporučená dávka - 26 mg (13 mg dvakrát denně, tj. 6,0 ml dvakrát denně). Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Onemocnění aortální nebo mitrální srdeční chlopně. Plicní arteriální hypertenze. Období 14 dnů od podání inhibitorů monoaminooxidázy kvůli zvýšenému riziku serotoninového syndromu. Zvláštní upozornění a opatření při používání: Onemocnění aortální nebo mitrální srdeční chlopně a plicní arteriální hypertenze. Vzhledem k hlášeným případům onemocnění srdečních chlopní, které mohly být způsobeny fenfluraminem ve vyšších dávkách podávaným k léčbě obezity u dospělých, se musí provádět monitorování srdce pomocí echokardiografie - více viz SmPC. Snížená chuť k jídlu a pokles tělesné hmotnosti. Tělesnou hmotnost pacienta je třeba sledovat. Byl vytvořen program kontrolovaného přístupu za účelem 1) zabránění použití mimo indikaci ke kontrole tělesné hmotnosti u obézních pacientů a 2) potvrzení, že předepisující lékaři byli informováni o nutnosti pravidelného monitorování srdce u pacientů užívajících přípravek Fintepla. Somnolence. Fenfluramin může způsobit somnolenci. Sebevražedné chování a myšlenky. U některých pacientů léčených antiepileptiky v různých indikacích byly hlášeny případy sebevražedných představ a chování. Serotoninový syndrom. Stejně jako u jiných serotonergních látek se může při léčbě fenfluraminem objevit serotoninový syndrom, potenciálně život ohrožující stav, zejména při souběžném užívání dalších serotonergních látek (včetně SSRI, SNRI, tricyklických antidepresiv nebo triptanů); látek, které narušují metabolismus serotoninu, jako jsou MAOI; nebo antipsychotik, která mohou ovlivnit serotonergní neurotransmiterové systémy. Zvýšená frekvence záchvatů. Stejně jako u jiných antiepileptik může při léčbě fenfluraminem dojít ke klinicky významnému zvýšení frekvence záchvatů, které může vyžadovat úpravu dávky fenfluraminu a/nebo souběžně podávaných antiepileptik nebo ukončení léčby fenfluraminem, pokud je poměr přínosů a rizik nepříznivý. Cyproheptadin. Cyproheptadin je silný antagonista serotoninových receptorů, a proto může snížit účinnost fenfluraminu. Glaukom. Fenfluramin může způsobit mydriázu a může urychlit rozvoj glaukomu s uzavřeným úhlem. U pacientů s akutním snížením zrakové ostrosti ukončete léčbu. Zvažte ukončení léčby, jestliže se objeví bolest oka a není možné zjistit jiný důvod. Účinek induktoryů CYP1A2 a CYP2B6. Souběžné podávání se silnými induktory CYP1A2 nebo CYP2B6 sníží plazmatické koncentrace fenfluraminu, což může snížit účinnost fenfluraminu - více v SPC. Účinek inhibitorů CYP1A2 nebo CYP2D6. Zahájení souběžné léčby může mít za následek zvýšenou expozici fenfluraminu. Je nutno sledovat výskyt nežádoucích účinků a může být zapotřebí snížit dávku. Interakce: Farmakodynamické interakce s jinými látkami tlumícími centrální nervový systém zvyšují riziko zhoršeného útlumu centrálního nervového systému- více v SmPC. Fertilita, těhotenství a kojení: Podávání přípravku Fintepla v těhotenství se z preventivních důvodů nedoporučuje. Riziko pro kojené děti nelze vyloučit. Nebyly zaznamenány žádné účinky fenfluraminu na lidskou fertilitu při klinických dávkách až 104 mg/den. Nežádoucí účinky: Syndrom Dravetové: Velmi časté: infekce horních cest dýchacích, snížená chuť k jídlu, somnolence, průjem, horečka, únava, snížená hladina glukózy v krvi, abnormální echokardiogram, časté: bronchitida, abnormální chování, agresivita, agitace, insomnie, výkyvy nálady, ataxie, hypotonie, letargie, epileptický záchvat, status epilepticus, tremor, zácpa, zvýšená tvorba slin, pokles tělesné hmotnosti, zvýšená hladina prolaktinu k krvi. Lennoxův-Gastautův syndrom: Velmi časté: infekce horních cest dýchacích, snížená chuť k jídlu, somnolence, průjem, zvracení, únava, časté: bronchitida, chřipka, pneumonie, epileptický záchvat, status epilepticus, letargie, tremor, zácpa, zvýšená tvorba slin, zvýšená hladina prolaktinu v krvi, pokles tělesné hmotnosti, pád. Doba použitelnosti: 4 roky. Doba použitelnosti po prvním otevření: do 3 měsíců. Zvláštní opatření pro uchovávání: Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání. Chraňte před chladem nebo mrazem. Dostupné lékové formy a velikosti balení: Lahvička obsahující 60 ml perorálního roztoku, adaptér na lahvičku, dvě 3ml stříkačky pro perorální podání se stupnicí s 0,1ml dílky a dvě 6ml stříkačky se stupnicí s 0,2ml dílky. Lahvička obsahující 120 ml perorálního roztoku, adaptér na lahvičku, dvě 3ml stříkačky pro perorální podání se stupnicí s 0,1ml dílky a dvě 6ml stříkačky se stupnicí s 0,2ml dílky. Lahvička obsahující 250 ml perorálního roztoku, adaptér na lahvičku, dvě 3ml stříkačky pro perorální podání se stupnicí s 0,1ml dílky a dvě 6ml stříkačky se stupnicí s 0,2ml dílky. Lahvička obsahující 360 ml perorálního roztoku, adaptér na lahvičku, dvě 3ml stříkačky pro perorální podání se stupnicí s 0,1ml dílky a dvě 6ml stříkačky se stupnicí s 0,2ml dílky. Držitel rozhodnutí o registraci: UCB Pharma S.A., Belgie Registrační čísla: EU/1/20/1491/001−004. Datum revize textu: 19. 3. 2024. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění v indikaci léčba epileptických záchvatů spojených se syndromem Dravetové. Přípravek není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění v indikaci léčby epileptických záchvatů spojených s LennoxovýmGastautovým syndromem. Podrobné údaje najdete v Souhrnu údajů o přípravku. Přípravek Fintepla je předepisován a vydáván v souladu s programem kontrolovaného přístupu k přípravku Fintepla. Reference 1. Lagae L, Irwin J, Gibson E, Battersby A. Caregiver impact and health service use in high and low severity Dravet syndrome: A multinational cohort study. Seizure: European Journal of Epilepsy. 2019;65:72-79. OD 1. 12. 2023 HRAZENÁ ZE ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ!
NEUROLOGIE PRO PRAXI / Neurol. praxi. 2024;25(2):88-89 / www.neurologiepropraxi.cz 88 HLAVNÍ TÉMA Markery demence Markery demence prof. MUDr. Irena Rektorová, Ph.D. – editorka hlavního tématu 1. neurologická klinika LF MU ve FN u sv. Anny a CEITEC, Masarykova univerzita, Brno Milé čtenářky, milí čtenáři, naše hlavní téma je velmi dobře načasované, neboť v současné době jsme svědky zásadního průlomu v diagnostice a terapii Alzheimerovy nemoci (AN) a dalších degenerativních onemocnění mozku spojených s demencí. V časopise Lancet Neurology byly v lednu tohoto roku publikovány dva zásadní články (Simuni et al., 2024; Höglinger et al., 2024) zabývající se diagnostikou pro výzkum, biologickou klasifikací a hodnocením stadií Parkinsonovy nemoci (PN) založenou na biomarkerech. Hlavním posunem je možnost identifikace patologického hyperfosforylovaného α-synukleinu pomocí nové metody RT‑QuIC v mozkomíšním moku (detailněji viz článek kolegů Vyhnálka a Veverové v tomto hlavním tématu), ale i pokroky v genetice synukleinopatií. Metoda RT‑QuIC odhalí s velmi vysokou senzitivitou a specificitou, zda se jedná, nebo nejedná o onemocnění s Lewyho tělísky (v práci Simuni et al. se hovoří přímo o „neuronálních synukleinopatiích“, autoři mají na mysli Parkinsonovu nemoc a demenci s Lewyho tělísky). A první vědecké práce již poukazují na možnost diagnostiky z dalších tělních tekutin, jako je krevní plazma nebo z kožní biopsie. Ve výše zmiňovaných pracích není zatím vyjasněn způsob hodnocení tíže neurodegenerace. Předpokládá se, že bude hodnocen pomocí specifických neurozobrazovacích metod, různé skupiny (zejména Neuroimaging Study Group International Parkinson and Movement Disorders Society; IP MDS) již intenzivně pracují na harmonizaci akvizice a analýz dat s pomocí PET, SPECT, ale zejména všeobecně dostupnějšího a levnějšího MRI mozku. Na rozdíl od synukleinopatií je diagnostika AN založená na biomarkerech (tzv. ATN klasifikace hodnotící ukládání β-amyloidu, tau proteinu a neurodegenerace) již dávno dobře známá (Jack et al., 2016), v tomto roce je plánovaná nová upravená verze doporučení, která má za cíl zohlednit zejména nové tekutinové markery zánětu a aktivity procesu. Obrovským pokrokem je i příchod nového léku na trh v USA – lecanemabu. Jedná se o monoklonální protilátku proti β-amyloidu s klinickými účinky pro léčbu AN, přípravek zpomaluje průběh onemocnění a má být zatížen méně nežádoucími účinky než první lék této třídy na americkém trhu, aducanumab. S napětím se očekává schválení lecanemabu v Evropě. Každopádně nový lék odstartoval obrovský zájem o experimentální vývoj nových terapií neurodegenerací mozku působících na imunologickém podkladě, ale i těch vycházejících například z metabolomických, proteomických nebo genetických dat s cílem individualizované precizní terapie. Dalším směrem je vývoj individualizovaných metod prevence a vůbec nárůst všeobecného zájmu o zdraví mozku, studium vlivu enviromentálních a sociálních faktorů, zdravý životní styl a celou řadu možností aktivní intervence. V tomto ohledu je například velmi aktivní společnost EAN (Evropská neurologická akademie) se svou misí „Zdravý mozek: Jeden mozek, jeden život, jeden přístup.“ V optimistickém duchu proběhla i ADPD konference, která se konala v březnu t.r. v Lisabonu a která se tradičně věnuje zejména (ale nejenom) dvěma nejčastějším degenerativním onemocněním mozku. Co vás čeká v hlavním tématu Neurologie pro praxi a na co dalšího se můžete těšit? Popis nových průlomových metod v diagnostice AN a PN a dalších synukleinopatií z tělních tekutin najdete v článku doc. MUDr. Martina Vyhnálka a RNDr. Kateřiny Veverové. Autoři velmi pěkně a prakticky popisují již dostupné metody hrazené pojišťovnou i nové trendy možného hodnocení biomarkerů v krevní plazmě nebo séru pro diagnostiku AN a dalších degenerativních demencí. Zdá se, že zejména pTau 217 bude brzy komerčně k dispozici a během ADPD konference se intenzivně diskutovalo, zda a za jakých podmínek má být tento marker zpřístupněn jako skríningový v rukách praktických lékařů, resp. co všechno je třeba udělat a ošetřit, než k tomu případně dojde. Další již výše zmíněnou novinkou je hodnocení hyperfosforylovaného α-synukleinu z mozkomíšního moku metodou RT‑QuIC, v ČR se jedná o metodu právě zaváděnou zatím pro výzkumné účely, ale je jistě otázkou času, kdy bude metoda zavedena i do běžné lékařské praxe. Článek prof. MUDr. Stanislava Šutovského a kolektivu autorů z Bratislavy poutavě popisuje novinky v genetice zejména AN, řeč je nejen o genech přímo způsobujících onemocnění, ale hlavně o genech zvyšujících nebo modifikující riziko vzniku onemocnění. Autoři dále vysvětlují vliv epigenetiky a uvádějí možnosti matematického výpočtu polygenního rizikového skóru pro predikci rizika vzniku onemocnění u daného jedince. Nové genetické poznatky mají velký význam i pro pochopení některých patofyziologických mechanismů geneticky vázaných onemocnění, které mohou vést ke zcela specifické léčbě. Příkladem může být výzkum na poli malých molekul směřujících k úpravě APOE4 na APOE3 metodou proteinového inženýrství (Nemergut et al., 2023) nebo výzkum inhibitorů specifických kináz u nosičů LRRK2 mutace, která je častá u pacientů s PN (Morris, 2007). Autoři popisují své zkušenosti s genetickým vyšetřením pacientů na Slovensku, uvádějí zaužívaný genetický panel pro různé typy neurodegenerací a sdílejí své vlastní kazuistiky pacientů s prokázanými patogenními mutacemi. Článek skoro již lékaře Davida Ondráčka a brněnských spoluautorů popisuje metody neurozobrazování mozku, které se v současnosti používají v diagnostice hlavních degenerací mozku dle publikovaných diagnostických doporučení, ale také novinky zejména na poli MRI mozku. K metodám, o kterých zcela jistě ještě v budoucnu uslyšíme, patří například neuromelanin‑senzitivní MRI, které hodnotí úbytek dopaminergních buněk v substan-
www.neurologiepropraxi.cz / Neurol. praxi. 2024;25(2):88-89 / NEUROLOGIE PRO PRAXI 89 HLAVNÍ TÉMA Markery demence cia nigra a noradrenergních buněk v locus coeruleus. Tato metoda se jeví jako nejnadějnější pro budoucí klinické využití, zejména pro časnou diagnostiku Parkinsonovy nemoci a dalších onemocnění s Lewyho tělísky. Ve srovnání se zlatým standardem, tedy vyšetřením dopaminergních transportérů pomocí DaT SPECT, by mohla být metoda dostupnější, levnější, méně invazivní a více specifická. Zajímavou součástí článku je hodnocení neurofyziologické, zejména s pomocí neurologům dobře známého EEG (možný levný marker pro diagnostiku demence s Lewyho tělísky) a polysomnografie pro diagnostiku poruchy chování v REM spánku. Bude ještě vůbec nutné provádět poměrně zdlouhavé neurokognitivní vyšetření v době, kdy budeme schopni z odběru krve odhalit časná stadia neurodegenerací? Na tuto otázku a další naleznete odpovědi v článku Mgr. Němcové‑Elfmarkové a kolektivu brněnských spoluautorů. Závěrem bych vás ještě ráda pozvala na dvě akce. Jednak na 21. ročník kurzu „Alzheimerova nemoc, Parkinsonova nemoc a další mozkové neurodegenerace“ (20 let probíhajícího pod názvem „Kognitivní poruchy a demence“). Tento rok jsem se po četných diskuzích s kolegy rozhodla přizvat nejen odborníky zabývající se kognitivní problematikou, ale i experty z EXPY sekce ČNS s cílem vykročit novým směrem, tak trochu po vzoru úspěšné ADPD konference. Kurz proběh‑ ne ve dnech 17.–18. října 2024 v Brně, více informací bude již brzy k dispozici na stránkách společnosti TA‑SERVICE: https://ta‑service.cz. Další akcí, na kterou srdečně zvu jakožto lokální organizátor, je 19. světový kongres CONy (Kontroveze v neurologii), který proběhne v Praze 20.–22. března 2025, sledujte prosím webovou stránku https://cony2025.comtecmed. com/welcome‑note/. Kongres již tradičně nabízí debaty na aktuální neurologická témata vždy ze dvou pohledů (PRO a PROTI) a je výborným způsobem, jak se dozvědět zábavnou formou a v krátké době co nejvíce novinek. Formát podporuje aktivní diskuzi, součástí je i hlasování všech účastníků kontroverzních debat. Přeji vám zajímavé a poučné čtení a těším se i na případné ohlasy. Se srdečným pozdravem, prof. MUDr. Irena Rektorová, Ph.D. LITERATURA 1. Simuni T, Chahine LM, Poston K, et al. A biological definition of neuronal α‑synuclein disease: towards an integrated staging system for research. Lancet Neurol. 2024;23(2):178-190. doi: 10.1016/ S1474-4422(23)00405-2. 2. Höglinger GU, Adler CH, Berg D, et al. A biological classification of Parkinson’s disease: the SynNeurGe research diagnostic criteria. Lancet Neurol. 2024;23(2):191-204. doi: 10.1016/S1474-4422(23)00404-0. 3. Jack CR Jr, Bennett DA, Blennow K, et al. A/T/N: An unbiased descriptive classification scheme for Alzheimer disease biomarkers. Neurology. 2016;87(5):539-47. doi: 10.1212/WNL.0000000000002923. 4. Nemergut M, Marques SM, Uhrik L, et al. Domino‑like effect of C112R mutation on ApoE4 aggregation and its reduction by Alzheimer’s Disease drug candidate. Mol Neurodegener. 2023;18(1):38. doi: 10.1186/s13024-02300620-9. 5. Morris HR. Autosomal dominant Parkinson’s disease and the route to new therapies. Expert Rev Neurother. 2007;7(6):649-56. doi: 10.1586/14737175. 7. 6.649. PŘEDPLATNÝM ČASOPISU NA ROK 2024 ZÍSKÁTE 6 čísel ve vaší schránce — Tematická suplementa — Čtení na tabletech, PC a telefonech — Přístup do archivu časopisu on-line Cena předplatného na rok 2024: 1 980 Kč OBJEDNÁVEJTE www.neurologiepropraxi.cz predplatne@solen.cz 585 204 335 Neurologie pro praxi na rok 2024 Už máte předplaceno?
NEUROLOGIE PRO PRAXI / Neurol. praxi. 2024;25(2):90-95 / www.neurologiepropraxi.cz 90 HLAVNÍ TÉMA Diagnostika Alzheimerovy nemoci a ostatních neurodegenerativních onemocnění pomocí biomarkerů z mozkomíšního moku a krve Diagnostika Alzheimerovy nemoci a ostatních neurodegenerativních onemocnění pomocí biomarkerů z mozkomíšního moku a krve doc. MUDr. Martin Vyhnálek, Ph.D., RNDr. Kateřina Veverová, Ph.D. Kognitivní centrum, Neurologická klinika 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice v Motole, Praha Biologické markery v mozkomíšním moku jsou již ověřenou součástí diagnostického procesu Alzheimerovy nemoci (AN). Rozvoj ultrasenzitivních technologií v nedávné době umožnil vývoj krevních biomarkerů, které mají sloužit k identifikaci jedinců v preklinických i klinických stadiích, náboru do klinických studií, stanovení prognózy onemocnění a v budoucnosti jako nástroj populačního screeningu AN. Vedle standardních biomarkerů AN, amyloidové a tau patologie, jsou v ohnisku zájmu biomarkery nespecifických procesů doprovázející neurodegenerativní onemocnění jako hodnocení stupně neurodegenerace, synaptické dysfunkce nebo zánětu. Článek shrnuje poznatky o standardních i experimentálních biomarkerech neurodegenerativních onemocnění a preanalytické faktory, které ovlivňují jejich stanovení. Klíčová slova: biomarkery, mozkomíšní mok, krevní biomarkery, Alzheimerova nemoc, frontotemporální lobární degenerace. Diagnosis of Alzheimer’s disease and other neurodegenerative diseases using cerebrospinal fluid and blood-based biomarkers Cerebrospinal fluid biomarkers have become a standard part of diagnostic process in Alzheimer’s disease (AD). The recent development of ultrasensitive technologies has enabled the development of blood-based biomarkers to be used for identifying individuals in the preclinical and clinical stages of the disease, recruitment for clinical trials, disease prognosis, and, in the future, as an AD population screening tool. In addition to the standard biomarkers of AD, amyloid, and tau pathology, biomarkers of non-specific processes accompanying neurodegenerative diseases, such as the degree of neurodegeneration, synaptic dysfunction, or inflammation, are of interest. This article summarizes the knowledge on standard and experimental biomarkers of neurodegenerative diseases and the preanalytical factors influencing their assessment. Key words: biomarkers, cerebrospinal fluid, blood-based biomarkers, Alzheimer’s disease, frontotemporal lobar degeneration. Úvod V souvislosti s rozvojem nových léků specificky zasahujících do patofyziologických změn při Alzheimerově nemoci (AN) stoupá význam její časné diagnostiky a odlišení od ostatních neurodegenerativních onemocnění. Je prokázáno, že neuropatologické změny AN předchází klinicky detekovatelný deficit kognitivních funkcí o cca 15–20 let a amyloidová patologie je detekovatelná u cca 1/4 kognitivně zdravých sedmdesátníků a 1/3 kognitivně zdravých 80letých dobrovolníků (Jansen et al., 2015). Biomarkery měřitelné v mozkomíšním moku dokážou s vysokou senzitivitou a specificitou potvrdit alzheimerovskou patologii. Jejich použití však limituje invazivita lumbální DECLARATIONS: Declaration of originality: The manuscript is original and has not been published or submitted elsewhere. Ethical principles compliance: The authors attest that their study was approved by the local Ethical Committee and is in compliance with human studies and animal welfare regulations of the authors’ institutions as well as with the World Medical Association Declaration of Helsinki on Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects adopted by the 18th WMA General Assembly in Helsinki, Finland, in June 1964, with subsequent amendments, as well as with the ICMJE Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing, and Publication of Scholarly Work in Medical Journals, updated in December 2018, including patient consent where appropriate. Conflict of interest: Not applicable. Consent for publication: Not applicable. Authors’ contributions: MV – writing – original draft, review and editing, conceptualization; KV – writing – original draft, review and editing Cit. zkr: Neurol. praxi. 2024;25(2):90-95 https://doi.org/10.36290/neu.2023.065 Článek přijat redakcí: 30. 6. 2023 Článek přijat k publikaci: 29. 9. 2023 doc. MUDr. Martin Vyhnálek, Ph.D. martin.vyhnalek@fnmotol.cz
www.neurologiepropraxi.cz / Neurol. praxi. 2024;25(2):90-95 / NEUROLOGIE PRO PRAXI 91 HLAVNÍ TÉMA Diagnostika Alzheimerovy nemoci a ostatních neurodegenerativních onemocnění pomocí biomarkerů z mozkomíšního moku a krve punkce. V popředí zájmu je snaha stanovovat markery neurodegenerace z krve a nalezení a validizace markerů ostatních neurodegenerativních onemocnění. Kromě markerů specifických pro daný neuropatologický proces jsou ve výzkumu i klinické praxi měřeny látky kvantifikující neurodegeneraci, zánět, poruchu metabolických drah či mitochondriální dysfunkci (Delaby et al., 2023). Následující text shrnuje praktické poznatky o aktuálně dostupných a o nových biomarkerech, které se používají ve výzkumu, a je předpoklad jejich uvedení do klinické praxe. Krevní biomarkery a nové metody měření Výzkum biomarkerů se dlouho zaměřoval na analýzu z mozkomíšního moku, důvodem je anatomická a funkční souvislost s procesy odehrávajícími se v mozkové tkáni a s tím spojená vyšší koncentrace specifických proteinů v porovnání s krví (Delaby et al., 2023). Dosavadní výzkum potvrdil výraznou klinickou užitečnost markerů amyloidové a tau patologie. Širokému rozšíření a eventuálnímu nasazení v rámci populačního screeningu brání invazivita lumbální punkce. To vedlo ke snaze o validizaci markerů neurodegenerace v krvi (Delaby et al., 2023). I když se proteiny z mozkomíšního moku dostávají do krevního oběhu, stanovení a interpretace jejich hladin je mnohdy obtížná. Důvodem je nízká koncentrace způsobená naředěním proteinu či jeho rychlou degradací krevními enzymy, vazba analytů na proteiny plazmy znemožňující přesné měření standardními metodami ELISA, a také interakce analytických metod se sérovými protilátkami. Část proteinů jako například amyloid prekurzorový protein jsou navíc syntetizovány i mimo centrální nervový systém, což dále komplikuje interpretaci (Toombs et Zetterberg, 2020). Průlom ve validizaci krevních biomarkerů přineslo zavedení ultrasenzitivních metod umožňujících detekci analytů na úrovni několika málo molekul, jako například metoda Simoa (z angl. single molecule array) či imunoprecipitace a hmotnostní spektrometrie (Toombs et Zetterberg, 2020). Rozšíření těchto metod omezuje jejich přístrojová náročnost, vysoká pořizovací cena a potřeba adaptace stávajících laboratorních postupů. Biomarkery specifické pro Alzheimerovu nemoc Na neuropatologické úrovni je AN definována hromaděním beta amyloidu 42 (Aβ42) s tvorbou beta amyloidových plaků, následovaných po několika letech intracelulární akumulací hyperfosforylovaného tau proteinu (p-tau). Tyto změny postupně vedoucí k odumírání neuronů a následné mozkové atrofii manifestující se kognitivním deficitem začínají již mnoho let před klinickou manifestací. K potvrzení AN je vyžadováno ověření amyloidové i tau patologie za pomoci biomarkerů z mozkomíšního moku (alternativně pozitronovou emisní tomografií; PET) (Jack et al., 2018). V pokročilé fázi výzkumu je množství biomarkerů z krve, které však čekají na definitivní ověření klinické užitečnosti. Kromě markerů specifických pro AN patologii byly navrženy markery reflektující neurodegeneraci a další neuropatologické děje, které jsou přítomny u AN. Tyto markery nejsou specifické pro AN a slouží k upřesnění stadia onemocnění. Předpokládá se též jejich použití v monitoraci efektu nových léků (Delaby et al., 2023). V současnosti používané biomarkery a biomarkery v pokročilé fázi výzkumu jsou shrnuté v tabulce 1. Markery amyloidové patologie Přítomnost Aβ plaků je nutnou podmínkou neuropatologické diagnózy AN. Tyto změny se odráží i v tělních tekutinách. Z důvodu agregace v mozkové tkáni je u pacientů s AN Tab. 1. Vybrané biomarkery používané v diagnostice Alzheimerovy choroby a ostatních neurodegenerací v krvi a mozkomíšním moku Biomarker Interpretace Aβ42 v MM Základní marker AN patologie, snížen o 50 % u pacientů s AN, a to již v preklinickém stadiu. Změny Aβ42 předchází změny tau i p-tau. Aβ40 v MM Používá se výhradně v poměru s Aβ42, kdy zpřesňuje jeho diagnostickou užitečnost. t-tau v MM Základní marker neurodegenerace, u AN zvýšený již v časných klinických stadiích. Není zcela specifický pro AN. Výrazné zvýšení u prionových onemocnění. p-tau181 v MM Specifický marker neurodegenerace při AN, zvýšený již v časných klinických stadiích, specifický pro AN. p-tau181, p-tau231 a p-tau217 v P/S Specifické markery neurodegenerace při AN měřitelné v krvi. Nízké hladiny v P/S vyžadují použití ultrasenzitivních metod. Na ověření užitečnosti v rutinní klinické diagnostice a populačním screeningu se čeká. Neurogranin v MM Marker synaptické dysfunkce, navzdory ubikviternímu výskytu na synapsích je specificky zvýšen u AN, a nikoli u ostatních neurodegenerativních onemocnění. Koreluje s kognitivní dysfunkcí i standardními biomarkery AN. NfL v MM i P/S Nespecifický marker neuronálního postižení, zvýšen u AN, ostatních neurodegenerativních onemocnění i ostatních afekcí centrálního i periferního nervového systému. U AN predikuje rychlost progrese. Doporučený pro diferenciální diagnostiku organicky vs. funkčně podmíněných poruch v mladším věku. Ve stáří často zvýšen i u zdravých osob. Protein 14-3-3 Marker rychlého zániku neuronů používaný v diagnostice Creutzfeldt-Jakobovy nemoci, u které je zvýšen. Není však zcela specifický – pozitivní i u cévní mozkové příhody, vaskulitidy či jiných procesů spojených s rychlým zánikem neuronů. Patologický prionový protein měřený metodou RT-QuIC Vysoce specifická metoda k diagnostice sporadické formy Creutzfeldt-Jakobovy nemoci. Standardem je měření v mozkomíšním moku. V procesu validizace jsou metody měření z nosních stěrů a jiných tělních tekutin. α-synuklein měřený metodou RT-QuIC Nadějná metoda k diagnostice synukleinopatií (Parkinsonova nemoc, multisystémová atrofie, demence s Lewyho tělísky). Vysoká prediktivní hodnota pro detekci synukleionopatií jako celku. Využitelnost v diferenciální diagnostice jednotlivých klinických syndromů v rámci synukleinopatií se intenzivně zkoumá. Vyžaduje specifické přístrojové vybavení. Tučně označené biomarkery jsou již zavedené v klinické praxi a proplácené zdravotní pojišťovnou, ostatní biomarkery jsou zatím používané jen ve výzkumu. Aβ – beta amyloid; MM – mozkomíšní mok; NfL – lehká neurofilamenta; P/S – plazma/sérum; p-tau – hyperfosforylovaný tau protein; t-tau – celkový tau protein
NEUROLOGIE PRO PRAXI / Neurol. praxi. 2024;25(2):90-95 / www.neurologiepropraxi.cz 92 HLAVNÍ TÉMA Diagnostika Alzheimerovy nemoci a ostatních neurodegenerativních onemocnění pomocí biomarkerů z mozkomíšního moku a krve snížena hladina Aβ42 v mozkomíšním moku o cca 50 %, a to již v časných klinických a pozdních preklinických stadiích onemocnění (Olsson et al., 2016). V mozkomíšním moku může být měřena i rozpustná forma amyloidu (Aβ40), která je produkována v rámci stejné metabolické dráhy, ale neukládá se v mozkové tkáni. Vzhledem k rozdílné interindividuální produkci amyloidu je v klinické praxi doporučeno použití poměru Aβ42/40, což tento nedostatek kompenzuje a dále zvyšuje diagnostickou přesnost, kdy konkordance s vyšetřením amyloidovým PET se blíží 100 % (Zetterberg et Bendlin, 2020). Velká snaha byla věnována validizaci markerů amyloidové patologie z krve. Vzhledem k výrazně nižší koncentraci Aβ přineslo nadějné výsledky až použití ultrasenzitivních metod měření. Zatím nejslibnější se jeví měření poměru Aβ42/40. I tak je u pacientů s AN tato hodnota redukována pouze o 14–20 % oproti zdravým kontrolám a existuje výrazný překryv mezi oběma skupinami, což zatím znemožňuje jejich použití v běžné klinické praxi (Zetterberg & Bendlin, 2020). Současný výzkum se dále soustředí na stanovování plazmatických Aβ oligomerů – fragmentů Aβ specifických pro AN (Delaby et al., 2023). Biomarkery tau patologie Kromě ukládání amyloidu beta je AN charakterizována intraneuronální agregací celkového proteinu tau (t-tau) a jeho hyperfosforylované formy (p-tau), což se odráží zvýšenými hladinami obou proteinů v mozkomíšním moku. Tyto změny jsou spolu se snížením poměru Aβ42/40 považovány za zlatý standard v biologické diagnostice AN. Zatímco zvýšení p-tau je považováno za relativně specifické pro AN, t-tau protein může být zvýšen (a to často velmi výrazně) i v jiných klinických situacích spojených s rychlým zánikem neuronů – např. po kraniotraumatu, cévní mozkové příhodě či u prionových onemocnění (Zetterberg et Bendlin, 2020). Aβ42, t-tau a p-tau tvoří tzv. triplet a jsou zlatým standardem v diagnostice AN a součástí aktuálních diagnostických kritérií (Albert et al., 2011; Bartoš et al., 2012). Diagnostická přesnost markerů tau patologie v mozkomíšním moku se dále zvyšuje hodnocením poměru mezi t-tau a p-tau popř. mezi p-tau a amyloidovými markery. Změny t-tau jsou u AN měřitelné i v krvi, nicméně nevykazovaly dostatečnou senzitivitu a specificitu pro použití v klinické praxi či výzkumu. O to větší pozornost je nyní zaměřená na stanovení specifických forem p-tau z plazmy či séra. Zvýšení u pacientů s AN bylo detekováno u proteinů p-tau181, jehož hladina vysoce korelovala s hladinami v mozkomíšním moku, p-tau231 a p-tau217. Výsledky studií svědčí pro vysokou senzitivitu i specificitu, a tedy i pro použitelnost jak v časné, tak i v diferenciální diagnostice neurodegenerativních onemocnění. I přes slibné výsledky existují rozpory mezi studiemi a na definitivní doporučení stran klinické praxe se zatím čeká (Delaby et al., 2023). Biomarkery nespecifických procesů doprovázejících neurodegenerativní onemocnění Kromě proteinů specifických pro jednotlivé neurodegenerativní procesy jsou v tělních tekutinách měřitelné i markery nespecifických procesů doprovázejících neurodegenerativní onemocnění. Nejvíce prozkoumané a ve výzkumu používané jsou lehké řetězce neurofilament (NfL; neurofilament light chain protein). Jedná se o protein cytoskeletu, který se uvolňuje při poškození proteinů v centrálním i periferním nervovém systému. Jeho hladiny jsou detekovatelné v mozkomíšním moku i v krvi a vzájemně úzce korelují. Zvýšení NfL je nespecifické a je přítomné jak u neurodegenerativních onemocnění, tak i u dalších afekcí nervového systému (zánět, trauma, cévní mozkové příhody atd.). Nejvyšší hladiny NfL byly pozorovány u neurokognitivní poruchy v důsledku HIV, frontotemporální lobární degenerace (FTLD), vaskulární etiologie, amyotrofické laterální sklerózy a u atypických parkinsonských syndromů (Bridel et al., 2019). Hladina NfL predikuje rychlost progrese u pacientů s AN. Pro spolehlivé stanovení NfL v séru se v současné době doporučují ultrasenzitivní metody, v mozkomíšním moku je možnost měření standardní ELISA metodou (Fialová et al., 2022). V současné době je doporučeno použití NfL pro diferenciální diagnostiku psychiatrických onemocnění (normální hladiny) vs. FTLD (zvýšeno) (Ducharme et al., 2020). Se vzrůstajícím věkem narůstají ve zdravé populaci hladiny tohoto proteinu a dochází k překryvům mezi zdravou populací a pacienty s AN, proto je klinická využitelnost nejvyšší u mladších pacientů. Další potenciální indikací je monitorace pacientů v čase event. monitorace účinnosti neuroprotektivní léčby (Delaby et al., 2023; Zetterberg et Bendlin, 2020). Longitudinální důkazy naznačují, že NfL v krvi může být užitečný nejen jako prognostický biomarker pro předvídání rychlosti progrese neurodegenerace u pacientů s AN, ale také jako biomarker rizika vzniku patologických strukturálních a funkčních změn v mozku u kognitivně zdravých jedinců s vyšším rizikem rozvoje AN (např. u pacientů s hraničně patologickým amyloidem beta) (Jung et al., 2023). Na své definitivní místo v klinické praxi NfL protein zatím čeká. Dalším nadějným biomarkerem je stanovení hladiny neurograninu (Ng) v mozkomíšním moku. Ač se jedná o marker synaptické dysfunkce a je zvýšený téměř výhradně u AN a zdá se relativně specifický pro toto onemocnění. Jeho hladiny korelují s kognitivním deficitem a tento vztah je silnější než u běžně užívaných biomarkerů AN (t-tau, p-tau) (Casaletto et al., 2017; Zetterberg et Bendlin, 2020). Další potenciálně zajímavé markery jsou biomarkery zánětu – např. gliální acidický fibrilární protein (GFAP), YKL-40, TREM-2. Společným znakem těchto zánětlivých markerů je jejich aktivace v důsledku preklinického hromadění Aβ v mozkové tkáni, proto jejich zvýšené hladiny značí alzheimerovskou patologii. Ve většině případů není ale toto zvýšení specifické pro AN a na své klinické využití teprve čekají. Biomarkery v diagnostice nealzheimerovských neurodegenerací a prionových onemocnění Biomarkery z tělních tekutin hrají klíčovou roli i v diagnostice prionových onemocnění. Pro sporadickou Creutzfeldt-Jakobovu nemoc (sCJD) je charakteristické patologické zvýšení proteinu 14-3-3 v mozkomíšním moku. Tento
Tebofortan® Rp. Mírná kognitivní porucha Demence www.schwabe.cz Schwabe Czech s.r.o. Pod Klikovkou 1917/4, 150 00 Praha 5 - Smíchov e-mail: info@schwabe.cz Schwabe Czech From Nature. For Health. Tebofortan 240 mg potahované tablety. Zkrácená informace o přípravku. Složení: Jedna potahovaná tableta obsahuje 240 mg extraktu z Ginkgo biloba L., folium (jinanový list) (35 – 67:1). Indikace: Zlepšení (s věkem související) kognitivní poruchy a kvality života u dospělých s mírnou demencí. Dávkování: Dospělí užívají 1 potahovanou tabletu denně, nejlépe ráno. Přípravek se může užívat nezávisle na jídle. Délka užívání nejméně po dobu 8 týdnů. Jestliže se příznaky po 3 měsících nezlepší nebo pokud se patologické příznaky zintenzivní, je nutné se poradit s lékařem. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Těhotenství. Upozornění: U pacientů s patologicky zvýšeným sklonem ke krvácení, kteří současně užívají antikoagulancia a antiagregancia, se má přípravek užívat pouze po poradě s lékařem. Přípravky obsahující jinan dvoulaločný mohou zvyšovat sklon ke krvácení, a proto se má tento léčivý přípravek přestat z preventivních důvodů užívat 3 až 4 dny před chirurgickým výkonem. U pacientů s epilepsií nelze vyloučit možnost, že užívání přípravků obsahujících jinan dvoulaločný podporuje propuknutí dalších záchvatů. Současné užívání přípravků obsahujících jinan dvoulaločný a efavirenz se nedoporučuje. Pro pacienty s poruchou funkce ledvin a/nebo jater nejsou k dispozici žádné farmakokinetické údaje. Přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné potahované tabletě, to znamená, že je v podstatě „bez sodíku“. Interakce: Pokud je užíván současně s antikoagulancii (např. fenprokumon a warfarin) nebo antiagregancii (např. klopidogrel, kyselina acetylsalicylová a další nesteroidní protizánětlivé léky), jejich účinek může být ovlivněn. Dostupné studie s warfarinem nenaznačují, že existuje interakce mezi warfarinem a přípravky s jinanem dvoulaločným, ale doporučuje se odpovídající sledování při zahájení léčby jinanem dvoulaločným, při změně dávkování, při ukončení užívání jinanu dvoulaločného nebo při změně přípravku. Studie interakcí s talinololem naznačuje, že jinan dvoulaločný může inhibovat P-glykoprotein na úrovni střevního traktu. To může vést ke zvýšené expozici lékům, které jsou ve střevě významně ovlivněny P-glykoproteinem, jako je dabigatran-etexilát. Při kombinování jinanu dvoulaločného a dabigatranu se doporučuje opatrnost. Jedna interakční studie naznačila, že jinan dvoulaočný může zvyšovat Cmax nifedipinu. U některých osob bylo pozorováno zvýšení až o 100 %, což mělo za následek závratě a zhoršení návalů horka. Současné užívání přípravků obsahujících jinan dvoulaločný a efavirenz se nedoporučuje. Nežádoucí účinky: Velmi časté: bolest hlavy. Časté: závrať, průjem, bolest břicha, nauzea, zvracení. Jednotlivá hlášení, neznámá četnost: krvácení, alergické reakce – kožní, šok. Zvláštní opatření pro uchovávání: nevyžaduje se. Držitel rozhodnutí o registraci: Dr. Willmar Schwabe GmbH & Co.KG, Německo. Revize textu: 18. 7. 2023. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. 1× denně í Nyní
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=