NEUROLOGIE PRO PRAXI / Neurol. praxi. 2024;25(3):177-181 / www.neurologiepropraxi.cz 180 HLAVNÍ TÉMA Konvulzivní status epilepticus a jeho časná léčba Klinické poznámky k jednotlivým protizáchvatovým lékům Vysoká lipofilita a vazba na bílkoviny Fenytoin a valproát se vyznačují nízkou rozpustností ve vodě, jsou z velké části vázány na plazmatické bílkoviny (více než 90 %). Farmakologicky aktivní je pouze volná (nevázaná) frakce, laboratoře ale standardně stanovují celkovou sérovou koncentraci. Vzhledem k tomu, že jsou celková koncentrace látky a její volná frakce ve vzájemné rovnováze, je stanovení celkové sérové koncentrace dostatečné u pacientů s normální hodnotou celkové bílkoviny (albuminu) a u pacientů, kterým nejsou podávány jiné léky s vysokou vazbou na bílkoviny. V případech hypalbuminemie nebo kombinace s léky s vysokou vazbou je vhodné stanovit buď volnou frakci, nebo korigovanou celkovou hladinu (Olanow et Finn 1981; Sztajnkrycer, 2002) – výpočet pomocí on-line kalkulačky pro fenytoin (https://clincalc.com/Phenytoin/Correction. aspx) a valproát https://vpacalculator.com. Výše uvedené odkazy je možné použít jak v případě snížené hodnoty celkové bílkoviny (albuminu), tak v případě dialýzy nebo terminální renálního selhání (odkaz u fenytoinu). Konzultovat lze jistě také klinického farmakologa. Volné frakce je možné stanovit v laboratořích Agel, a. s., v Novém Jičíně. Indukce cytochromu P450 Fenytoin je silným induktorem a z tohoto důvodu ovlivňuje metabolismus řady léků, se kterými je současně podáván. Cytochrom P450 většinu léků metabolizuje na jejich neúčinné metabolity, což vede ke ztrátě jejich účinnosti. Může tak dojít k nedostatečné účinnosti například přímých perorálních antikoagulancií (DOAC), zvláště apixabanu, edoxabanu, rivaroxabanu. Nejméně je cestou cytochromu P450 metabolizován dabigatran, který je z 80 % vylučován ledvinami. Další léky, které jsou metabolizovány cestou cytochromu P450, jsou např. amiodaron, atorvastatin, digoxin, diltiazen, lovastatin, metoprolol, nimodipin, simvastatin, verapamil, warfarin. Je vhodné si uvědomit, že indukce se objevuje 4–5 dnů po zahájení terapie fenytoinem, nicméně přetrvává několik týdnů. Vzhledem k problematickému interakčnímu potenciálu fenytoinu některá doporučení preferují podání jiných intravenózních protizáchvatových léků u pacientů s polypragmazií (Sennesael et al., 2021). Kardiální nežádoucí účinky Fenytoin má rovněž významné kardiální nežádoucí účinky, je kardiotoxický a působí negativně chronotropně (zpomaluje srdeční frekvenci) i inotropně (snížení srdeční kontraktility). Rovněž způsobuje periferní vazodilaci. Tyto nežádoucí účinky mohou být zvláště významné u pacientů s hraniční kardiální kompenzací (Guldiken, Rémi et Noachtar 2016). Encefalopatie Mezi možné nežádoucí účinky valproátu patří encefalopatie, která může být podmíněna jak vyšší sérovou koncentrací samotného valproátu, tak i hyperamonemií. Amoniak vzniká při metabolismu aminokyselin, je komplexně metabolizován za vzniku močoviny, která je následně vylučována ledvinami. Valproát blokuje jeden z enzymů cyklu močoviny, což vede k výsledné hyperamonemii a encefalopatii (Sztajnkrycer, 2002). Vylučování ledvinami a renální insuficience Levetiracetam se neváže na plazmatické bílkoviny, z větší části se vylučuje v nezměněné podobě ledvinami. Při jeho podávání je nutné zohlednit clearanace kreatininu, pro jehož stanovení je dostatečné použití rovnice dle Cockrofta-Gaulta (Cockcroft et Gault 1976). Pro tento výpočet je nutné znát věk, pohlaví, hmotnost a hodnotu sérového kreatininu (lze použít https://mediately.co/cz/story/4088/nastroj-creatinine-clearance). Doporučení pro redukci udržovací dávky levetiracetamu jsou uvedeny v tabulce 3. Tab. 3. Úprava udržovací dávky levetiracetamu při renální insuficienci Stupeň renálního selhání Clearance kreatininu (ml/min/1,73 m2) Denní dávka v mg, počet denních dávek Lehký 50–79 1 000–2 000 mg/den, ve 2 dávkách Středně těžký 30–49 500–1 500 mg/den, ve 2 dávkách Těžký < 30 500–1 000 mg/den, ve 2 dávkách Dialyzovaní pacienti - 500–1 000 mg/den, v 1 dávce v případě dialýzy doporučeno podat dodatečnou dávku 250–500 mg Tab. 4. Levetiracetam, valproát a fenytoin – vybrané farmakologické vlastnosti a nežádoucí účinky Název látky Farmakologické vlastnosti Významné nežádoucí účinky Levetiracetam působí přes receptory pro synaptický vezikulární protein 2A (SV2A) vylučuje se převážně ledvinami, nutnost redukce dávky při snížení clearance kreatininu možnost rozvoje psychických nežádou‑ cích účinků včetně agrese Valproát vysoce lipofilní vazba na plazmatické bílkoviny mechanismus účinku přes vícečetné cíle (Na+ kanály, NMDA a GABA receptory) eliminace cestou cytochromu P450 (není induktor) a enzymem uridin-glukurono‑ syl-transferázou (UGT) trombocytopenie (až u 50 % pacientů na JIP), porucha trombocytárních funkcí a narušení koagulačních parametrů; nic‑ méně malé riziko operačního krvácení, pokud je počet trombocytů a screenin‑ gové vyšetření koagulačních parametrů (APTT, INR, TT) v normě zvýšení amoniaku v séru (valproátová encefalopatie) při současném podání s karbapenemy významný pokles sérové koncentrace valproátu Fenytoin vysoce lipofilní vazba na plazmatické bílkoviny blokátor Na+ kanálů eliminace cestou cytochromu P450 – silný induktor porucha vstřebávání při podávání NGS současně se stravou (odstup min 2 ho‑ diny) lokální reakce v místě podání významný interakční potenciál negativní kardiální účinky (kardiotoxici‑ ta, negativně chronotropní a inotropní efekt, periferní vazodilatace) APTT – aktivovaný parciální tromboplastinový čas, GABA – gama-aminomáselná kyselina, INR – Mezinárodní normalizovaný poměr, JIP – jednotka intenzivní péče, NGS – nasogastrická sonda, NMDA – N-methyl-D-aspartát, TT – trombinový test
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=