NEUROLOGIE PRO PRAXI / Neurol. praxi. 2024;25(3):192-196 / www.neurologiepropraxi.cz 194 HLAVNÍ TÉMA Refrakterní a super‑refrakterní status epilepticus MDZ a PRO. Ačkoli byla medikace PTB spojena se signifikantně nižším výskytem relapsu záchvatů a nutností změny medikace, vyskytovala se u ní častěji hypotenze (Meyer et al., 2002). V dětské populaci se účinnost PTB uvádí 74–100 %. Někteří autoři se domnívají, že kromě protizáchvatového účinku mají barbituráty v důsledku snížení bazální teploty také neuroprotektivní působení. Barbituráty způsobují kardiorespirační supresi a imunosupresi a mají dlouhý biologický poločas. Roztok pro intravenózní aplikaci obsahuje propylenglykol, který při kumulaci může zapříčinit hyperosmolaritu a laktátovou acidózu, které mohou vyústit v srdeční arytmie, hypotenzi, renální a multiorgánové selhání (Bledsoe et Kramer, 2008). U THP je iniciální dávka pro dosažení vzorce burst‑suppression 2–5 mg/kg/h. Rychlost následné infuze určuje udržení vzorce burst ‑suppression. Trvání podávání se podle různých studií pohybuje v rozmezí 4–65 hodin. Dosažení vzorce burst‑suppression se v léčbě RSE/SRSE dlouho považovalo za terapeutický cíl (Brophy et al., 2012), což se v poslední době zpochybňuje (Hawkes et al., 2023) a za cíl se považuje vymizení záchvatů. Vysazování anestetik se provádí u pacientů, kteří jsou saturováni ASM (Rubin et al., 2020). O jeho načasování a rychlosti je málo dat. Předčasné vysazení hrozí relapsem záchvatů; pozdní zase závažnějšími nežádoucími účinky. Super‑refrakterní status epilepticus U 15–35 % pacientů s RSE se přes léčbu anestetiky vyvíjí stav v SRSE (Shorvon et Ferlisi, 2011). Jeho incidence je 2,3/100 000/rok a nejvyšší je u dětí do 1 roku věku (Novy et al., 2010). Pro léčbu SRSE neexistují postupy založené na důkazech. Neexistují ani evidence‑based data pro podávání ASM, jako je BRV, LCM, LEV nebo VPA. Doporučovanou léčbou je i zde pokračování podávání intravenózních anestetik, ASM, event. kortikoidů. S ohledem na vysokou mortalitu SRSE se na některých pracovištích využívá léčba, pro kterou nejsou důkazy o její účinnosti a bezpečnosti. Pouze léčba terapeutickou hypotermií a brexanolonem byly testovány v randomizovaných kontrolovaných studiích (RCT) s níže uvedenými nepříliš nadějnými výsledky. Pro jiné způsoby léčby existují o bezpečnosti a účinnosti pouze omezená data. Kvalita studií a počet pacientů v nich jsou nízké. V metaanalýze 266 pacientů se SRSE byly prokázány akutní cerebrální léze u ~ 40 % pacientů a etiologie zůstávala neznámá u ~ 22 % (Novy et al., 2010). Hospitalizační mortalita byla 24 %. Čím déle autoři SRSE léčili, tím nižší byla (zdánlivě paradoxně) mortalita a vyšší pravděpodobnost přerušení SRSE. Tím byl však vyšší středně těžký až těžký výsledný neurologický deficit. U SRSR přicházejí v úvahu farmakologické i nefarmakologické metody. Z farmakologických metod jde o podávání (Bayrlee et al., 2015): inhalačních anestetik (isofluran, desfluran), neurosteroidů, imunoterapie, ketaminu, etomidátu, ketogenní diety, paraldehydu, lidocainu, brexanolonu, verapamilu, magnesia a pyridoxinu. Isofluran a desfluran potencují GABAA receptory. Podle jedné studie vede jejich dlouhodobé podávání (až 55 hodin) u SRSE vždy k zastavení záchvatů; mortalita však byla 2/3 (Kofke et al., 1989). Podle jiné práce popisující 6 pacientů vyžadovali všichni nemocní vazopresorickou podporu a u tří se objevil paralytický ileus, tři pacienti zemřeli (Mirsattari et al., 2004). Neurosteroidy (např. allopregnanolon) zvyšují senzitivitu GABAA receptorů. Teoretickými východisky jejich užívání je internalizace receptorů u RSE/SRSE. Byla potvrzena jejich bezpečnost, nikoli však účinnost (Holtkamp, 2018). V práci popisující dva dětské pacienty byl však syntetický analog allopregnanolonu (ganaxolon) efektivní v zastavení SRSE (Singh et al., 2022). Protože SRSE může být zapříčiněn imunitními pochody, používají někteří autoři imunomodulační léčbu SRSE i tehdy, není‑li zřejmá jeho imunitní příčina. V úvahu přicházejí kortikoidy, ACTH, plazmaferéza nebo podávání intravenózních imunoglobulinů (IVIG) samostatně nebo v kombinacích. Pro účinnost imunomodulační léčby u SRSE obecně neexistují důkazy. Byla použita na malých souborech pacientů se suspektní imunitní etiologií, u těžkých epileptických encefalopatií a řídce se vyskytujících epileptických syndromů (Vossler et al., 2020). V přehledu 37 dětských pacientů bez průkazu imunitní etiologie bylo dosaženo kontroly záchvatů jen u sedmi. Ketamin je antagonista glutamátových N‑methyl‑D-aspartátových receptorů (NMDAR‑antagonista). Je vedle konvenčních anestetik užíván stále častěji. Loading dávka je 0,5–5 mg/kg a následně kontinuální infuze 1–10 mg/kg/hod. Vzhledem k jeho neurotoxicitě a pravděpodobnému synergickému účinku se doporučuje podávat současně s GABAergními látkami (PRO). Dosavadní zprávy o jeho využití v léčbě RSE prokazují povzbudivé výsledky s přerušením SRSE v 64–91 % případů (Sabharwal et al., 2015; Höfler et al., 2016) a snížením potřeby vazopresorické podpory. Léčba ketaminem dále nezvyšuje nitrolební tlak (Alkhachroum et al., 2020). Vedlejšími účinky léčby mohou být halucinace a sympatické adrenergní působení. Etomidát je další anestetikum, jehož mechanismus účinku není znám. Je dobře tolerovaný. Jeho účinnost u RSE byla dokumentována na 8 pacientech (Yeoman et al., 1989). Hypotenze se vyskytla u 5 nemocných, 2 pacienti zemřeli. Reverzibilní inhibice syntézy kortizolu vyžadovala hormonální substituci. Ketogenní dieta funguje subakutně v řádu několika dní až týdnů. Na malých souborech pacientů s RSE/SRSE byla prokázána její možná účinnost s vymizením elektrografických záchvatů v 20–90 %. Udržení terapeutické ketózy však může být v podmínkách JIP obtížné (Katz et al., 2021). Paraldehyd funguje zatím neodhaleným mechanismem a je dobře tolerovaný. Vzhledem k nebezpečí tvorby krystalů a reaktivitě s plasty je třeba používat čerstvě připravené roztoky a skleněné náčiní. U dospělých nejsou o jeho použití u RSE/SRSE zprávy. U dětí s rozvinutým SE je jeho rektální podávání méně účinné než intravenózní fenytoin (Chin et al., 2008). Lidocain je Ib antiarytmikum modifikující sodíkové kanály. Může vést k potlačení SE refrakterních na fenytoin. Ve studii shrnující výsledky u 37 dětských pacientů se popisovala účinnost 36 % bez výrazných vedlejších účinků (Hamano et al., 2006). Verapamil je blokátor kalciových kanálů. Inhibuje však též P‑glykoprotein, což je trans-
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=