www.neurologiepropraxi.cz / Neurol. praxi. 2024;25(3):192-196 / NEUROLOGIE PRO PRAXI 195 HLAVNÍ TÉMA Refrakterní a super‑refrakterní status epilepticus portér, jehož inhibice snižuje dostupnost ASM v mozku. O jeho použití u RSE je málo sdělení. Brexanolon je modulátor GABAA transmise a používá se v léčbě poporodní deprese. U RSE/SRSE nebyla jeho účinnost pro vysazení anestetik a vymizení RSE na více než 24 hodin prokázána. Pro užití magnesia a pyridoxinu neexistují mimo specifické indikace důkazy (Arya et Rotenberg, 2019). Magnesium je široce používáno k léčbě záchvatů při eklampsii. Zprávy o jeho použití u RSE jsou anekdotické a výsledky léčby nepřesvědčivé (Rossetti, 2009). Z nefarmakologických metod lze použít (Ferlisi et Shorvon, 2012): akutní epileptochirurgický výkon, přímou korovou stimulaci, obvykle pomocí responzivní neurostimulace (RNS), stimulaci n. vagi (VNS), hlubokou mozkovou stimulaci (DBS), elektrokonvulzivní terapii (ECT), repetitivní transkraniální magnetickou stimulaci (rTMS), terapeutickou hypotermii, derivaci mozkomíšního moku. Epileptochirurgické operace byly podle studií na malých souborech pacientů pro kontrolu záchvatů u RSE/SRSE účinné. Resekce a RNS lze zvážit v případě dobře definované zóny začátku záchvatu (Oderiz et al., 2015; Trinka et Brigo, 2019). Navigují se pomocí PET, iktální SPECT nebo chronické/peroperační invazivní EEG (Bhatia et al., 2013). Pokud zóna začátku záchvatů zasahuje do eloquentních oblastí, jsou kazuistická sdělení i o užití mnohočetných subpiálních transekcí (Atkinson et al., 2012). Nečetné kazuistiky referují i o kalozotomii (Greiner et al., 2012) a funkční hemisferotomii (McGinity et al., 2016). RNS lze použít v případě jedné, maximálně dvou dobře definovaných zón začátku záchvatu. Pro metaanalýzu (Ernst et al., 2023) bylo k dispozicí 10 pacientů (8 při morfologických lézích, 2 u NORSE). RNS přerušila SRSE v 7 případech v rozmezí 1–27 dní. Dva nemocní na komplikace SRSE zemřeli. Neuromodulační techniky se mohou použít u difuzních lézí a v případech, kdy zóna začátku záchvatu zasahuje do eloquentních oblastí (San‐juan et al., 2019). Pro jejich metaanalýzu v léčbě SRSE bylo k dispozici jen 45 pacientů (San‑Juan et al., 2019). U VNS bylo dosaženo v > 90 % přerušení záchvatů. U všech pacientů TMS a DBS přerušily záchvaty, ale u DBS se komplikace vyskytly u 50 % pacientů. V metaanalýze 38 pacientů s RSE/SRSE (která však zahrnovala i pacienty s epilepsia partialis continua) (Dibué‑Adjei et al., 2019) vedla implantace VNS k přerušení RSE/SRSE u 74 % pacientů. SE se nepodařilo potlačit u 18 % a 11 % pacientů zemřelo. Medián trvání SE před implantací byl 18 dní a po implantaci 8 dní. Příznivý funkční výsledek byl u 82 % nemocných. Podle jiné metaanalýzy použití VNS shrnující údaje o 28 pacientech vedla implantace k vymizení záchvatů u 76 % generalizovaných RSE a u 25 % pacientů s fokálním RSE. Přesto autoři uzavírají, že důkazy pro implantaci VNS u generalizovaného RSE jsou nedostačující (Zeiler et al., 2015). V kazuistických sděleních byly cílem DBS ncl. anterior thalami, ncl. centromedianus thalami a zona incerta. V metaanalýze DBS thalamických jader zakládající se na údajích o 8 pacientech bylo dosaženo signifikantní redukce či vymizení záchvatů u šesti (Sobstyl et al., 2020). Podle menších studií má DBS potenciál přerušit SRSE ve > 80 % případů (Trinka et Brigo, 2019). Souhrnně je dlouhodobý výsledek úmrtí (35 % pacientů), těžký neurologický deficit (13 %), nedefinovaný deficit (4 %) a zotavení do výchozího stavu (35 %). Ze souhrnu 8 kazuistických sdělení o využití ECT z léčbě RSE/SRSE vyplývá, že vymizení záchvatů bylo dosaženo v 80 % případů a kompletní zotavení u 27 % pacientů (Lambrecq et al., 2012). Nežádoucí účinky se vyskytovaly u 5 %. Podle další práce na souboru 10 pacientů ECT zastavila SRSE bez závažných vedlejších účinků (Woodward et al., 2023). Ojedinělá kazuistika popisuje úspěšné použití ECT i u těhotné se SRSE (Singla et al., 2023). Ojedinělá sdělení poskytují i informace o kombinaci různých nefarmakologických metod (např. VNS a ECT – Katzell et al., 2023) (v této práci však neúspěšné). Při rTMS je pulzní intrakraniální elektrický proud elektromagneticky indukován. U většiny osob řetězce nízkofrekvenčních (≤ 1 Hz) pulzů vedou ke korové supresi (Maeda et al., 2002). V metaanalýze zabývající se rTMS bylo zkoumáno 21 pacientů, 13 dospělých a 8 dětí. Ačkoli došlo k redukci záchvatů u ~ 70 % pacientů, autoři došli k závěru, že metodu nelze k rutinnímu použití doporučit (Zeiler et al., 2015). rTMS po dobu 2 měsíců se uvádí jako léčebná alternativa u epilepsia partialis continua. Terapii je však nutno opakovat. Terapeutická hypotermie připadá při léčbě SRSE v úvahu vzhledem k potenciálu redukce energetických nároků mozku a excitatorní neurotransmise a neuroprotektivnímu působení. Práce na malých souborech pacientů a kazuistiky referovaly její pozitivní výsledky, randomizovaná kontrolovaná studie je však nepotvrdila. Nicméně byly zaznamenány některé slibné účinky a o terapeutické hypotermii se v případech RSE/SRSE uvažuje jako o perspektivní adjuvantní terapii (Legriel, 2019). Panují však obavy z její bezpečnosti. Anekdotická sdělení prokazují u RSE přechodný efekt drenáže mozkomíšního moku s instilací vzduchu (Kohrmann et al., 2006). Závěr Evidence‑based vodítka pro léčbu RSE/SRSE jsou nedostatečná. U konvulzivního RSE se používají intravenózně podávaná anestetika. Dokud nebudou k dispozici data z randomizovaných kontrolovaných studií, je léčba v konkrétních případech závislá na klinické rozvaze, která musí zohlednit etiologii, věk pacienta, klinickou symptomatologii a předpokládané metabolické nároky SE. LITERATURA 1. Alkhachroum A, Der‑Nigoghossian CA, Mathews E, et al. Ketamine to treat super‑refractory status epilep‑ ticus. Neurology. 2020;95(16):e2286-e2294. doi: 10.1212/ WNL.0000000000010611. 2. Alvarez V, Lee JW, Westover MB, et al. Therapeutic coma for status epilepticus: differing practices in a prospective multi‑ center study. Neurology. 2016;87(16):1650–1659. doi: 10.1212/ WNL.0000000000003224. 3. Atkinson M, Atkinson B, Norris G, et al. Refractory status epi‑ lepticus secondary to CNS vasculitis, a role for epilepsy surge‑ ry. J Neurol Sci. 2012;315:156-159. doi: 10.1016/j.jns.2011. 11. 029. 4. Bayrlee A, Ganeshalingam N, Kurczewski L, Brophy GM. Treatment of Super‑Refractory Status Epilepticus. Curr Neurol Neurosci Rep. 2015;15(10):66. doi: 10.1007/s11910-015-0589-2. 5. Bledsoe KA, Kramer AH. Propylene glycol toxicity compli‑ cating use of barbiturate coma. Neurocrit Care. 2008;9:122-4. doi: 10.1007/s12028-008-9065-z. 6. Brophy GM, Bell R, Claassen J, et al. Guidelines for the eva‑ luation and management of status epilepticus. Neurocrit Care. 2012;17(1):3-23. doi: 10.1007/s12028-012-9695-z. 7. Dibué‑Adjei M, Brigo F, Yamamoto T, et al. Vagus nerve sti‑ mulation in refractory and super‑refractory status epilepti‑ cus – a systematic review. Brain Stimul. 2019;12(5):1101-1110. doi: 10.1016/j.brs.2019. 05. 011.
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=