NEUROLOGIE PRO PRAXI / Neurol. praxi. 2024;25(3):216-223 / www.neurologiepropraxi.cz 220 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Dravetové syndrom v dospělosti dě randomizovaných klinických studií, jedná se o (1) stiripentol, (2) fenfluramin, (3) CBD (Epidyolex). V současnosti neexistuje přímé srovnání efektivity a tolerability stiripentolu, fenfluraminu a CBD (Epidyolexu). V literatuře však bylo publikováno jejich nepřímé srovnání na základě analýzy jednotlivých studií (zde je nutné vzít v potaz, že musíme výsledky interpretovat s určitou rozvahou a odstupem). Nicméně se zdá, že fenfluramin a stiripentol jsou stejně efektivní stran redukce epileptických záchvatů. Nasazení CBD (Epidyolexu) vedlo k méně výrazné redukci záchvatů. Při hodnocení bezpečnostního profilu vyšel jako nejbezpečnější fenfluramin, jehož nasazení bylo spojeno s nejmenším množstvím nežádoucích účinků. Je jistě zajímavé, že autoři v rámci článku hodnotili i soticlestas, což je dosud autoritami neschválená ASM pro DS, a tento nový preparát se jeví jako velmi slibný (Wu et al., 2022). Vzhledem k faktu, že se náš článek zaměřuje na dospělé pacienty s DS, budeme uvádět data z prací, které se věnují této populaci (Cross et al., 2019; Strzelczyk et Schubert‑Bast, 2022). Stiripentol (Diacomit) Stiripentol působí jako modulátor receptorů pro kyselinu gamma‑aminomáselnou (GABA A) (Fisher, 2009). Stiripentol se používá jako přídatná terapie k valproátu a klobazamu. Farmakokineticky potencuje jejich efekt, což může umožnit snížení dávek jak valproátu, tak i klobazamu. Po nasazení stiripentolu je nutné monitorovat sérové koncentrace valproátu, klobazamu a norklobazamu (aktivní metabolit klobazamu), ev. snížit jejich dávkování v případě rozvoje nežádoucích účinků. Efekt stiripentolu byl jednoznačně prokázán u dětských pacientů s DS. U dospělých pacientů jsou data skromnější, většinou zahrnují pouze menší skupiny pacientů (Inoue et al., 2009; Balestrini et al., 2017). Balestrini et al. (2017) hodnotili efekt stiripentolu u 13 dospělých pacientů s DS. Redukce záchvatů ≥ 50 % bylo dosaženo u 3 (23 %) po 36 měsících léčby. Inoue a spoluautoři prováděli retrospektivní studii, soustřeďovali se na vliv stiripentolu na četnost klonických nebo generalizovaných tonicko‑klonických záchvatů. Identifikovali celkem 25 pacientů s DS, 8 pacientů v rámci této studie představovalo starší podskupinu (8–22 let). V rámci této starší podskupiny měli 4 (50 %) pacienti vyšší než 50% redukci záchvatů, 1 pacient byl bez záchvatů. Při delším sledování mělo 5 (63 %) pacientů více než 50% redukci záchvatů. Nežádoucí účinky byly ztráta chuti k jídlu, poruchy spánku, hyperaktivita, iritabilita nebo ataxie (Inoue et al., 2009). Doporučovaná dávka stiripentolu u dětí je 50 mg/kg tělesné hmotnosti/den. Nicméně ve studii, která sledovala děti léčené stiriptentolem do dospělosti, museli autoři snížit dávku na 25–30 mg/kg tělesné hmotnosti/den (Chiron et al., 2018). V další studii, ve které byl stiripentol nasazován u 28 dospělých pacientů s DS, bylo dosaženo „pouze“ dávky 15 mg/kg tělesné hmotnosti/ den. K této nižší dávce vedly nežádoucí účinky. Téměř u 80 % pacientů se objevily vysoké hodnoty amoniaku podmiňující rozvoj metabolické encefalopatie. Vysoké hodnoty amoniaku se podařilo snížit podáváním L‑karnitinu v dávce 1 g/den, u jednoho pacienta byl L‑karnitin podáván současně s lactulózou (Zulfiqar Ali et al., 2020). Hladiny L‑karnitinu je možné vyšetřit cestou Ústavu dědičných a metabolických poruch v Praze, suplementaci lze zajistit touto cestou léčivým přípravkem s obsahem L‑karnitinu (preskripce omezená na specializované pracoviště pro léčbu dědičných metabolických poruch). Další možností je zajistit suplementaci cestou potravinových doplňků s obsahem L‑karnitinu (zde však není dohled na složení jednotlivých přípravků). Fenfluramin (Fintepla) Fenfluramin (Fintepla) má recentně v České republice schválenou úhradu v režimu centrového léku v indikaci přídatné léčby u DS a LGS u pacientů od 2 let věku. Hlavní cesta působení fenfluraminu je modulace serotoninových receptorů (5HT-receptory) a sigma-1 receptorů. Byl prokázán pozitivní vliv fenfluraminu jak na frekvenci epileptických záchvatů, tak i na ostatní komorbidity pacientů (autismus, exekutivní funkce, SUDEP) (Martin et al., 2021). V případě fenfluraminu závisí jeho dávkování na komedikaci pacienta (podávání bez stiripentolu a podávání se stiripentolem). V případě podávání bez stiripentolu je maximální dávka 26 mg/den, v případě současného podávání se stiripentolem se maximální dávka redukuje na 17 mg/den. Výše uvedené dávkování platí pro pacienty s hmotností > 37 kg (Guerrini et al., 2022). Předepisování fenfluraminu je t. č. v České republice vázáno na centra. V současnosti jsou schválená centra Obr. 3. Doporučení pro léčbu syndromu Dravetové – konsenzus lékařů a rodičů/pečujících o tyto pacienty – modifikováno dle Wirrell et al., 2006 Ostatní Topiramát, ketogenní dieta CBD (Epidyolex) Fenfluramin, Stiripentol, Clobazam Valproát Nepodávat Fenytoin Karbamazepin Lamotrigin Oxkarbazepin 4th 3rd 2nd 1st
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=