NEUROLOGIE PRO PRAXI / Neurol. praxi. 2025;26(3):212-216 / www.neurologiepropraxi.cz 214 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY SoučaSné možnoSti profylaktické léčby migrény může být hepatopatie, proto je u nemocných s již známým jaterním onemocněním valproát kontraindikován. Dalším zásadním nežádoucím účinkem je trombocytopenie. Mezi méně závažné, ale častější, pak patří nárůst tělesné hmotnosti, padání vlasů a třes rukou. Výhodou je možnost užití u nemocných s psychiatrickou komorbiditou – konkrétně s bipolární poruchou, kde může působit i jako stabilizátor nálady. Vzhledem k jeho teratogenním účinkům nemá být užit v léčbě žen ve fertilním věku bez současného zajištění vysoce účinnou kontracepcí. Topiramát Podává se obvykle 50–200 mg v jedné, ale častěji dvou dávkách. Vždy je však třeba pomalá a opatrná titrace z důvodu častější intolerance při rychlém nastoupání dávky. Nežádoucím účinkem mohou být parestezie končetin, mnohdy i velmi nepříjemně vnímané, hubnutí (které je však někdy žádoucí), zejména ve vyšších dávkách se někdy objevují poruchy paměti a koncentrace a zpomalení psychomotorického tempa. Setkat se můžeme také s břišním dyskomfortem. Vzhledem k riziku teratogenity může být užit u žen ve fertilním věku pouze za podmínky vysoce účinné kontracepce, i v tomto případě je vhodné přehodnocení léčby minimálně jednou ročně. Nutností je dokonalá informovanost pacientek před zahájením podávání, optimem pak podepsání informovaného souhlasu s léčbou. Kontraindikací je nefrolitiáza a glaukom s uzavřeným úhlem, opatrnosti je třeba i u nemocných s depresí. V průběhu léčby je nutný dostatečný příjem tekutin, neboť dehydratace může zvýšit riziko rozvoje nefrolitiázy. Betablokátory Přesný mechanismus působení betablokátorů v profylaxi migrény dosud není zcela objasněn, jedněmi z předpokládaných jsou ovlivnění aktivity hypothalamu nebo inhibice kortikálně se šířící depolarizace (Danesh et Gottschalk, 2019). Lékem první volby je metoprolol v dávce 25–200 mg jedenkrát denně ráno. Kromě možného poklesu krevního tlaku může působit nepříjemné živé sny. Druhou volbou je bisoprolol v dávce 5–10 mg jedenkrát denně ráno. Možné je užít také propranolol v dávce 40–240 mg denně, v ČR je dostupný pouze v magistraliter receptuře. Obecnou kontraindikací léčby betablokátorem je astma bronchiale, převážně těžší formy, známá atrioventrikulární blokáda či tendence k bradykardii a chronická obstrukční plicní nemoc. Vhodné je zhruba s odstupem dvou týdnů po zahájení léčby provést EKG k vyloučení poruchy rytmu a změřit krevní tlak. Udává se i možnost negativního vlivu na komorbidní depresi, v praxi se s tímto působením ale setkáváme méně často. Nežádoucím účinkem, na který je třeba se někdy aktivně ptát u mužů migreniků, je erektilní dysfunkce. Blokátory kalciových kanálů Flunarizin, doporučovaný jako jeden z léků v první volbě v dávce 5–10 mg ráno, je bohužel na českém trhu dlouhodobě nedostupný. Alternativou je jako až třetí volba cinarizin v dávce až 75 mg rozděleně třikrát denně, jeho dostupnost v ČR nicméně také kolísá (v současnosti je k dispozici pouze varianta 25 mg v 1 tabletě). Oba bývají poměrně dobře snášeny, avšak za cenu nepříliš vysoké účinnosti. Mezi málo časté nežádoucí účinky těchto léků patří rozvoj extrapyramidových symptomů. Antidepresiva Amitriptylin, zástupce skupiny tricyklických antidepresiv, v dávce 25–50 mg večer, je dobře fungujícím profylaktikem, obzváště vhodným u nemocných s poruchami spánku, zejména insomnií, a z podstaty svého působení i s komorbidní depresí. Nežádoucí účinky jsou celkem časté a vyplývají z jeho anticholinergního působení – zácpa, sucho v ústech, palpitace, tachykardie, mydriáza. Může se objevit únava, rozostřené vidění, prodloužení QT intervalu, ortostatická hypotenze (Ha et Gonzales, 2019). Venlafaxin, zástupce SNRI, je v dávce 75–150 mg ráno či na večer rovněž vhodným profylaktikem u migreniků s komorbidní depresí. Nemocní mohou být při léčbě unavení, spaví, nebo naopak trpí insomnií, mohou pociťovat nauzeu. Obě tato farmaka jsou léky druhé volby. Nesteroidní antirevmatika Naproxen, indometacin či nimesulid mohou fungovat, jak již bylo zmíněno, jako subakutní profylaxe u pacientek s menstruační migrénou. Jako profylaktika třetí volby lze krom již zmiňovaného cinarizinu použít ještě řadu dalších z různých skupin (candesartan, gabapentin, zonisamid, lisinopril, atenolol,…) včetně doplňků stravy (extrakt z ginkgo biloby, magnesium, riboflavin, koenzym Q10, devětsil lékařský, řimbaba obecná …). Výhodou zejména suplementů je jejich snadná dostupnost a dobrá tolerance, ovšem obecně nebývají tak účinné. Nejedná se nicméně o preparáty, jejichž užití je řazeno k nezbytným podmínkám pro budoucí zahájení anti-CGRP léčby. U chronické migrény lze využít také onabotulotoxin A, v tuto chvíli v ČR není hrazen z prostředků zdravotního pojištění. Léčba cílená na CGRP Do této kategorie řadíme biologickou léčbu – monoklonální protilátky a perorální cílenou profylaktickou léčbu – gepanty. V obou případech se na rozdíl od klasické profylaxe jedná o léčbu zasahující cíleně do patofyziologických mechanismů migrény. Jedná se o léčbu vysoce účinnou a velmi dobře tolerovanou. Nežádoucí účinky jsou málo časté, v naprosté většině nezávažné, a jen v malém procentu vedou k nutnosti switche na jiný preparát. Můžeme se setkat především s kožními reakcemi (prakticky výhradně u subkutánního podání), se zácpou, zvýšeným vypadáváním vlasů. Zhodnocení efektu této léčby probíhá v ČR po prvních třech měsících léčby (v zahraničí i po 6 měsích) a dále vždy v tříměsíčních intervalech. Za neefektivní je léčba považována, pokud počet dní s migrénou v měsíci (monthly migraine days – MMD) v každém jednotlivém měsíci u tří po sobě jdoucích měsíců je větší než 50 % výchozí hodnoty MMD před zahájením léčby. Relativní komplikace za této situace vzniká u malé části pacientů, kteří jsou takzvaní late respondeři – pozdní odpovídači a efekt léčby u nich nastupuje později (Barbanti et al., 2023). Biologická i perorální cílená profylaktická léčba jsou v ČR vázány na Centra pro diagnostiku a léčbu bolestí hlavy. Podmínkou nasazení dle SÚKL je průměrná frekvence více než čtyři MMD za poslední tři měsíce, a to za situace, kdy selže nebo je netolerována konvenční profylaxe alespoň dvěma léky z různých skupin, z nichž jeden je topiramát nebo valproát
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=