Chronická bolest je problém, který se týká značného počtu pacientů, její zastoupení v populaci lze odhadovat přinejmenším v řádech procent. Jeden ze střízlivých odhadů praví, že v České republice může postihovat přibližně 80 tisíc obyvatel. Přitom se jedná o stav, který je obtížně měřitelný, nesnadno sdělitelný a zhusta podceňovaný. Nelze se proto divit, že u 50-80% nemocných v České republice není chronická bolest dostatečně pod kontrolou.

Velké procento pacientů s chronickou bolestí má bolest generovanou v periferním či centrálním nervovém systému, tedy periferní nebo centrální neuropatickou (neurogenní) bolest, ať už v čisté formě nebo v rámci kombinované bolesti např. s bolestí nociceptivní (klasickým případem bývají chronické bolesti při tzv. failed back surgery syndrome).

Léčení chronických neurogenních bolestí bývá svízelnou záležitostí. Nepochybně největší procento nemocných je a bude léčeno farmakoterapií. V současnosti je zřejmé, že nejvýraznější efekt u závažných neurogenních bolestí má kombinace analgetika, antidepresiva a antiepileptika.

Donedávna bylo nemyslitelné použití opioidů v léčbě neurogenní bolesti. Neuropatická bolest byla označována za opioid-rezistentní fenomén. Jak patofyziologické, tak léčebné studie však ukázaly, že použití opioidů v této indikaci je v řadě případů racio­nální a při správném dávkování i poměrně účinné. Správné dávkování je však velmi obtížný pojem. Opioidy jsou interindividuálně různě snášeny, neuropatická bolest se zmírňuje teprve po vyšších dávkách opioidů než je tomu u bolesti nociceptivního původu. Nelze se domnívat, že pouhé nasazení opioidu v nízké dávce problém vyřeší. Teprve postupná titrace dávky při častých kontrolách pacienta může vést k dobrému výsledku při přijatelných nežádoucích účincích. Otázka nežádoucích účinků je při léčbě opioidy prvořadá. Opioidy jsou velmi účinnými preparáty a jejich analgetické působení nelze od účinků nežádoucích oddělit. Proto je nezbytné s nemocným právě o možných nežádoucích účincích a rizicích debatovat hned na začátku. Mezi nežádoucí účinky patří také rozvoj fyzického návyku (a tedy zřejmé riziko syndromu z odnětí, pokud pacient nebo lékař léčbu prudce přeruší) a možnost rozvoje psychické závislosti. Riziko vzniku psychické závislosti existuje, ale rozsáhlé studie svědčí o tom, že při správně vedené léčbě je toto riziko nízké (u onkologických nemocných léčených opioidy cca 1 promile, u neonkologických pacientů se odhaduje na 4-6%). Vývoj retardovaných forem preparátů opioidů vedl ke snížení rizika psychické závislosti, neboť tyto formy léků udržují dlouhodobě stabilní hladinu opioidů v tělních tekutinách a tím i v blízkosti opioidních receptorů. Naopak při použití opioidů v neretardovaných formách, tedy s krátkým trváním účinku, je pacient podroben velkému kolísání hladin opioidů, což v období nízké hladiny vede k obnovení bolesti a k potřebě vzít si další dávku analgetika (hovoříme o pseudozávislosti). Opioidy mají tu vlastnost, že zpravidla nedokáží chronickou bolest zcela odstranit. Nicméně i relativně nevelký pokles intenzity bolesti, který lze hodnotit podle záznamů v deníku bolesti konkrétního nemocného, může příznivě ovlivnit kvalitu pacientova života. Ambulantní specialisté i praktičtí lékaři se dosud ve velké míře chronické opioidní léčby obávají. Proto se občas setkáváme s nemocnými, jimž byly opioidy bezdůvodně vysazeny, někdy tak rychle, že na sobě pacient pocítí syndrom z odnětí. Vítáme proto každou příležitost k vysvětlování problematiky opioidní léčby odborné veřejnosti.

Použití neopioidních analgetik v léčbě neuropatické bolesti nebývá často spojeno s významným efektem. Nicméně tam, kde se jedná o kombinovanou bolest, případně o bolest, na níž participuje zánětlivá složka, se protizánětlivě působící nesteroidní analgetika-antiflogistika (NSA) mohou uplatnit. Důležitý je rovněž fenomén synergního působení opioidních analgetik a NSA. Je rovněž potřebné si uvědomit, že dlouhodobě užívaná NSA ovlivňují nepříznivě některé orgány (GIT, ledviny, kardiovaskulární systém, játra), takže bývá vhodné léčbu u chronických pacientů přerušovat, ponechat prostor pro lékové prázdniny. Ani moderní koxiby (COX-2 inhibitory) nejsou zcela prosty gastrointestinálních, kardiovaskulárních a kožních komplikací, byť jejich benefit převyšuje rizika jejich dlouhodobého používání.

V rámci léčby chronických bolestí se zpravidla uplatňuje použití více léčebných modalit současně. Spektrum léčebných možností významně rozšiřují invazivní metody, mezi nimi tzv. neuromodulační techniky. Souvislý program implantací intratekálních pump a míšních stimulátorů probíhá na šesti pracovištích v ČR již čtyři roky, v poslední době se k nim přidala i periferní nervová stimulace. Neuromodulačních přístrojů pro léčbu bolesti u nás bylo do této doby implantováno přibližně sto. Cena jednoho takového přístroje se pohybuje v řádu statisíců korun. Celý proces je náročný časově, neboť implantaci musí předcházet testovací perioda. To, co však období před implantací prodlužuje nejvíce, je složitá administrativní práce při přípravě písemných podkladů pro ústřední indikační komisi, v níž mají nejvýznamnější slovo přestavitelé pojišťoven. Přitom výsledky této léčby jsou u správně indikovaných pacientů velmi dobré, analgetický efekt bývá podstatně výraznější než při extenzivní farmakoterapii. Bohužel finanční a administrativní limity neumožňují větší rozmach těchto metod.

Sekundárním bolestem hlavy je věnována řada položek nové Mezinárodní klasifikace bolestí hlavy z roku 2003. Příčiny bolestí hlavy jsou velmi různorodé, z toho rovněž vyplývá rozmanitost léčebných postupů.

Léčba bolesti je v posledních letech často skloňovaným pojmem. Jsme rádi, že je jí věnována větší publicita, je správné, že se zvyšuje povědomí multidisciplinarity v tomto odvětví. Přes řadu problémů, kterým současná algeziologie čelí, je namístě střízlivý optimizmus - v posledních letech se výrazně rozšířily možnosti farmakoterapie, zlepšila se dostupnost invazivních metod, daří se budovat síť ambulancí a center pro léčbu bolesti, přibývá odborné literatury i přednášek na toto téma. Lze očekávat, že se redakční rada Neurologie pro praxi bude k různým aspektům bolesti vracet.