Akutní kardiální insuficience u nemocné léčené mitoxantronem pro sclerosis multiplex
Mitoxantron - derivát antracendionu - je cytostatikum používané k léčbě velmi aktivní nebo rychle progredující roztroušené sklerózy mozkomíšní (RSM). Vzhledem k potenciální kardiotoxicitě mitoxantronu se doporučuje kardiologické vyšetření (EKG a echokardiografie) se zaměřením na zhodnocení ejekční frakce levé komory (EFLK). Je známo, že v průběhu léčebné kůry může dojít k poklesu EFLK o více než 10%.
Autoři předkládají kazuistiku 53leté pacientky, která byla pro RSM již v minulosti léčena cyklofosfamidem. Pro další progresi nemoci (na začátku léčby EDSS 6.5) bylo rozhodnuto zahájit terapii mitoxantronem. Této nemocné bylo podáno celkem 10 kůr po 20 mg. Celková kumulativní dávka byla 200 mg. Na podkladě literatury se nedoporučuje překračovat kumulativní dávku 140 mg/m2 a vypočtená maximální celková dávka byla u referované nemocné 230 mg. Několik dnů po podání poslední 10. infuze s mitoxantronem se u pacientky rozvinula akutní globální kardiální insuficience s edémy dolních končetin a ortopnoí (klasifikována jako NYHA IV). EFLK poklesla z původních 80% až na 30% v průběhu akutních potíží. Po symptomatické terapii diuretiky a inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu došlo ke zlepšení kardiálních obtíží během 15 dnů. Za šest měsíců od ukončení léčby došlo opět k progresi nemoci - vyjádřeno vzestupem EDSS na 7.5, přičemž celkový stav nemocné byl limitován i trvající kardiální insuficiencí (NYHA III) s EFLK 40%. Jedná se o první popsaný případ manifestní kardiotoxicity s projevem srdečního selhávání při terapii mitoxantronem. I když již dříve byly publikovány velké soubory (např. Edan a spol. prezentovali svůj soubor více než 800 nemocných léčených mitoxantronem), ve kterých se kromě nevýznamných poruch srdečního rytmu nevyskytly žádné projevy závažnější kardiotoxicity. Z popsaného případu vyplývá naléhavá nutnost vyšetřit nemocné pomocí echokardiografie ještě před započetím terapie mitoxantronem a případně monitorování během léčby a po jejím ukončení. Je nutno zastavit léčbu při poklesu EFLK o více než 10% proti výchozí hodnotě či při absolutním poklesu pod 50%. Tímto způsobem je možno se vyhnout skutečné manifestní kardiotoxicitě, která byla v předchozích studiích s mitoxantronem u RSM uváděna pouze jako potenciální.
Feuillet L, Guedj E, Eusebio A.
Rev Neurol 2003;159:1169-72.
MUDr. Pavel Hradílek
Posouzení stenózy karotidy pomocí CT angiografie v rámci iniciálního zhodnocení iktu a TIA
Vyšetření karotid zobrazovací metodou je indikováno u nemocných s ischemickou CMP a TIA, protože při nálezu významné stenózy karotidy byl prokázán významný efekt správně indikované karotické endarterektomie. Také použití stentu může být pro tyto nemocné prospěšné v rámci sekundární prevence. Zlatý standard představuje katetrizační AG (DSA), která je však drahá a rovněž zatížená značným rizikem. Z moderních metod se k vyhodnocení cévních změn užívá duplexní ultrasonografie, MR angiografie (MRA) a CT angiografie (CTA). Tyto metody jsou neinvazivní, a navíc MRA a CTA umožňují i vícerozměrné rekonstrukce, což v případě klasické DSA není možné. V akutní fázi ischemické CMP je doporučeno CT vyšetření, a proto i spojení CT s CTA umožní rychlé vyhodnocení stavu bez zbytečného zdržení. V indikovaných případech může být nález na karotidách indikací k urgentní endarterektomii (v případě TIA) a naopak vyloučení významnějších arteriosklerotických změn na karotidách může směrovat další pátrání po zdroji embolizace (srdce či intrakraniální cévy).
Autoři (UC, San Francisco) se snažili zhodnotit přesnost zjištěného stupně stenózy karotidy pomocí CTA tím, že své nálezy porovnali se stupněm stenózy zjištěným pomocí DSA. Celkově bylo v průběhu tříletého období vyšetřeno 81 karotid (cervikální úsek) pomocí CTA i DSA. Vždy bylo zhodnoceno místo největší stenózy ve srovnání s distální vnitřní karotidou v cervikálním úseku. Po zhodnocení dvěma nezávislými odborníky byla významná stenóza (>70%) shodně nalezena v 78 z 81 tepen pomocí CTA i DSA. Jedná se v případě CTA o 100% senzitivitu. V následné sérii nemocných pak autoři rovněž prokázali, že CTA má vysokou senzitivitu a rovněž vysokou negativní predikční hodnotu pro karotickou stenózu. CTA se osvědčila jako vynikající vyšetřovací metoda v akutním stadiu ischemické CMP či TIA.</p><div align="right">
head\2
Josephson SA, Bryant SO, Mak HK, et al. Neurology 2004; 63: 457-460.
doc. MUDr. Edvard Ehler, CSc.
Warfarin, expanze hematomu a výsledný stav mozkového krvácení
Nejenže warfarin zvyšuje riziko mozkového krvácení, nýbrž zhoršuje i závažnost tohoto krvácení a je příčinou téměř dvojnásobné mortality těchto nemocných. Nejsou však dostatečně známy mechanizmy, které jsou podkladem vlivu warfarinu na tíží mozkového krvácení. Velký význam má jistě objem intracerebrálního hematomu. Podle dosavadních literárních údajů je stupeň antikoagulace přímo úměrný množství krve v mozkovém parenchymu, takže již primární objem hematomu je větší než u nemocných bez antikoagulace. Dalším možným mechanizmem je růst expanze hematomu v průběhu několika dnů po krvácení. Období nárůstu epxanze hematomu je delší než u nemocných bez vztahu k warfarinu. U nemocných léčených před vznikem krvácení warfarinem a s expanzivně se chovajícím mozkovým krvácením je tedy k dispozici delší terapeutické časové okno.
Autoři (Boston, MA) se rozhodli prozkoumat, zda dvojnásobná mortalita warfarinizovaných nemocných s mozkovým krvácením je podmíněna větším primárním objemem hematomu či následným průběhem se zvětšením expanzivního chování hematomu. V prospektivní studii vyhodnotili 183 nemocných starších 18 let se supratentoriálně lokalizovaným mozkovým krvácením, a to v období 5 let. Bazální objem krve při vzniku krvácení byl stanoven pomocí počitačové volumometrie (dle CT mozku). Vliv warfarinu na expanzivní chování hemoragie (hranice >33% ve srovnání s bazálním vyšetřením) v průběhu 7 dnů hospitalizace byl analyzován u 70 nemocných. Multivariační analýzou byl posouzen vliv warfarinu na bazální objem, nárůst expanze hematomu, i zda mortalita na mozkovou hemoragii byla ve vztahu k bazálnímu objemu či až nárůstu hematomu. Nebyl prokázán vliv warfarinu na základní objem krvácení. Predikčními faktory vyššího bazálního objemu hematomu byla hyperglykémie při přijetí a lobární lokalizace krvácení. Warfarin byl identifikován jako jediný predikční faktor nárůstu expanze hematomu a nárůst expanzivního chování hematomu byl u původně warfarinizovaných nemocných diagnostikován později než u nemocných bez warfarinu. Právě expanze hematomu je v přímém vztahu ke zvýšené mortalitě na mozkové krvácení.</p><div align="right>Flibotte JJ, Hagan BA, O´Donnell RN, Greenberg SM, Rosand J.
Neurology 2004; 63: 1059-1064.
doc. MUDr. Edvard Ehler, CSc.</p></right">
Feuillet L, Guedj E, Eusebio A.
Rev Neurol 2003;159:1169-72.
MUDr. Pavel Hradílek
Posouzení stenózy karotidy pomocí CT angiografie v rámci iniciálního zhodnocení iktu a TIA
Vyšetření karotid zobrazovací metodou je indikováno u nemocných s ischemickou CMP a TIA, protože při nálezu významné stenózy karotidy byl prokázán významný efekt správně indikované karotické endarterektomie. Také použití stentu může být pro tyto nemocné prospěšné v rámci sekundární prevence. Zlatý standard představuje katetrizační AG (DSA), která je však drahá a rovněž zatížená značným rizikem. Z moderních metod se k vyhodnocení cévních změn užívá duplexní ultrasonografie, MR angiografie (MRA) a CT angiografie (CTA). Tyto metody jsou neinvazivní, a navíc MRA a CTA umožňují i vícerozměrné rekonstrukce, což v případě klasické DSA není možné. V akutní fázi ischemické CMP je doporučeno CT vyšetření, a proto i spojení CT s CTA umožní rychlé vyhodnocení stavu bez zbytečného zdržení. V indikovaných případech může být nález na karotidách indikací k urgentní endarterektomii (v případě TIA) a naopak vyloučení významnějších arteriosklerotických změn na karotidách může směrovat další pátrání po zdroji embolizace (srdce či intrakraniální cévy).
Autoři (UC, San Francisco) se snažili zhodnotit přesnost zjištěného stupně stenózy karotidy pomocí CTA tím, že své nálezy porovnali se stupněm stenózy zjištěným pomocí DSA. Celkově bylo v průběhu tříletého období vyšetřeno 81 karotid (cervikální úsek) pomocí CTA i DSA. Vždy bylo zhodnoceno místo největší stenózy ve srovnání s distální vnitřní karotidou v cervikálním úseku. Po zhodnocení dvěma nezávislými odborníky byla významná stenóza (>70%) shodně nalezena v 78 z 81 tepen pomocí CTA i DSA. Jedná se v případě CTA o 100% senzitivitu. V následné sérii nemocných pak autoři rovněž prokázali, že CTA má vysokou senzitivitu a rovněž vysokou negativní predikční hodnotu pro karotickou stenózu. CTA se osvědčila jako vynikající vyšetřovací metoda v akutním stadiu ischemické CMP či TIA.</p><div align="right">
head\2
Josephson SA, Bryant SO, Mak HK, et al. Neurology 2004; 63: 457-460.
doc. MUDr. Edvard Ehler, CSc.
Warfarin, expanze hematomu a výsledný stav mozkového krvácení
Nejenže warfarin zvyšuje riziko mozkového krvácení, nýbrž zhoršuje i závažnost tohoto krvácení a je příčinou téměř dvojnásobné mortality těchto nemocných. Nejsou však dostatečně známy mechanizmy, které jsou podkladem vlivu warfarinu na tíží mozkového krvácení. Velký význam má jistě objem intracerebrálního hematomu. Podle dosavadních literárních údajů je stupeň antikoagulace přímo úměrný množství krve v mozkovém parenchymu, takže již primární objem hematomu je větší než u nemocných bez antikoagulace. Dalším možným mechanizmem je růst expanze hematomu v průběhu několika dnů po krvácení. Období nárůstu epxanze hematomu je delší než u nemocných bez vztahu k warfarinu. U nemocných léčených před vznikem krvácení warfarinem a s expanzivně se chovajícím mozkovým krvácením je tedy k dispozici delší terapeutické časové okno.
Autoři (Boston, MA) se rozhodli prozkoumat, zda dvojnásobná mortalita warfarinizovaných nemocných s mozkovým krvácením je podmíněna větším primárním objemem hematomu či následným průběhem se zvětšením expanzivního chování hematomu. V prospektivní studii vyhodnotili 183 nemocných starších 18 let se supratentoriálně lokalizovaným mozkovým krvácením, a to v období 5 let. Bazální objem krve při vzniku krvácení byl stanoven pomocí počitačové volumometrie (dle CT mozku). Vliv warfarinu na expanzivní chování hemoragie (hranice >33% ve srovnání s bazálním vyšetřením) v průběhu 7 dnů hospitalizace byl analyzován u 70 nemocných. Multivariační analýzou byl posouzen vliv warfarinu na bazální objem, nárůst expanze hematomu, i zda mortalita na mozkovou hemoragii byla ve vztahu k bazálnímu objemu či až nárůstu hematomu. Nebyl prokázán vliv warfarinu na základní objem krvácení. Predikčními faktory vyššího bazálního objemu hematomu byla hyperglykémie při přijetí a lobární lokalizace krvácení. Warfarin byl identifikován jako jediný predikční faktor nárůstu expanze hematomu a nárůst expanzivního chování hematomu byl u původně warfarinizovaných nemocných diagnostikován později než u nemocných bez warfarinu. Právě expanze hematomu je v přímém vztahu ke zvýšené mortalitě na mozkové krvácení.</p><div align="right>
Stáhnout citaci