Vyšetření mozkomíšního moku představuje klíčový diagnostický nástroj pro potvrzení i rozlišení různých forem neuroinfekcí, a to díky své schopnosti odhalit specifické cytologické, biochemické a mikrobiologické změny. Při podezření na neuroinfekci zahrnuje základní vyšetření likvoru stanovení počtu jaderných buněk a erytrocytů, diferenciaci jaderných buněk na mono- a polymorfonukleáry a optimálně následnou podrobnou kvalitativní analýzu z trvalého cytologického preparátu, stanovení koncentrace celkové bílkoviny, glukózy, laktátu a výpočet koeficientu energetické bilance (KEB). Je-li v diferenciální diagnóze subarachnoidální krvácení, indikujeme navíc spektrofotometrické vyšetření. Multiplexová PCR je vhodná k objasnění agens jak u serózních, tak u purulentních zánětů. U bakteriálních či mykotických infekcí je dále nezbytné provedení mikroskopického a kultivačního vyšetření. K dalším vyšetřením likvoru patří nepřímá diagnostika - detekce protilátkové odpovědi (např. u středoevropské klíšťové encefalitidy) nebo u vybraných onemocnění průkaz intratékální (IT) syntézy specifických protilátek. Toto vyšetření je užitečné zejm. u neuroboreliózy a neurosyfilis, ale může být využito i při podezření na herpetické infekce EBV, HSV, VZV a CMV. Potvrzení IT syntézy však nemusí vždy znamenat akutní onemocnění, může přetrvávat po proběhlém onemocnění nebo se prokazuje u chronického zánětlivého autoimunitního procesu v CNS. U lymeské borreliózy je při negativní IT syntéze v raném stadiu vhodný i průkaz chemokinu CXCL13, který diagnózu podpoří.

Neurodegeneratívne ochorenia sú charakterizované progresívnym postihnutím CNS pričom typickým prejavom je demencia. Medzi najčastejšie patrí Alzheimerova choroba (AD), Parkinsonova choroba (PD) či frontotemporálna demencia (FTD). Mnohotvárna patológia a heterogenita prejavov nezriedka komplikuje určenie diagnózy a adekvátnej liečby. Detekcia markerov odrážajúcich primárny patomechanizmus prispieva k exaktnejšej diagnostike a viaceré biomarkery sa úspešne etablovali do diagnostických algoritmov. Nakoľko ich prítomnosť v biologických tekutinách predchádza klinickej manifestácii ochorenia, otvára sa i otázka ich využitia ako screeningových pomocníkov s cieľom včasného záchytu a odlíšenia patológie od zmien pri normálnom starnutí. Rozvoj inovatívnych metodík umožňuje detekciu markerov v krvi, čo načrtáva víziu transformácie doterajšieho diagnostického procesu pri viacerých ochoreniach.

U roztroušené sklerózy se z pohledu logopeda vyskytují obtíže řečového (dysartrie), hlasového (dysfonie) i jazykového charakteru. V současné době se pro hodnocení hlasových, řečových a jazykových deficitů více využívá automatizovaná analýza, která je mnohem přesnější než hodnocení percepční či s využitím standardních testů. Pomocí akustické analýzy řečového signálu lze detekovat parametry, které mohou být potenciálními biomarkery časné detekce osob s roztroušenou sklerózou i ukazateli závažnosti onemocnění. Cílem této práce je představit řečové a jazykové deficity u osob s roztroušenou sklerózou, nastínit možnosti jejich hodnocení s využitím dostupných nástrojů za použití automatizované analýzy řeči a dále prezentovat digitální biomarkery na úrovni hlasu, řeči a jazyka.

Onabotulotoxín A (OnaBoNT/A) je neurotoxín s komplexným mechanizmom účinku zasahujúcim do neuromuskulárneho prenosu aj do modulácie neurotransmiterov a neuropeptidov, ktoré zohrávajú úlohu v patofyziológii primárnych a niektorých sekundárnych bolestí hlavy. Aktuálne OnaBoNT/A predstavuje účinnú a bezpečnú profylaktickú liečbu chronickej migrény schválenú americkými aj európskymi liekovými agentúrami. Predstavuje tiež perspektívnu a nádejnú možnosť liečby pri ďalších typoch bolesti hlavy (trigeminálne autonómne bolesti hlavy, trigeminálna neuralgia). Do budúcna možno očakávať rozšírenie jeho indikačného spektra. Na overenie účinnosti pri iných bolestiach hlavy než migréne však bude potrebné uskutočniť rozsiahle jednotne navrhnuté randomizované klinické štúdie s dlhodobým sledovaním.

Velká část neurologických onemocnění má genetický původ, přičemž genetické pozadí nelze zjednodušit do jediné kategorie. A obráceně, většina geneticky podmíněných onemocnění má neurologické projevy. Díky současným molekulárně genetickým metodám a novým možnostem léčby geneticky podmíněných nemocí navíc stojíme na prahu nové éry. Zlatým standardem vyšetřování heterogenních onemocnění, mezi které patří většina neurologických geneticky podmíněných onemocnění, je v současnosti exomové sekvenování. Stejně jako ostatní diagnostické molekulárně genetické metody má ale své limity a určité možnosti použití. I přes rychlý rozvoj metod genetické diagnostiky dokážeme genetické pozadí neurologických chorob objasnit pouze u části pacientů. Genetická vyšetření navíc přinášejí specifické výzvy a rizika včetně etických otázek. Ke zpracování genetických dat se nově nabízejí i nástroje umělé inteligence. Genetika bude každopádně hrát v neurologii i v celé medicíně stále významnější roli. Je proto nezbytné si uvědomit, jaké možnosti v současnosti má a jaká očekávání od ní můžeme mít.

SOLEN, s. r. o., ve spolupráci s I. neurolo­gickou klinikou FN u sv. Anny, Brno

Epilepsia je komplexné neurologické ochorenie, ktoré postihuje 40 - 60 miliónov ľudí na celom svete. V patogenéze epilepsie zohrávajú významnú úlohu viaceré genetické faktory, čo vedie k rastúcemu významu genetiky v oblasti epileptológie. S rozvojom metodík využívajúcich masívne paralelné sekvenovanie boli identifikované mnohé DNA varianty spôsobujúce epilepsiu, čím sa zlepšuje naše chápanie molekulárnych mechanizmov súvisiacich s klinickými prejavmi geneticky podmienených epilepsií. V tejto práci ponúkame prehľad súčasných, ale aj budúcich možností genetickej diagnostiky epilepsie, ktorá prostredníctvom určenia génových variantov u pacientov s monogénovou aj polygénovou epilepsiou môže otvoriť cestu k cielenej personalizovanej diagnostike a liečbe.

Cluster headache je primární bolest hlavy patřící mezi trigeminové autonomní cefalgie. Její léčba vychází z empirických doporučení a zahrnuje akutní, preventivní a přemosťující přístupy, které jsou doplňovány neuromodulačními metodami. Verapamil je považován za preventivní lék první volby, ačkoliv se u cluster headache jedná o off-label použití. Léčba verapamilem má být zahájena co nejdříve na začátku clusterové periody dávkou 240 mg/den, podmínkou je vyloučení kontraindikací a normální elektrokardiografický nález. Již v prvním týdnu léčby je pak dosažena obvyklá účinná dávka 360 mg/den. Další navyšování probíhá postupně dle individuálních potřeb pacienta a za pravidelných kontrol elektrokardiogramu. Léčba vysokou (≥ 480 mg/den) a velmi vysokou dávkou (≥ 720 mg/den) verapamilu probíhá pod dohledem specialisty a souběžně vyžaduje kardiologické sledování. Maximální doporučená dávka k preventivní léčbě cluster headache je 960 mg/den. Preventivní léčba probíhá několik týdnů až měsíců a ukončuje se postupně.

Stanovenie smrti človeka je všeobecne bezproblémové a nevyžaduje špeciálne vzde­lanie ani zručnosti. V malej časti prípadov ale nie je vôbec jednoduché určiť, či je osoba mŕtva alebo živá. Situáciu komplikuje aj potreba definovať čas a príčinu smrti. Autori v článku rozoberajú históriu definovania a stanovenia smrti človeka od 18. storočia (obdobie akcelerácie anatomicko-fyziologického poznania) až dodnes. Osobitný zreteľ je venovaný konceptu používanému v poslednom polstoročí, a to smrti mozgu založenej na neurologických kritériách. Zároveň zdôrazňujú, že problematika smrti je kombináciou odborne medicínskych, morálne etických, filozoficko-náboženských a legislatívne právnych aspektov spolu s emocionálnym pozadím ľudí blízkych zomretým osobám.

Přestože myšlenku umělé inteligence (AI) lze nalézt již u starověkých filozofů, teprve rozvoj výpočetní techniky v posledních desetiletích umožnil praktický vývoj AI. V posledních dekádách se začíná AI významněji prosazovat v mnoha oborech, v poslední dekádě také v medicíně, neurologii nevyjímaje. AI se v současnosti testuje v diagnostice a plánování léčby u mnoha neurologických onemocnění. Nadějné se zdá především využití AI ve vyhodnocování nálezů neurozobrazovacích metod. AI je testována v diagnostice a léčbě neurodegenerativních onemocnění, především Alzheimerovy demence, diagnostice a léčbě cévních mozkových příhod, roztroušené sklerózy, monitorování epilepsie či v neurorehabilitaci a neuroonkologii. K dalším významným oblastem využití AI patří neurologický výzkum. Nicméně rozvoj AI přináší také mnoho etických problémů, které bude potřeba v budoucnu vyřešit. Ačkoli má AI značný potenciál v diagnostice a léčbě neurologických onemocnění, je potřeba pečlivě a kriticky validovat jednotlivé výsledky konkrétního použití AI a až následně ji integrovat do klinických pracovních postupů.

Genová terapie dle definice Evropské lékové agentury je léčba na principu vložení rekombinantního genu do těla pacienta za účelem léčby, profylaxe či diagnostiky. V posledních letech narůstá počet klinických studií i počet registrovaných genových terapií, a to zejména u monogenně podmíněných vzácných nemocí. Prvními příklady na poli neurologie je genová terapie pro spinální svalovou atrofii, dále genová terapie pro primární poruchu syntézy biogenních aminů (deficit dekarboxylázy aromatických L aminokyselin - AADC) a genová terapie pro metachromatickou leukodystrofii. V USA je i registrována genová terapie pro Duchennovu svalovou dystrofii a pro X-vázanou adrenoleukodystrofii. V klinických studiích je již genová terapie syndromu Dravetové, Leberovy hereditární optické neuropatie a některých typů mukopolysacharidóz, dále i genová terapie u některých typů pletencových svalových dystrofií a u amyotrofické laterální sklerózy s vazbou na SOD1 gen. Efektivita ale i profil nežádoucích účinků genové terapie jsou vždy specifické k dané diagnóze i léčivému přípravku. Vysoká finanční nákladnost a etické otázky genové terapie čekají na celospolečenskou diskuzi.

Chronická zápalová demyelinizačná polyneuropatia (CIDP) predstavuje heterogénnu skupinu imunitne podmienených senzitívne-motorických demyelinizačných polyneuropatií s postupne progredujúcim alebo relaps-remitujúcim priebehom. Z hľadiska stanovenia diagnózy CIDP má významnú úlohu práve trvanie a rozvoj príznakov ≥ 8 týždňov, hoci časť pacientov môže mať akútny začiatok mylne pripomínajúci Guillainov-Barrého syndróm. Zlatým štandardom v diagnostike naďalej zostávajú vodivostné štúdie s cieľom potvrdiť demyelinizáciu periférnych nervov. Napriek pokroku v diagnostických kritériách a testoch robí zriedkavosť, heterogénna prezentácia, nedostatok vysoko špecifických diagnostických testov, ako aj absencia krvných biomarkerov diagnostiku CIDP náročnou. Odlíšenie CIDP od iných (demyelinizačných) neuropatií, najmä v prípade podozrenia na variant CIDP, si vyžaduje dôkladné znalosti diferenciálnej diagnózy, dostupnosti diagnostických testov a interpretácie diagnostických nálezov. Európska neurologická akadémia (EAN) a Spoločnosť pre periférne nervy (PNS) uverejnili revidované usmernenie o diagnostike a liečbe CIDP v roku 2021. Existuje dostatok dôkazov o liečbe CIDP imunomodulačnými liekmi, ale prispôsobenie najlepšieho liečebného režimu konkrétnemu pacientovi je naďalej častou výzvou. Cieľom tohto prehľadu je poskytnúť aktuálny pohľad na diagnostiku a liečbu CIDP, kde okrem zaužívaných diagnostických a terapeutických prístupov možno v prípade vysoko aktívnej alebo refraktérnej formy CIDP zvažovať iné formy autoimunitne podmienených (napr. nodo-/paranodopatie) alebo iných (napr. hereditárnych) neuropatií a následne zvážiť aj nekonvenčné možnosti liečby.

Syndrom Guillaina a Barrého (GBS) je autoimunitně podmíněná neuropatie a je nejčastější příčinou akutně vzniklé chabé parézy. V 70 % předchází infekt či imunitní podnět. V patogenezi se uplatňují molekulární mimikry. Nemoc se rozvíjí až 4 týdny, avšak nejčastěji 2 týdny. V typických případech začíná poruchou čití a parézou na akrech DK a má ascendentní směr šíření. Asi v 50 % postihne lícní nerv. Postižení dýchacích svalů vede až ve 30 % k intubaci. Mortalita kolísá od 3 % do 10 %. Po 6 měsících je 60-80 % nemocných schopno samostatné chůze. K relapsům dochází ve 2-5 %. Důležité je elektrofyziologické vyšetření, které pak určí demyelinizační či axonální typ postižení. Klinický obraz je možno rozdělit na generalizované formy, fokální formy a Miller-Fisherův syndrom.

Hereditárna transtyretínová amyloidóza (hATTR) je autozomálne dominantné dedičné ochorenie spôsobené ukladaním amyloidu tvoreného mutovaným transtyretínom (TTR) alebo jeho fragmentmi. TTR amyloid sa predilekčne ukladá do periférnych nervov a myokardu. Postihnutie periférneho nervového systému sa prejavuje vegetatívnymi, senzitívnymi aj motorickými príznakmi. Ochorenie bez liečby trvale progreduje, končí úmrtím po niekoľkých rokoch trvania. Kauzálna liečba môže významne spomaliť progresiu ochorenia. Liečbu je nutné nasadiť čo najskôr v priebehu ochorenia, nakoľko pri dlhšom trvaní môžu byť zmeny v postihnutých tkanivách už len parciálne reverzibilné. Článok zdôrazňuje potrebu pravidelného sledovania asymptomatických nosičov TTR mutácie a využitia špecializovaných diagnostických testov, ktoré umožňujú zachytiť konverziu stavu do raného symptomatického štádia a určiť správny čas na začatie liečby.

Chronické onemocnění ledvin významně ovlivňuje farmakokinetiku řady neurologických léčiv, což vyžaduje pečlivé úpravy dávkování. V důsledku snížené renální clearance dochází u léčiv vylučovaných ledvinami k prodloužení biologického poločasu a jejich kumulaci, což zvyšuje riziko toxicity nebo způsobuje opožděný nástup terapeutického účinku. Hypoalbuminemie vede ke zvýšení volné frakce léčiv vázaných na plazmatické bílkoviny, což dále komplikuje přesnou interpretaci terapeutických hladin, jak je demonstrováno na příkladu kyseliny valproové. Článek se věnuje vlivu zhoršených renálních funkcí a extrakorporálních eliminačních metod na renálně eliminovaná neurologická léčiva. Prezentované kazuistiky ukazují klinické důsledky nesprávně upravených dávek léčiv, včetně závažných nežádoucích účinků.

Diagnostika nádorového postižení centrálního nervového systému (CNS) je vysoce zodpovědná a náročná disciplína. Klíčovou roli zejména při meningeálních nádorových infiltracích hraje kvalitativní cytologické vyšetření likvoru, které umožňuje odhalit morfologické abnormality buněk. Navazující speciální barvicí imunocytochemické techniky a následné hodnocení cytopatologem umožňuje tyto atypické buňky blíže specifikovat. V případě podezření na nádorový proces vycházející z hematogenních buněk je však vhodná imunofenotypizační analýza, která v omezeném množství vzorku umožní patologický klon leukocytů blíže vydefinovat. Za tímto účelem využíváme metodu průtokové cytometrie. Prezentované kazuistiky zahrnují využití této metody v likvorové diagnostice, kladou důraz na její úskalí a poukazují na skutečnost, že metodu nelze vytrhávat z kontextu základního cytologického likvorového vyšetření.

Laboratorní biomarkery hrají zásadní roli v diagnostice, predikci a monitorování účinnosti léčby pacientů s roztroušenou sklerózou (RS). Díky jejich využití lze terapii lépe individualizovat, což zvyšuje šance na zpomalení progrese onemocnění a zlepšení kvality života pacientů. Nejvýznamnější diagnostické laboratorní biomarkery u RS představují oligoklonální IgG pásy a volné lehké řetězce kappa, zatímco pro predikci nemoci a monitorování účinnosti jsou zásadní lehké řetězce neurofilament. Výzkum v této oblasti se neustále rozvíjí s cílem objevit nové ukazatele, které by dále zlepšily přesnost diagnostiky a umožnily detailnější sledování průběhu nemoci.

Dystrofinopatie jsou X-vázaná, geneticky podmíněná onemocnění, která vznikají na podkladě mutace v genu pro dystrofin. Fenotypy pacientů zahrnují známé formy Duchennovy a Beckerovy svalové dystrofie, DMD vázanou dilatační kardiomyopatii, ale také méně známé a velmi variabilní formy dystrofinopatií u žen přenašeček. K postižení u žen dochází nejčastěji inaktivací zdravého chromozomu X. Pacientky s dystrofinopatií mohou mít pouze laboratorně zvýšené svalové enzymy, ale mohou trpět i závažnými svalovými projevy či rozvojem dilatační kardiomyopatie a dalších mimosvalových komplikací. Spolehlivou diagnostickou metodou je molekulárně genetické vyšetření genu pro dystrofin. Kauzální terapie není dosud k dispozici, dostupná je symptomatická léčba, prevence mimosvalových komplikací a genetické poradenství.

Cílem tohoto přehledového článku je poskytnout informace o klinickém průběhu cluster headache (CH). Jednotlivé ataky, clusterové periody i dlouhodobý průběh vykazují významnou variabilitu, které přispívají k diagnostickému zpoždění u CH. Přitom některé varianty CH nejsou neobvyklé: při retrospektivní analýze vlastního souboru 70 pacientů s CH jich osm (11,4 %) nesplnilo doslovné znění kritérií podle Mezinárodní klasifikace bolestí hlavy (ICHD-3). Pět (7,1 %) z důvodu změny lateralizace symptomů, po jednom (1,4 %) kvůli lokalizaci mimo distribuci 1. větve trigeminu (orofaciální clusterové ataky), pro absenci kraniálních autonomních symptomů a poslední pro perzistující Hornerův syndrom. V literatuře byly popsány mnohé další variantní projevy CH překračující rámec kritérií ICHD-3.

Trombóza mozkových splavů je vzácnější příčinou cévní mozkové příhody. Může se jednat o život ohrožující stav. Postihuje především ženy a výrazně rizikové je zde navíc těhotenství a poporodní období. Laktační psychóza je závažný psychický stav v poporodním období, ve kterém je žena nebezpečná sama sobě i novorozenému dítěti. Přinášíme kazuistiku, kdy klinický obraz encefalopatie společně s příznaky migrenózních atak u sledované migreničky věrně imitoval laktační psychózu. Včasná diagnostika a léčba vícečetné trombózy mozkových splavů zvrátily nepříznivý klinický vývoj a zabránily rozsáhlejším trvalým následkům.

Encefalidita je závažné zánětlivé onemocnění mozku zahrnující komplexní diferenciálně-diagnostickou rozvahu vzhledem k široké škále možných příčin. V následujícím sdělení prezentujeme kazuistiku 71leté pacientky po neurochirurgické operaci s následným subakutním vznikem kognitivního deficitu a opakovanými epileptickými záchvaty. Diagnostika autoimunitní encefalitidy byla zdlouhavá vzhledem k premorbidně diagnostikované a léčené strukturální epilepsii a průkazu serózní až purulentní encefalitidy jako netypického likvorologického obrazu. Vzhledem k neprokázání infekční příčiny a suspekci na autoimunitní encefalitidu bylo rozhodnuto o podání pulzu 2,5 g methylprednisolonu v celkové dávce a udržovací imunosupresivní léčbě. Poté se stav pacientky rapidně zlepšil nejenom v rámci klinického vyšetření, ale i rozsáhlé neuropsychologické evaluace.

V príspevku prezentujeme 51-ročného pacienta, ktorý vyhľadal lekársku pomoc pre asi tri roky trvajúce ťažkosti v podobe zhoršenia hybnosti a koordinácie končatín, zmeneného správania, porúch artikulácie reči a porúch chôdze. Magnetická rezonancia mozgu v T2-vážených obrazoch poukázala na patologické zmeny mezencefala s príznakom "face of the giant panda" a aj zriedkavejšieho "double panda sign" v oblasti ponsu. MRI nálezy zodpovedali metabolickému ochoreniu s akumuláciou medi. Laboratórne testy potvrdili zníženú koncentráciu medi a ceruloplazmínu v sére. Následne sa zistilo zvýšené vylučovanie medi močom, čo potvrdilo predpokladanú systémovú poruchu metabolizmu medi. Doplnené očné vyšetrenie stanovilo prítomnosť Keyserovho-Fleischerovho prstenca na oboch očiach. Molekulárno-genetické vyšetrenie potvrdilo patogénny variant p.His1069Gln, c.3207C>A v géne ATP7B v homozygotnom stave, čím sa potvrdila predpokladaná diagnóza Wilsonovej choroby.

Německá doporučení jsou první, která vznikla po příchodu nových léčiv. Jejich úhrada v České republice se liší, stejně jako socioekonomická situace. Nicméně myšlenka rozšíření pozornosti odborníků na všechny aktivní formy generalizované myastenie gravis, nikoliv pouze na refrakterní pacienty, si nepochybně zaslouží pozornost. Proto nyní odborné veřejnosti předkládáme velmi stručné shrnutí německých doporučení v českém jazyce.

Vzácná onemocnění představují rozsáhlou a heterogenní skupinu převážně geneticky podmíněných chorob. V současnosti je známo více než šest tisíc klinických jednotek, které v souhrnu postihují přibližně 68 % celosvětové populace a představují významnou zdravotnickou i socioekonomickou zátěž. Významný pokrok v molekulární genetice, zejména zavedení celoexomového a celogenomového sekvenování, výrazně zkrátil dobu k určení diagnózy a umožnil odhalit nové genetické příčiny onemocnění. Přesto zůstává přibližně polovina pacientů bez stanovené diagnózy. Cílená kauzální terapie je v současnosti dostupná pouze pro malý podíl těchto chorob, což zdůrazňuje potřebu dalšího výzkumu a inovací v oblasti precizní medicíny. Článek se zaměřuje na přehled současných diagnostických a terapeutických přístupů a na perspektivy, které přinášejí nové genomické technologie a cílené léčebné strategie.

Neuromuskulární onemocnění (NMO) jsou širokou skupinou chorob postihujících periferní nervy, svaly či nervosvalový přenos. Patří mezi vzácná onemocnění s variabilní klinickou manifestací. Společným znakem NMO je svalová slabost progresivního charakteru, která může vést u části pacientů k respiračnímu selhání. Terapie geneticky podmíněných NMO v minulosti spočívala pouze v symptomatické péči bez možnosti ovlivnit přirozený průběh onemocnění. Průlom nastal s příchodem genové léčby spinální muskulární atrofie (SMA). Pokroky jsou zaznamenány i v léčbě svalových dystrofií. Účinnost genové terapie jde ruku v ruce s dostupností moderních diagnostických metod, jako je sekvenování DNA nové generace nebo využití novorozeneckého screeningu k detekci asymptomatických pacientů.

Deficit dekarboxylázy L-aromatických aminokyselin (AADC-D) je vzácná a poddiagnostikovaná primární neurotransmiterová porucha způsobená autozomálně recesivně dědičnou mutací genu DDC. Výsledkem je snížená aktivita enzymu a deficit monoaminových neuromodulátorů vedoucí k těžké poruše motorického vývoje, chování a autonomních funkcí. Donedávna byla léčba pouze symptomatická, založená na léčbě dopaminovými agonisty, inhibitory monoaminooxidázy a pyridoxinem. Uvedení genové terapie eladocagen exuparvovek představuje zásadní průlom v léčbě tohoto onemocnění. Tato metoda využívá stereotakticky cílené intraputaminální podání AAV-vektoru s funkčním genem DDC, čímž umožňuje kauzální léčbu s vynikajícími klinickými výsledky. Autoři si kladou za cíl blíže představit moderní léčbu AADC-D pomocí genové terapie.