Roztroušená skleróza (RS) je autoimunitní onemocnění, na jehož rozvoji se podílí více faktorů. V současné době se stále více studií věnuje podílu genetiky na rozvoji RS. Studie, které mapovaly rozsáhlé soubory pacientů s RS a kontrol, identifikovaly 236 nezávislých genetických variant asociovaných se zvýšeným rizikem rozvoje RS. Žádná z těchto variant se nenachází výhradně u pacientů s RS. Riziko RS je primárně zprostředkováno mírnými změnami genové regulace, které mají za následek změny funkcí periferních a tkáňově vázaných buněk imunitního systému. Každý genetický rizikový faktor sám o sobě představuje malé riziko, jejich kombinací vzniká individuální genetické riziko rozvoje RS. Tato polygenicita tedy určuje riziko vzniku RS u každého jedince. Jakým způsobem se spolupodílí environmentální faktory a které, zůstává otázkou. Studium genetického pozadí spolu s epidemiologickými studiemi s využitím metody mendelovské randomizace nabízí možnosti k prokázání kauzality těchto vlivů. Současný výzkum se zaměřuje na rozšíření kohort, jejich rozmanitost, jejich podrobnější studium a převedení zjištěných asociací pro pochopení patofyziologie RS.

Deprese je velmi častou komorbiditou u neurologických onemocnění. Sdílí s nimi některé etiopatogenetické faktory a negativně ovlivňuje jejich průběh. Diagnostiku a léčbu provádí neurolog, v případě těžší a neúspěšně léčené deprese je žádoucí konzultace psychiatra. Článek se detailněji zabývá farmakoterapií u vybraných dlouhodobých neurologických onemocnění a soustředí se hlavně na nejnovější poznatky a specifika u jednotlivých onemocnění.

Prezentovaná kazuistika názorně ukazuje nasazení vysoce účinné terapie již v raných fázích roztroušené sklerózy jako efektivní strategii. Superiorní efektivitu tohoto přístupu potvrzují i četné studie z reálné klinické praxe. Vedle efektivity terapie je nicméně zcela zásadní sledovat i nežádoucí účinky a včasně zakročit. S rozšiřující se paletou chorobu modifikujících terapií (DMT) je další palčivou otázkou vhodná sekvence jednotlivých léčiv. U pacientů léčených některými DMT (S1P modulátory, natalizumab) je nutno při hledání další terapie pomýšlet také na riziko rebound fenoménu. Jednou z variant, která se z dostupných dat zdá být vhodnou, je následné nasazení okrelizumabu. Při vedení terapie nesmíme zapomínat ani na nefarmakologické přístupy.

K okluzi centrální retinální tepny může dojít na podkladě embolizace z nestabilního aterosklerotického plátu arteria carotis interna. V naší kazuistice byla ztráta monokulárního vidění prvním příznakem závažného průběhu ischemické cévní mozkové příhody, kterou bylo nutné urgentně řešit mechanickou trombektomií. Cílem sdělení je poukázat na často podceňovanou závažnost tohoto stavu. Okluze centrální retinální arterie by dle našeho názoru měla být řešena v akutním režimu, bez prodlení a se zapojením zdravotnické záchranné služby jako každá jiná cévní mozková příhoda. I přes debatu jak v české, tak ve světové odborné veřejnosti, není dosud k dispozici konsenzus v přístupu k této klinické jednotce.

Uvádzame kazuistiku pacientky s akútne vzniknutou respiračnou insuficienciou, dlhodobo odkázanej na umelú pľúcnu ventiláciu, s generalizovanou svalovou slabosťou nejasnej genézy. Pacientka absolvovala množstvo vyšetrení, ktoré nakoniec napriek nie typickému klinickému obrazu, nešpecifickému výsledku prvého EMG vyšetrenia a negativite svalových enzýmov viedli k správnej diagnóze a následne k liečbe Pompeho choroby.

Tayova-Sachsova choroba je raritné autozomálne recesívne podmienené ochorenie zapríčinené deficitom enzýmu β-hexozaminidázy A (HexA). Dochádza k akumulácii GM2 gangliozidov v lyzozómoch neurónov, čo potenciuje ich toxický účinok a navodzuje tak postupnú neurodegeneráciu. Presný mechanizmus spustenia zániku neurónov je stále neznámy. Pre zachovanú reziduálnu aktivitu enzýmu HexA má adultná forma ochorenia zvyčajne miernejší priebeh ako infantilná forma. Klinický obraz je nešpecifický, preto je ochorenie výrazne poddiagnostikované. V našej videokazuistike prezentujeme prípad 49-ročného pacienta s geneticky potvrdenou adultnou formou Tayovej-Sachsovej choroby.

Huntingtonova choroba je zriedkavé autozomálne dominantne dedičné neliečiteľné neurodegeneratívne ochorenie, ktoré sa prejavuje demenciou, behaviorálnymi poruchami, choreou a ďalšími motorickými príznakmi. Choroba nesie svoj názov po Georgeovi Huntingtonovi (1850-1916), v poradí treťom lekárovi z rodiny Huntingtonovcov, ktorí pracovali v East Hampton vo východnej časti Long Island (štát New York). Tu mal od svojho detstva možnosť vidieť niekoľko pacientov s dedičným ochorením, ktoré v roku 1872 opísal v článku s názvom "O chorei", publikovanom v časopise The Medical and Surgical Reporter. V ňom charakterizoval choreu po klinickej stránke a taktiež tri hlavné prejavy Huntingtonovej choroby: dedičnosť, sklon k šialenstvu a výskyt v dospelosti. Hoci sa už vie, že túto chorobu opísali pred Huntingtonom aj iní autori, článok mu priniesol slávu. Na počesť 150. výročia tejto udalosti sme sa v príspevku zamerali na Georga Huntingtona a na historické okolnosti, ktoré sa udiali v čase tohto dôležitého míľnika v histórii neurológie.

Prvé zmienky o zriedkavých chorobách (ZCH) siahajú až do stredoveku. V tom čase boli ZCH vnímané ako nezvyčajné fenotypy, spravidla somatické alebo neskôr biochemické. Až 19. storočie otvorilo otázky dedičnosti pri "zvláštnych" klinických obrazoch, ktoré boli pozorované opakovane. Dnes poznáme viac ako 6 000 rôznych ZCH, a hoci jednotlivo sa vyskytujú u malého počtu pacientov, spoločne postihujú 3,5-5,9 % celosvetovej populácie. Väčšina z nich je geneticky podmienená a rýchly vývoj metód molekulovej diagnostiky akceleroval identifikáciu patogénnych, s chorobou asociovaných variantov. Výskum sa pohol vpred aj smerom k personalizovanej liečbe ZCH. Komplexným zdrojom informácií na poli ZCH pre odborníkov i pacientov je voľne dostupný referenčný internetový portál Orphanet (www.orpha.net). Už 23 rokov prináša aktuálne vedomosti o ZCH. Navyše združuje vo forme databázy diagnostické a výskumné laboratóriá, medicínske expertné centrá, výskumné projekty, pacientske organizácie, registre, biobanky a lieky na ZCH.

Nádorová onemocnění jsou v České republice druhou nejčastější příčinou úmrtí. Primární zhoubné nádory mozku mají incidenci přibližně 8/100 000 a metastatické postižení CNS je až 9× vyšší. Tento článek je věnován novým reálným možnostem a perspektivám jejich léčby vycházejícím z aplikace výzkumu onkogeneze. Uvádí některé klasické biomarkery, které podstatně změnily klasifikaci gliomů - největší skupiny primárních nádorů mozku. Uvádí příklady zásadních studií, které změnily přístup k léčbě gliomů. Odkazuje na nejnovější doporučení "EANO Guidelines" pro léčbu difuzních gliomů. Stručně zmiňuje podstatu a nové možnosti personalizované imunologické léčby primárních nádorů i metastáz. Je uveden modelový postup pro diagnostiku a léčbu lymfomů. V textu jsou uvedeny i nežádoucí účinky imunologické onkologické léčby.

Neuropatie (poškodenia periférnych nervov) delíme na mononeuropatie (postihnutie jedného periférneho nervu) a polyneuropatie (dva a viac postihnutých nervov), často označované jednoducho ako neuropatie. Príčinami mononeuropatií u detí sú hlavne úrazy. Pri polyneuropatiách sú príčiny hlavne hereditárne, nasledujú imunitne mediované neuropatie (dysimunitné/autoimunitné), neuropatie pri akútne prebiehajúcich infekciách, toxické (najčastejšie pri onkologickej liečbe), malnutričné a metabolické. Aj napriek tomu, že získané neuropatie u detí sú pomerne vzácne, poškodenie sa stáva ireverzibilné a mutilujúce pri mylnej diagnóze. Len skorá diagnostika a liečba dokáže tento priebeh zvrátiť.

Kongenitální myastenické syndromy (CMS) jsou velmi vzácné a velmi variabilní. Rozpoznání není snadné, ale jedná se o léčitelná onemocnění. Efekt léčby je variabilní, někdy minimální, jindy zásadně mění kvalitu života, může znamenat rozdíl mezi životem a smrtí. K diagnóze stačí know-how a někdy jediná zkumavka krve na genetické vyšetření. Uvádíme přehled klinických příznaků, patofyziologii a rozdělení typů CMS, diagnostiku, diferenciální diagnostiku a možnosti léčby.

Byť je jedním z cílů léčby relaps remitentní roztroušené sklerózy zabránění či oddálení sekundární progrese, tedy stavu, kdy dochází k nezvratnému zhoršování neurologického nálezu bez souvislosti s relapsy, i u těchto pacientů existují efektivní možnosti léčby a péče. Při sekundárně progresivní roztroušené skleróze s aktivitou (klinickou ve formě relapsů a/nebo na magnetické rezonanci) je nově možnost účinného oddálení těžké invalidity a snížení četnosti relapsů léčbou siponimodem. U všech pacientů se sekundárně progresivní roztroušenou sklerózou je zásadní komplexní multioborová péče a léčba eventuálních komorbidit. Vzhledem k obvykle vyššímu věku a z toho plynoucím častějším komorbiditám a obvykle těžšímu neurologickému postižení představují tito pacienti zranitelnou skupinu mimo jiné stran infekčních komplikací. Proto by u těchto pacientů měla být při individuálním posouzení benefitu a risku konkrétní vakcinace tato možnost aktivně zvažována. Cílem článku je upozornit na základní patofyziologické mechanismy, současné možnosti nasazení a ukončení chorobu modifikující terapie a symptomatické péče se zaměřením na možnosti prevence infekčních komplikací u pacientů v sekundárně progresivní fázi roztroušené sklerózy.

Ocrelizumab (OCR) je humanizovaná monoklonální protilátka, selektivně zaměřená proti CD20+ B-lymfocytů, která je schválena k léčbě relabující remitentní a primárně progresivní roztroušené sklerózy. OCR je podáván intravenózně po dobu 3,5 hodiny. S následnou observací a premedikací stráví pacient v infuzním centru asi 5,5 hodiny. Primárním cílem studie ENSEMBLE PLUS bylo porovnání frekvence a závažnosti reakcí souvisejících s infuzí (IRRs) mezi skupinami pacientů s konvenční a kratší 2hodinovou infuzí, které se vyskytly během nebo do 24 hodin od první randomizované dávky. V souboru 580 pacientů se IRR vyskytla v konvenční infuzní skupině u 23,1 % pacientů ve srovnání s 24,6 % ve skupině s kratší infuzí. Většina IRR byla mírná nebo středně těžká, pouze jeden pacient v každé infuzní skupině prodělal těžkou IRR. Nevyskytly se žádné závažné, život ohrožující ani smrtelné IRR. Výsledky prokazují, že frekvence a závažnost IRR byla při porovnání konvenční a kratší infuze OCR podobná.

Neck-tongue syndrom je vzácně se vyskytující onemocnění, které je zahrnuto a definováno v Mezinárodní klasifikaci bolestí hlavy (ICHD-3). Klinickými projevy neck-tongue syndromu (NTS) jsou náhle vzniklá bolest hlavy v zátylku a senzo-motorické příznaky z postižené inervace jazyka, vzniklé v návaznosti na prudký pohyb hlavou. Diagnóza je v klinické praxi stanovena per exclusionem, tedy po vyloučení frekventnějších a potenciálně závažnějších stavů, zejména cévních patologií (disekce pre/intracerebrálních tepen a subarachnoidální krvácení). Dominantně se v terapii uplatňují nefarmakologické přístupy, které jsou reprezentovány fyzioterapií subokcipitální a krční krajiny. Prezentuji kazuistiku 53leté pacientky, přijaté pro akutně vzniklou dysartrii a silnou cefaleu, vzniklou ve vazbě na usilovné kýchnutí.

Dedičné metabolické poruchy sa často prejavujú pohybovými poruchami, ktoré sú v klinickom obraze viac či menej vyjadrené. Môžu byť hyperkinetické: dystónia, chorea, atetóza, myoklonus, tremor, stereotypie, alebo hypokinetické: hypokineticko-rigidný syndróm. Diagnostika týchto chorôb je často veľmi zložitá, pretože rovnaká pohybová porucha môže byť spôsobená rozličnými ochoreniami. Podľa doterajších zistení je evidovaných viac ako dvesto dedičných metabolických porúch spojených s poruchami pohybu. Polovica z týchto chorôb vykazuje dva alebo viac príznakov, z ktorých sú najčastejšie dystónia a ataxia. Pre skorý záchyt a liečbu je dôležitý správny diagnostický postup, ktorý najprv vyžaduje presnú charakterizáciu pohybovej poruchy (typ, vek a charakter nástupu, rozsah vzniku) a zistenie neurologických a iných príznakov, biochemické, rádiologické vyšetrenie a genetické testovanie. Podstatné je rýchle odhalenie liečiteľných porúch.

Lyzozómové ochorenia sú skupinou dedičných metabolických porúch spôsobených mutáciami v génoch kódujúcich rozpustné lyzozomálne hydrolázy, čo vedie k progresívnemu hromadeniu nedegradovaných makromolekúl do životne dôležitých orgánov a tkanív. Fenotypovo sú tieto poruchy charakterizované pestrým klinickým obrazom s kombináciou viscerálnych, očných, hematologických, skeletálnych a neurologických prejavov, pričom postihnutie extrapyramidového systému je obzvlášť časté. Počas posledných rokov sa dosiahol významný pokrok v liečbe týchto ochorení so zameraním na rôzne inovatívne terapeutické prístupy. Cieľom tohto prehľadu je zamerať sa na klinické rozpoznanie najčastejších lyzozómových ochorení s extrapyramídovou manifestáciou (Gaucherova choroba, Fabryho choroba a Niemann-Pickova choroba typ C, Tay-Sachsova choroba) a súčasne dostupné možnosti liečby.

Práce popisuje algoritmus diagnostiky a léčby migrény, který v indikovaných případech povede k zahájení moderní profylaktické léčby zaměřené proti calcitonin gene-related peptidu (anti-CGRP terapie). Nejprve je třeba provést správnou diferenciální diagnostiku migrenózních záchvatů od jiných akutních primárních nebo sekundárních bolestí hlavy. V další části popisujeme algoritmus léčby migrény. U málo frekventních nekomplikovaných migrenózních záchvatů postačuje péče praktického lékaře, který by měl kromě preskripce akutních antimigrenik aktivně sledovat frekvenci záchvatů a spotřebu akutních antimigrenik. Při nárůstu frekvence záchvatů a spotřeby antimigrenik by se měl obrátit na ambulantního neurologa, který zavede léčbu klasickými profylaktiky migrény. V případě nedostatečného efektu a/nebo intolerance podle platných kritérií je pacient indikován do centra pro diagnostiku a léčbu bolestí hlavy, kde připadá v úvahu léčba monoklonálními protilátkami proti CGRP nebo jeho receptoru, která je ve stručnosti popsána. Je zdůrazněna nezbytnost dokonalé zdravotnické dokumentace při předání pacienta. V závěru práce se pak věnujeme problematice záměny biologické léčby – switch v případě neúčinnosti některé monoklonální protilátky.

Predkladáme Vám kazuistiku 64-ročného pacienta s cervikálnou myelopatiou preloženého na naše oddelenie z neurochirurgickej kliniky pre rozvoj ľavostrannej internukleárnej oftalmoplégie a lézie n. facialis. Doplnené MR mozgu vylúčilo možnú cievnu mozgovú príhodu. Počas hospitalizácie sme opakovane realizovali laboratórne odbery a lumbálne punkcie, vďaka ktorým sme spolu s paraklinickými vyšetreniami dospeli až ku konečnej diagnóze neuroboreliózy.

Paramediálne obojstranné ischemické poškodenie talamu sa častokrát spája s rozmanitým klinickým obrazom, ktorého diferenciálna diagnostika zahŕňa viacero možných príčin. V klinickom obraze dominuje porucha vedomia, hypersomnia, okohybné a neuropsychiatrické poruchy. Okrem klinického nálezu sa pri určovaní diagnózy môžeme oprieť o typický rádiologický nález. Jednou z príčin môže byť trombóza tzv. Percheronovej artérie, ktorá má spoločný kmeň zásobujúci obojstranné paramediálne talamické jadrá. Uvedenou kazuistikou prezentujeme prípad pacienta s klinickým, ako aj rádiologickým nálezom potvrdzujúcim ischemické poškodenie talamu a mezencefalu na podklade infarktu v povodí Percheronovej artérie v koincidencii s ďalším typom anatomickej variácie odstupu arteria cerebri posterior.

Trvalý přetlak v dýchacích cestách (CPAP) je efektivní léčba střední a těžké obstrukční spánkové apnoe (OSA), která zlepšuje symptomy OSA, snižuje zdravotní důsledky OSA a zlepšuje kvalitu života nemocného. Pro dosažení terapeutického efektu CPAP je nutná dostatečná compliance a správné nastavení CPAP. Tuto léčbu je vhodné doplnit dalšími metodami léčení OSA zejména redukcí hmotnosti. Princip CPAP byl popsán Colinem Sullivanem v roce 1981 a následně došlo k mnoha technickým zlepšením, která usnadňují jeho použití a zlepšují compliance. Objev CPAP je jedním z milníků moderní medicíny.

Kognitivní dysfunkce patří mezi málo vyšetřované a diagnostikované příznaky u roztroušené sklerózy (RS). Standardní diagnostické procesy užívané v běžné neurologické praxi poruchy kognitivních funkcí dostatečně nezohledňují. Výskyt kognitivní dysfunkce je častější u progresivních variant RS a může mít zásadní vliv na kvalitu života pacienta. Sekundárně progresivní RS je obtížně léčebně ovlivnitelným onemocněním. Prvním lékem, který u pacientů se sekundárně progresivní RS prokázal redukci progrese disability a současně měl pozitivní vliv i na kognitivní funkce, je siponimod. Sledování kognice může být do budoucna novým parametrem, který bude sloužit ke sledování účinnosti léčby.

Prezentujeme kazuistiku 61letého muže s rychlým rozvojem epileptických záchvatů, encefalopatie, deliria, syndromu periferní hyperexcitability a dysautonomie, u kterého byly prokázány anti-Caspr2 protilátky a jehož stav se rychle upravil po léčbě vysokými dávkami kortikosteroidů. Následně uvádíme krátký přehled patofyziologie anti-Caspr2 syndromů, přehled klinického spektra obtíží s důrazem na typický Morvanův syndrom, diagnostiku a terapii těchto syndromů.

Malformace kortikálního vývoje (Malformations of Cortical Development - MCD) jsou vrozená onemocnění, která jsou častou příčinou strukturálních fokálních epilepsií u dětí i dospělých. Jedná se o velmi širokou skupinu poruch vývoje kortexu ve škále od dobře lokalizovatelných drobných lézí u fokální kortikální dysplazie (Focal Cortical Dysplasia - FCD) typu II, přes lobární a multilobární postižení u FCD typu I a II až po rozsáhlé malformace postihující jednu či obě hemisféry (hemimegalencefalie, lisencefalie). Farmakorezistence, která je definovaná jako selhání dvou adekvátně zvolených protizáchvatových léků v maximálních tolerovaných dávkách, je udávána u 65 % pacientů s MCD. Pro mnoho pacientů s MCD je nadějí epileptochirurgie s výraznou šancí na dosažení pooperační bezzáchvatovosti. V článku uvádíme MCD, u kterých je možná epileptochirurgie. Genetikou uvedených MCD se zabývá článek Dr. Beňové ze stejného čísla.

Ačkoliv se jednotlivé typy malformací kortikálního vývoje (MCD) vyskytují relativně vzácně, pacienti s různými typy MCD tvoří významnou část neurologicky nemocných. Genetické vyšetření, ať už DNA získané z krve anebo z dysplastické mozkové tkáně, může přinést objasnění genetické příčiny onemocnění pacienta, a tím ovlivnit jak postup léčby a sledování samotného pacienta, tak další reprodukční rozhodnutí rodiny. Nezbytnou podmínkou úspěchu genetického vyšetřování je kvalitní a přesný popis fenotypu pacienta - zejména nálezu na MRI. Délka samotného vyšetření trvá řádově měsíce, ale v případě nálezu varianty v genu doposud nespojovaném s MCD se může protáhnout i na roky. Znalosti genetických příčin vzniku MCD mohou v budoucnu vést k lepšímu pochopení jejich patogeneze a k vývoji nových cílených léčiv, případně i genové terapie.

Práce je zaměřena na využití neuroendoskopie v řešení vybraných vývojových vad CNS u dětí. Představuje neuroendoskopickou techniku, postupy a některé jednotky, vhodné k řešení neuroendoskopem v praxi dětského neurochirurga. Jedná se zejména o formy obstrukčního hydrocefalu, řešení hydrocefalu spojeného s vrozenými cévními malformacemi, řešení arachnoidálních cyst různé lokalizace. Zajímavostí je endoskopická resekce hypothalamického hamartomu, která je účinná v léčbě refrakterní epilepsie.

Kongenitální a vývojové poruchy páteře a míchy v lumbosakrální oblasti v dětském věku jsou afekce, které se dělí do dvou základních skupin - spina bifida aperta a spina bifida occulta. Tyto dysrafismy v řadě případů významně ovlivňují motorické a senzitivní funkce dolních končetin, deterioraci vyprazdňování moči a stolice. Představujeme základní nejfrekventněji se vyskytující klinické jednotky, jejich diagnostiku a léčbu.

Sekundárně­‑progresivní roztroušená skleróza (SP­‑RS) představuje celosvětově druhou nejčastější formu RS. Zatímco pro relaps­‑remitentní RS máme k dispozici několik schválených léčiv modifikujících průběh choroby, efektivní lék pro SP­‑RS na trhu dlouho chyběl. Siponimod, selektivní modulátor sfingosin-1-fosfátových receptorů, je prvním perorálním přípravkem schváleným k léčbě SP­‑RS, u kterého bylo v klinické studii fáze III prokázáno zpomalení klinicky potvrzené progrese. Magnetická rezonance (MRI) má zásadní význam jak pro diagnostiku RS, tak i pro monitoraci průběhu nemoci. Data z probíhající otevřené extenze registrační studie potvrzují pozitivní efekt siponimodu na parametry MRI a zdůrazňují důležitost časného zahájení specifické terapie.

Cévní mozková příhoda v dětském věku je vzácná, přesto patří mezi deset nejčastějších příčin dětské úmrtnosti a vzniku trvalého neurologického deficitu. V dětské akutní péči nelze aplikovat stejné diagnostické a léčebné postupy jako u dospělých. Přesto zvyšování povědomí o možnostech akutní léčby včetně rekanalizačních technik a rychlá diagnostika mohou v budoucnu významně zlepšit výsledný klinický stav i v této věkové kategorii.

Při zahájení intenzivní léčby před uzavřením zánětu za hematoencefalickou bariérou je potenciál ovlivnění roztroušené sklerózy největší. Časné nasazení vysoce účinné terapie se tak jeví u většiny pacientů nejlepší terapeutickou strategií, a díky změně úhradových kritérií je možno ji volit již i v České republice. U minoritní skupiny pacientů s mírnou formou nemoci však není důvod podstupovat bezpečnostní riziko a vhodnou volbou je strategie eskalační. Volit lze na základě prognostických markerů, ty ale nefungují stoprocentně a cenou za nedostatečně intenzivní léčbu je nevratné poškození nervových struktur. Klíčová je proto monitorace a přehodnocování strategie s ohledem na její efektivitu i nežádoucí účinky.