V léčbě nespavosti hraje důležitou roli jak druh insomnie, tak typ pacienta. Hypnotika mají své nezastupitelné místo v léčbě akutní nespavosti. Chronická insomnie patří do rukou specialisty. V léčbě je doporučována psychoterapie KBT a agonisté benzodiazepinových receptorů.

Pokud se zabýváme otázkou léčby posttraumatické epilepsie, je nutno začít od její diagnózy. Posttraumatická epilepsie v širokém slova smyslu zahrnuje dvě patofyziologicky a prognosticky odlišné situace:

Hlavním cílem současné symptomatické léčby Alzheimerovy choroby (AD) zůstává oddálení progrese symptomů nemoci zvýšením cholinergní neurotransmise pomocí inhibitorů cholinesteráz (IChE). Důležitými ukazateli okamžité i dlouhodobé účinnosti, bezpečnosti a snášenlivosti různých IChE je specifita jejich inhibiční aktivity, selektivita vůči AD – relevantním molekulárním izoformám cholinesteráz, selektivita vůči mozku a periferní tkáni a v nemalé míře i jejich farmakokinetický profil. Článek přináší stručnou deskripci jednotlivých typů cholinesteráz, jejich funkcí a možnostech jejich inhibice. V souvislosti s léčbou IChE se článek zaměřuje na projevy cholinergního deficitu z hlediska kognitivních funkcí a také na rozdílné profily tolerance a spektra nežádoucích účinků jednotlivých IChE, a to z hlediska akutní i dlouhodobé léčby.

Rozvoj moderních diagnostických metodik umožňuje podstatné zlepšení záchytu a hodnocení patologických změn, především okluzí a stenóz vertebrálních tepen. Je známo, že tyto léze mohou způsobit ischémii ve vertebrobazilárním povodí, která je považována za velmi závažnou formu CMP. Duplexní sonografie je i v této oblasti přesnou a neinvazivní vyšetřovací metodou první volby. V článku jsou charakterizovány základní typy patologických nálezů ve vertebrálních tepnách v obraze duplexní sonografie (hypoplazie, proximální a distální stenózy a okluze, disekce a subklaviální steal), zmíněny jsou i některé vzácnější příčiny patologických procesů. Z literárních zdrojů i vlastních sledování jsou sestaveny poznatky o klinickém významu těchto změn a formulována doporučení pro diagnostický a léčebný algoritmus, včetně indikací k intervencím, mezi kterými dominují transluminální angioplastiky a stenting.

Autoři předkládají kazuistiku pacientky se vzácnou příčinou bolesti v oblasti obličeje. Až pomocí opakovaných vyšetření magnetickou rezonancí a neurochirurgického zákroku s odběrem tkáně na histologický rozbor jsme diagnostikovali intrakraniální neurenterickou cystu lokalizovanou v oblasti levé orbity jako raritní příčinu sekundárních prosopalgií. Článek shrnuje nejčastější příčiny prosopalgií.

Epidemie diabetu, která probíhá v rozvinutých zemích, představuje jedno z nejvážnějších zdravotních, sociálních i ekonomických rizik pro obyvatelstvo těchto zemí. Diabetes mellitus 1.a 2. typu jsou onemocnění se zásadně rozdílnou etiologií a patogenezí. Důsledky zvýšené glykémie vedou často k podobným komplikacím. Zatímco v patogenezi diabetu 1. typu je zásadní autoimunní inzulitida, která vede k destrukci beta-buněk Langerhansových ostrůvků pankreatu, v patogenezi diabetu 2. typu hraje dominantní roli inzulínová rezistence, spojená v převážné části případů s obezitou či nadváhou. V prevenci makro- i mikrovaskulárních komplikací hraje zásadní úlohu udržování glykémie co nejbližší normálním hodnotám u zdravých osob a normální arteriální krevní tlak.

Spánek je obdobím motorického klidu. Ustává volní pohyb a významně se redukují mimovolní pohyby kosterního svalstva s výjimkou dýchacích svalů. Člověk během spánku mění občas polohu těla a končetin a od určitého věku je schopen jednoduchých cílených pohybů jako je např. úprava přikrývky. Změna polohy nemusí být provázena probuzením nebo probouzecí reakcí, ale více pohybů zejm. cílených se vyskytuje při probuzení anebo při povrchním spánku NREM. Přitom přiměřeně časté změny polohy těla při spánku jsou pro kvalitní spánek nezbytné. Naopak větší množství pohybů během spánku naznačuje buď jeho nedostatečnou kvalitu (např. různé typy nespavosti), anebo specifickou poruchu související více či méně se spánkem. Přehled příčin abnormální motorické aktivity v období spánku podává tabulka 1. V tomto čísle najde čtenář přesný popis periodických pohybů končetinami ve spánku, symptomů nebo dokonce samostatné nosologické jednotky, na kterou se často nemyslí, přestože je nepochybně častá svým výskytem. Spánková apnoe je porucha většinou správně diagnostikovaná, ale zejména její obstrukční forma dokáže vyvolat až kuriózní pohyby, které mají vést k ukončení bezdeší. Právě nezvyklost takových pohybů v některých případech komplikuje stanovení jinak běžné diagnózy.

Bolest je častou komplikací nádorového onemocnění. Její původ a klinické příznaky přesahují do mnoha odborností. Jejich léčení však většinou zůstává na bedrech onkologů, algeziologů a praktických lékařů. Tam však bývá nejednou problém v preskripci relativně drahých opioidů. Základem analgetického postupu je farmakoterapie podle žebříčku WHO (2, 8). Některé bolesti však mají svoje specifika. K těm patří neuropatické bolesti. Provází mnoho stavů způsobených nádorem, léčením i následky onemocnění a léčení. Pro léčení nádorové bolesti platí stejná pravidla jako pro nenádorové, ale diagnostika může být komplikovanější a léčení omezeno celkovým stavem pacienta. Kvalita života je určujícím momentem. K základním prostředkům patří antikonvulziva, antidepresiva a opioidy. Terapie je vždy pečlivě individualizovaná. Cílem je maximální úleva od bolesti při zachované kvalitě života, jakou dovoluje základní onemocnění.

V současné době je obecně kojení u žen, které užívají antiepileptika, doporučováno. A to bez ohledu na to, která antiepileptika žena užívá. Dítě je antiepileptikům vystaveno po celou dobu těhotenství transplacentárním přestupem, a to ve vyšších koncentracích. Kojení má jednoznačně větší pozitivní význam než rizika spojená s další expozicí antiepileptikům. Za potenciálně nebezpečné se považuje podávání etosuximidu, fenobarbitalu a primidonu, proto je zde potřebná pečlivá klinická kontrola kojeného dítěte spojená se stanovením hladin těchto antiepileptik v séru matky, dítěte a v mléce. Vyšší plazmatické hladiny u kojených dětí byly popsány také u lamotriginu, kde by mělo být postupováno obdobně.

Stimulační technika v neurochirurgii vychází z možností stereotaktické techniky, technických parametrů implantabilních systémů, zobrazovacích technik a dobových patofyziologických a klinických poznatků o úloze potenciálních cílů elektrické stimulace. Jedná se o nejen o stimulaci subkortikálních struktur, ale i struktur mozečku a cerebrálního kortexu. Výhodou stimulační léčby je reverzibilní charakter elektrické stimulace, limitaci představují ekonomické faktory a mechanické komplikace implantovaných systémů. Perspektivu představuje vývoj responzibilních systémů, reagujících na zaznamenané epileptické výboje.

Autoři zahajují svoji práci anatomickým studiem zadní jámy lební z hlediska neurochirurga. Dále jsou uvedeny nejčastější příčiny urgentních operací tj. úrazy, cévní onemocnění, záněty, poruchy pasáže likvoru a nádory vedoucí ke vzniku likvorové hypertenze. Vedle stručně uvedených příznaků je doporučena obvyklá léčba. Zvláště v kapitole o mozkových výdutích je rozbor vhodných přístupů k lézi, ale zároveň i upozorněno, že intravaskulární intervence bývá v tzv. zadním povodí ta nejvhodnější. Autoři využívají svých dlouhodobých klinických zkušeností, aby jasnou formou objasnili patofyziologii a léčbu těchto urgentních stavů.

V posledních letech je stále větší snaha v rozvinutých zemích světa vytvářet standardizované postupy v léčbě opioidy. Stejný trend je prosazován i v naší republice. Přelomem ve způsobu podávání opioidů byl Frankfurtský koncenzus, který se konal již v roce 1998. Opioidy patří mezi potentní léky určené pro léčbu nejzávažnějších onemocnění a závažných bolestivých stavů, vzdor tomu jejich detailní použití v obvyklých i méně standardních situacích není vždy správné. V následujícím textu nastiňujeme základní termíny a pravidla užívání opioidů bez ohledu na etiologii onemocnění.

Diagnostika a léčba poranění centrálního nervového systému obsahuje mnoho nejistot (vlivem edému, jehož vývoj a rozsah nikdy nelze předem dost přesně odhadnout), podobně jako v hazardním pokeru. V mariáši jsou všechny karty ve hře, to znamená, že to není hra hazardní. Koreferát vyjadřuje, že poranění periferních nervů, podobně jako licitovaný mariáš, má svoje pevná jednoduchá pravidla. Je velkou výhodou, když je lékař zná. Samozřejmě pro názornost byla zmíněna jen některá pravidla.

Magnetická rezonanční spektroskopie (MRS) je jednou z nových zobrazovacích metod, které si našly místo v diagnostice mnoha neurologických onemocnění. Jednou z nejčastějších diagnóz, kde se tato metoda uplatňuje, je epilepsie. Cílem předkládaného příspěvku je poskytnout stručný přehled nejdůležitějších klinických aplikací u epileptických pacientů. V úvodu článku jsou pak stručně popsány základní charakteristiky MRS metodiky.

Po několika letech léčby PN se kromě klasické triády hlavních příznaků (klidový třes, hypokinéza a rigidita) začínají objevovat další příznaky, které postupně mění její původní klinický obraz. Příznaky se objevují v několika doménách, především motorické, psychické a vegetativní. Dominujícími pozdními hybnými komplikacemi PN jsou dyskineze – mimovolní pohyby a fluktuace stavu hybnosti – např. wearing-off fenomén. V léčbě pozdních hybných komplikací zůstává L-DOPA zlatým standardem, dále se užívají jiné skupiny antiparkinsonských léků (agonisté dopaminu, inhibitory katechol-O-metyltransferázy, amantadinové infuze) a léčebně-rehabilitační postupy. Pro určitou část pacientů s pozdními hybnými komplikacemi onemocnění se nabízí možnost chirurgické intervence – dnes zejména chronická mozková stimulace subtalamického jádra.

V otevřené klinické studii autoři srovnávali konvenční perorální sumatriptan 50 mg s rychlorozpustnou formou sumatriptanu 50 mg. Na souboru 70 pacientů (66 žen a 4 muži) hodnotili účinek obou léků ve 4 po sobě následujících záchvatech. Hodnotili rychlost nástupu úlevy od bolesti a významné zlepšení bolesti. Dále sledovali nežádoucí účinky a tzv. časnou intervenci. Sumatriptan s rychlou dezintegrací tablety měl rychlejší nástup úlevy od bolesti a byl rovněž účinnější než konvenční sumatriptan. Autoři doporučují novou rychlorozpustnou formu sumatriptanu pro léčbu migrenózních záchvatů, zejména v případě rychlého rozvoje bolesti nebo zvracení.

Poruchy dýchání u akutních neurologických onemocnění stojí v popředí denní praxe neurointenzivistů. Funkce respiračního systému bývá často výrazně porušena a podílí se spolu s ostatními faktory na zvýšené morbiditě a mortalitě pacientů. Včasná diagnóza a léčba vyvíjející se ventilační či respirační insuficience je pro výsledný stav nemocného klíčová. Uvádíme nejčastější poruchy ventilace, se kterými se v praxi u neurologicky nemocných setkáváme. Nezabýváme se podrobněji speciální problematikou, jako je umělá plicní ventilace (UPV), a jejími specifiky v neurointenzivní péči.

S nárůstem počtu implantovaných systémů hluboké mozkové stimulace se objevují i sdělení, popisující komplikace s těmito systémy spojené. Z neurochirurgického hlediska zasluhují pozornost intrakraniální hemoragie, komplikace infekční a mechanické narušení systému. Sdělení popisuje dvě kazuistiky řešení lokálních komplikací systému DBS, jehož cílem je zachování integrity systému DBS. Vzhledem k nutnosti prolongovaných hospitalizací a nárůstu nákladů spojených s komplikacemi implantovaných systémů zdůrazňujeme nutnost celoživotního sledování u nemocných s implantáty, u nichž se očekává celoživotní funkčnost.

Leukoencefalopatia je postihnutie bielej hmoty mozgu bez postihnutia vyšších kortikálnych funkcií. Klinický obraz je rôznorodý v závislosti od lokalizácie, rozsahu a stupňa postihnutia bielej hmoty. Radiologickým vyšetrením (CT a NMR) zistíme patologické zmeny v bielej hmote mozgu (unifokálne, multifokálne alebo difúzne). V prezentovanej práci je uvedená na základe literárneho prehľadu najnovších prác klasifikácia akútnych leukoencefalopatií podľa príčiny. Je uvedená charakteristika (patogenetická, klinická, patologicko-anatomická a radiologická) a diferenciálna diagnostika jednotlivých typov akútnych leukoencefalopatií s podrobným rozborom najmä idiopatických zápalovo demyelinizačných, toxických a postradiačnej leukoencefalopatie ako i nedávno popísaného syndromu reverzibilnej posteriornej leukoencefalopatie. Niektoré z uvedených skupín sú v práci dokumentované i kazuistikami z pracoviska autorov. Široké spektrum akútnych leukoencefalopatií predstavuje náročný diferenciálne diagnostický problém. Správna etiologická diagnóza vychádza nielen z podrobnej anamnézy a detailného klinického neurologického a interného nálezu, ale vyžaduje často aj širokú škálu laboratórnych testov (likvor, NMR, biochemické, hematologické, toxikologické, mikrobiologické, genetické, imunologické a neraz aj bioptické vyšetrenie mozgu).

Hnisavé meningitidy nejmladších věkových skupin se odlišují proti dospělému věku nejen spektrem původců infekcí, ale též  klinickým obrazem a komplikacemi. Přitom právě ve věkové skupině novorozenců a kojenců dosahují meningitidy nejvyšší specifickou morbiditu i mortalitu. Incidence hnisavých meningitid u dětí se mění v posledních letech dostupností vakcinace proti nejběžnějším patogenům.

Opioidní terapie chronické bolesti nenádorového původu je stále ve větší oblibě. Nejvhodnější jsou formy opioidů, které udrží dostatečně dlouho účinnou hladinu. Běžně dostupné jsou perorální formy opioidů s postupným uvolňováním účinné látky. Jejich doba působení je většinou 12 hodin, u některých forem i 24 hodin. Transdermální formy jsou relativně nový způsob použití opioidů a oproti perorálnímu podání mají výhodu v držení hladiny až 72 hodin. Transport přes kůži vyžaduje, aby byly splněny určité podmínky a těmto podmínkám vyhovuje fentanyl a buprenorfin. Klinické použití obou léčivých přípravků bylo ověřeno v mnoha studiích, kde byly také popsány nežádoucí účinky, které se během léčby objevily. Volbu nejvhodnějšího opioidu určují jeho vlastnosti, charakter bolesti a individuální vnímavost pacienta. V poslední době čím dál častěji hraje ve výběru roli i ekonomická efektivnost.

Cílem léčby chronické bolesti opiody je zmírnění bolesti se zlepšením funkčního stavu a zlepšení celkové kvality života pacientů. O úspěšné analgetické léčbě lze hovořit pouze tehdy, pokud úleva od chronické bolesti jednoznačně převyšuje závažnost nežádoucích vedlejších účinků, jejichž nezvládnutí se mnohdy stává bariérou této léčby. Vedlejší nežádoucí účinky opioidů nejsou důvodem k přerušení léčby, ale k řešení těchto reakcí. Velice důležitá je pak prevence vzniku těchto nežádoucích vedlejších účinků léčby (prevence zvracení, obstipace, sedace, delirantních stavů či dechového útlumu).

Foramen ovale patens (PFO, obrázek 1) se nachází přibližně u 25 % běžné populace (4). Diskutovaným se v poslední době stává fakt jeho zvýšeného výskytu u pacientů, zejména mladších 55 let, po prodělaném kryptogenním mozkovém infarktu a rovněž u pacientů trpících migrénou s aurou. Následující řádky shrnují výsledky dosavadního výzkumu zaměřeného především na kauzalitu koexistence těchto tří jednotek a z nich vycházející doporučení pro péči o takové pacienty.

HIV (human immunodeficiency virus) encefalopatie a progresivní multifokální leukoencefalopatie (PML) patří mezi progresivní onemocnění centrálního nervového systému u pacientů s AIDS. U HIV encefalopatie je podkladem onemocnění infekce centrální nervové soustavy virem HIV a u PML jako hlavní příčina reaktivace latentní papovavirové infekce (JC virus). Odhaduje se, že HIV encefalopatií je postiženo v průběhu AIDS cca 5–19 % pacientů a PML cca 2–5 % pacientů. Tato onemocnění se souhrnně vyznačují progredujícím neurologickým deficitem (u HIV encefalopatie spíše symetricky vyjádřeným, u PML lze najít fokální neurologický asymetrický deficit), na magnetické rezonanci jsou nacházena hyperintenzní ložiska v T2W (u PML charakteristicky multifokální, u HIV encefalopatie charakteristicky difuzně splývavá), laboratorně je nacházena leukopenie, v likvoru obraz serózního zánětu. Autoři prezentují vedle přehledu z literatury kazuistiku 32leté ženy, u které vedl souhrn klinického obrazu, laboratorních a zobrazovacích metod k diagnóze AIDS.

Článek upozorňuje na recentní pokrok ve využití EEG, zejména CEEG, u kriticky nemocných pacientů. Uvádí indikace EEG, nejčastější nálezy, se kterými se může klinický elektroencefaligrafista setkat, a upozorňuje na jejich interpretaci, zejména s ohledem na její prognostické využití.

Ve dnech 27. a 28. dubna 2007 se konalo v Brně v hotelu Voroněž již čtvrté Sympozium o léčbě bolesti, které spolupořádaly Sekce pro diagnostiku a léčbu bolestí hlavy při České neurologické společnosti a Společnost pro studium a léčbu bolesti České lékařské společnosti. Organizace se ujal tradiční pořadatelský tým odborníků specializujících se na léčbu bolesti a bolestí hlavy prof. MUDr. Ivan Rektor, CSc., prof. MUDr. Pavel Ševčík, CSc. a MUDr. Jiří Mastík...