Alzheimerova nemoc (AN) je nejčastější příčina demence ve stáří. Pouze malá část případů onemocnění bývá způsobena patogenní
variantou v jednom z AN asociovaných genů – tzv. monogenní, autosomálně dominantní formy AN. Většina případů AN
s nástupem v pozdním věku (AN s pozdním nástupem) je považována za multifaktoriálně podmíněné onemocnění s vysokým
podílem dědičné složky (až 74 %). Článek shrnuje současné poznatky o genetické podstatě tohoto onemocnění včetně doporučení
pro klinickou praxi.

Autor předkládá stručný návod a rozhodovací schéma, které by měly sloužit klinikovi-neurologovi v běžné ambulantní praxi, např. během ústavní pohotovosti. Důraz je kladen na příznaky a testy, které lze zjistit a provést v jakékoliv ambulanci bez potřeby speciálních pomůcek, nebo vyšetřovacích nástrojů. Cílem je zpřesnit stanovení klinického závěru, vytvořit racionální indikaci pomocných a/nebo specializovaných vyšetření, lépe položit otázku, na kterou žádá odesílající klinik odpověď a odpovědně rozhodnout o neodkladnosti stavu, resp. potenciálním nebezpečí z prodlení.

Jedna z přednášek věnovaných léčbě roztroušené sklerózy (RS) na 33. českém a slovenském neurologickém sjezdu, který proběhl na konci listopadu 2019 v Praze, byla zaměřena na dosavadní vědecké poznatky i praktické zkušenosti s perorálním kladribinem. Prof. Eva Kubala Havrdová doložila, že pulzní léčba perorálním kladribinem (podávaná v 1. a 2. terapeutickém roce) u pacientů s RS významně snižuje výskyt relapsů, zpomaluje progresi disability a potlačuje aktivitu choroby na magnetické rezonanci. Na základě dlouhodobých dat ukázala, že podíl pacientů s dosažením NEDA (stav bez klinické aktivity choroby) přetrvává i ve 3. a 4. roce, kdy již není kladribin podáván. Nové poznatky doplnila o vlastní zkušenosti s kladribinem a potvrdila, že dlouhodobé sledování jeho bezpečnosti nenaznačuje žádná nová rizika.

Akutní retrobulbární neuritida (RN) je nejčastější optická neuropatie. Typická RN je projevem demyelinizačního onemocnění a postihuje většinu pacientů s roztroušenou sklerózou. Vyskytují se i atypické formy RN, a to buď ve spojení s jinými autoimunitními nemocemi, nebo izolovaně. Odlišení od ostatních optických neuropatií je zásadní pro výběr léčby a další management pacientů, aby se zabránilo ztrátě zraku. Pomocné vyšetřovací metody zahrnují magnetickou rezonanci, vizuální evokované potenciály a vyšetření mozkomíšního moku. Za poslední desetiletí vstoupilo do klinické praxe několik nových zobrazovacích, laboratorních a elektrofyziologických metod.

Teriflunomid je léčivý preparát pro léčbu roztroušené sklerózy jako jedna z možností terapie 1. linie. Dle studií na zvířatech má teratogenní a embryotoxický potenciál. Data o užívání v těhotenství u žen jsou omezená a jeho užívání v graviditě je kontraindikováno. Článek se zabývá problematikou gravidity během expozice teriflunomidem.

Na ambulancích i lůžkových odděleních můžeme pozorovat stavy, které mohou souviset s požíváním kávy, čaje a tabáku, např. intoxikací nikotinem, zejména plnícím roztokem do e-cigaret předkládané osádkami RZP jako nejasné stavy poruch vědomí, kómatu apod. nebo náhlými stavy úzkosti s až psychotickými projevy při akutní intoxikaci kofeinem. Tyto látky mohou také ovlivňovat účinek farmakoterapie pacientů jak farmakokinetickými, tak farmakodynamickými interakcemi. Nebezpečí těchto intoxikací narůstá zejména díky snadné přístupnosti výše zmíněných látek, včetně čistých substancí, na internetu.

Roztroušená skleróza (RS) je chronické zánětlivé autoimunitní onemocnění postihující centrální nervový systém. Současná léčba, zejména pokud je nasazena v časné fázi onemocnění, dokáže zpomalit progresi onemocnění, a tím i oddálit invaliditu pacientů. Adherence k léčbě zcela zásadně přispívá k dosažení optimálních výsledků terapie, zlepšení kvality života pacientů i snížení nákladů na zdravotní péči.

Chronické bolesti v lumbosakrální oblasti s radikulární komponentou jsou často obtížně léčitelné. Úspěšnost léčby se zvyšuje při současném použití více léčebných modalit. Je-li bolest intenzivní, titrace opioidů k ověření opioid-senzitivity je indikovaná. Kombinace opioidů s gabapentinoidy bývá účinnější, jelikož těží ze vzájemné kombinace odlišných mechanizmů účinku. Individuální tolerabilita k těmto léčivům však podmiňuje náležité využití jejich dávkovacího spektra. Opioid tapentadol je molekulou s duálním efektem spočívajícím jak ve schopnosti aktivovat μ receptor, tak zároveň blokovat zpětnou resorbci noradrenalinu, a proto je dnes řazen do nové, tzv. MOR- -NRI třídy opioidních analgetik. Kombinace těchto dvou mechanizmů účinku vytváří předpoklad pro dosažení náležité analgezie i v případech chronických bolestí zad s radikulární složkou. Kazuistika pacientky s chronickými bolestmi zad s ischiasem a širokou intolerancí k do té doby použitým opioidům a antineuropatickým léčivům poukazuje na zlepšenou kontrolu bolesti po zahájení titrace tapentadolu.

Vážené kolegyně a vážení kolegové,  zavádění nových léků do praxe je náročná a drahá disciplína, trvá i více než deset let, a třeba z vyvíjených antiepileptik uspěje tak jedno z dvaceti. Jistě, musí se testovat a ještě více testovat, ale někdy pomůže otevřená mysl, když se potká s trochou štěstí. Třeba historie léčby Parkinsonovy nemoci. Charcotův žák, ve Francii pracující Němec Leopold Ordenstein, si všiml sucha v ústech krásných dam, které chtěly být ještě krásnější a užívaly belladonnu, aby měly širší panenky. Dámám to za krásné oči stálo, ale Ordenstein v roce 1867 zkusil omezit zvýšenou tvorbu slin u parkinsoniků belladonnou (atropinem) a s překvapením pozoroval zlepšení motoriky, tedy antiparkinsonský efekt. Anticholinergika byly hlavními léky Parkinsonovy nemoci přes sto let. Dnes už je téměř neužíváme, podáváme hlavně léky posilující dopaminergní systém...

Autoimunitní limbické encefalitidy (LE) a encefalitida s protilátkami proti glutamátovým NMDA receptorům (NMDAR encefalitida) jsou významnými zástupci autoimunitních encefalitid. LE jsou charakterizovány přítomností subakutně rozvinuté poruchy paměti, epileptickými záchvaty a psychiatrickými symptomy. Klinické projevy, nálezy pomocných metod, efekt imunoterapie a prognóza jsou v případě LE ovlivněny typem přidružených autoprotilátek, namířených buď proti intracelulárním antigenům, nebo antigenům lokalizovaným na buněčné membráně. NMDAR encefalitida je autoimunitní encefalitida postihující difuzně celý kortex. Vyskytuje se relativně často, postihuje převáženě mladé ženy a děti, její průběh je charakteristicky stupňovitý a většinou vyžaduje dlouhodobou hospitalizaci na lůžku intenzivní péče. Při včasně zahájené a agresivně vedené imunoterapii je NMDAR encefalitida reverzibilní. Včasná diagnóza je jak u limbických encefalitid, tak NMDAR encefalitidy zásadním prognostickým faktorem.

Chronická migréna je velmi častým neurologickým onemocněním, již prevalence v populaci a zdravotní omezení řadí na třetí
místo za cerebrovaskulární příhody a těsně za demence. Podle nejnovější Mezinárodní klasifikace bolestí hlavy (ICHD-3) je zařazena
jako samostatný podtyp migrény a je definována nejméně 15 dny s bolestí hlavy v měsíci, z nichž v 8 a více má charakter
migrény. Onemocnění je často farmakorezistentní a provázené terapeutickým nihilizmem. V současné době však může správná
diagnostika vést k novým možnostem terapie, jako jsou CGRP protilátky nebo neurostimulační metody.

Komorbidita depresivní poruchy a chronické bolesti je v praxi velmi častou. Je spojena s horší prognózou a závažnějšími symptomy
obou poruch. Základem je rozpoznání přítomné depresivní poruchy, která se často manifestuje pouze tělesnými symptomy.
Společné neurobiologické mechanizmy objasňují účinek antidepresiv i psychoterapie v léčbě bolesti. Pro analgetický efekt je potřeba
jak noradrenergní, tak serotonergní působení, což splňují starší tricyklická antidepresiva i novější duální antidepresiva SNRI.

V rámci 33. českého a slovenského neurologického sjezdu, který proběhl na konci listopadu 2019 v Praze, měli účastníci možnost poslechnout si přednášku zaměřenou na mechanizmus účinku perorálního kladribinu (Mavenclad®, Merck KGaA) v léčbě roztroušené sklerózy (RS). Prof. MUDr. Vojtěch Thon, Ph.D., z Přírodovědecké fakulty Masarykovy univerzity v Brně se věnoval vlivu chorobu modifikujících léků na buňky imunitního systému. Ukázal, že podání pulzů perorálního kladribinu vede k selektivnímu přechodnému mírnému až střednímu poklesu počtu B a T lymfocytů, aniž by výrazně ovlivnil počty buněk zodpovědných za vrozenou imunitu. To může být vysvětlením absence zvýšeného rizika bakteriálních infekcí při jeho podávání. Po iniciálním poklesu lymfocytů nastává jejich postupná obnova a dochází k tzv. imunorekonstituci. Z pohledu dynamiky populace lymfocytů jde o stav obdobný autologní transplantaci krvetvorných kmenových buněk (HSCT). Při klinickém rozhodování o očkování pacientů s RS léčených kladribinem proto navrhuje vycházet z doporučení právě pro pacienty po HSCT.

Pompeho nemoc (glykogenóza II. typu) je vzácné autosomálně recesivní dědičné metabolické onemocnění. Průběh onemocnění a celkovou dobu přežití lze ovlivnit enzymovou substituční terapií. Neuromuskulární centrum 2. LF UK a FN Motol a Neuromuskulární centrum FN Brno realizují projekt, jehož cílem je odhalit dosud nepoznané případy Pompeho nemoci a nově diagnostikovaným pacientům poskytnout dispenzární péči a substituční terapii.

Paraneoplastické neurologické syndromy (PNS) jsou heterogenní skupinou poruch a mohou postihovat jakoukoli část nervového systému, nervosvalové spojení i svaly. Hypotéza autoimunitní etiopatogeneze je podporována již mnoha důkazy. Podle současné koncepce tumor exprimuje neuronální proteiny, které vyvolávají imunitní odpověď nejen proti nádoru, ale i nervovému systému. Pacientem produkované onkoneurální protilátky v důsledku antigenní identity mohou atakovat i různé komponenty nervového systému. Podle klinického syndromu, typu protilátek a přítomnosti nebo nepřítomnosti maligního procesu jsou PNS klasifikovány jako definitivní nebo jen možné. Onkoneurální protilátky jsou klasifikovány jako dobře charakterizované se silnou asociací s karcinomy nebo částečně charakterizované. Některé další protilátky se mohou vyskytovat jak u karcinomů, tak i non-paraneoplastických syndromů. Diagnóza PNS je důležitá, protože může vést k časné detekci nádoru. Příznaky PNS se rozvíjejí asi u dvou třetin pacientů před manifestací malignity. Léčba vlastního tumoru je základem i v léčbě nebo alespoň stabilizaci neurologické poruchy.

Neuropatická bolest představuje u pacientů se systémovým onemocněním závažný problém a vede k výraznému omezení
v životě pacientů. V kazuistice prezentujeme případ pacienta s idiopatickou plicní fibrózou s rozvojem autoimunitní neuropatie
a neuropatické bolesti včetně alodynie v návaznosti na herpetickou infekci plic. Ke zmírnění výrazných neuropatických bolestí
pacient užívá vysoké dávky gabapentinu s velmi dobrou tolerancí, bez nežádoucích účinků.

Primární angiitida centrálního nervového systému (PACNS) je vzácné onemocnění, při kterém dochází k aseptickému zánětu cév mozku, míchy a mozkových obalů. Vzhledem k různorodým a nespecifickým příznakům se jedná o jedno z nejobtížněji diagnostikovatelných onemocnění v neurologii. V této práci prezentujeme kazuistiku pacientky s PACNS a shrnujeme poznatky o aktuálních možnostech diagnostiky a terapie tohoto onemocnění.

Sexuální dysfunkce jsou běžnou komplikací u pacientů s epilepsií. S ohledem na kvalitu života epileptiků/epileptiček se musíme zabývat jejich sexualitou. Důležité je zahájení komunikace mezi lékařem a pacientem na téma sexuality. Doporučení epileptika/epileptičky do ambulance specialisty, sexuologa-androloga či gynekologa je indikované. Nejčastěji se u epileptiků setkáváme s erektilní dysfunkcí, která příznivě reaguje na perorální léčbu inhibitory fosfodiesterázy typu 5. U žen epileptiček je etiologie sexuálních dysfunkcí multifaktoriální, léčba je symptomatická. U žen i mužů s epilepsií je nutná medicínská intervence, pokud plánují koncepci. Komplexní péče zahrnuje spolupráci epileptologa - sexuologa/androloga - gynekologa - endokrinologa.

Vyšetření vedení periferním nervem, neboli neurografie (kondukční studie) je základní elektromyografickou technikou k posouzení léze periferních nervů (neuropatie v širším slova smyslu). Vyšetřujeme motorická a silně myelinizovaná senzitivní vlákna. Metoda umožní stanovit stupeň a typ postižení (motorické, senzitivní a také axonální či demyelinizační). K vyšetření vedení jsou vhodné polyneuropatie všech etiologií (metabolické, malnutriční, toxické, hereditární, zánětlivé, paraneoplastické) i mononeuropatie (kompresivní, traumatické, zánětlivé), dále nejasné nálezy, nebo kombinované léze centrální a periferní, kde je nutné upřesnit podíl případné polyneuropatie. Při technice repetitivní stimulace se používá stimulace periferních motorických nervů opakovaně v určité frekvenci a její provedení je přínosné při podezření na poruchu nervosvalového spojení. Pochopení základních principů elektromyografie, správná indikace k vyšetření a dobře položená otázka je předpokladem správně provedeného vyšetření s validní a pro klinického neurologa užitečnou odpovědí (nálezem).

Amyotrofická laterální skleróza (ALS) je charakterizována postižením centrálního i periferního motoneuronu. Podle současných kritérií (dle Awaji-shima) lze na podkladě klinického nálezu i elektrofyziologického vyšetření stanovit pravděpodobnou i jistou diagnózu ALS. Nejčastěji se vyskytuje klasická forma ALS se začátkem na končetinách či v bulbární oblasti s postupnou generalizací. V diferenciální diagnostice je nutno vyloučit celou řadu generalizovaných a pro různé fokální formy ALS i dalších převážně neurologických nemocí.

Postherpetická neuralgie reprezentuje neuropatickou bolest v souvislosti s výskytem infekce herpes-zoster. Její léčba je systémová
a lokální a opírá se o doporučení neurologických společností na úrovni národní i mezinárodní. Jako léky první volby jsou
zdůrazňována antiepileptika, antidepresiva a lokální lidokain.

Roztroušená skleróza mozkomíšní (RS) je chronické zánětlivé a neurodegenerativní onemocnění s variabilním průběhem. Jedním z nových léčiv používaných u této nemoci je ocrelizumab, humanizovaná monoklonální protilátka cílená na receptor CD20 na povrchu B-lymfocytů, která vede k depleci těchto buněk. Rychlost rozvoje atrofie mozkové tkáně v rámci RS, která významně koreluje s tíží neurologického deficitu, a možnost jejího zpomalení léčbou, je v současné době považována za jeden z nejdůležitějších aspektů managementu pacienta s RS. Vyšetření magnetickou rezonancí (MR) představuje důležitou součást monitoringu efektu léčby u pacientů s RS. Článek se zabývá dlouhodobým účinkem ocrelizumabu na jednotlivé magneticko-rezonanční parametry.

Pokročilá Parkinsonova nemoc (PN) se vyznačuje řadou komplikacî: motorickými fluktuacemi a dyskinezemi, i non-motorickými projevy. Z paliativnîho pohledu koncept pokročilé PN je charakterizován stavem, kdy non-motorické projevy začnou převažovat nad motorickými symptomy, a porucha hybnosti přestává uspokojivě reagovat na terapeutické intervence. Předkládáme ilustrativnî kazuistiku pacienta s pokročilou PN, která názorně demonstruje vhodnost a přínos mezioborové spolupráce neurologa a paliatra u chronického onemocněnî s postupnou a nezvratnou progresî. Participace paliatra může zásadně pomoci při aktuálnîm medicînském rozhodovánî a při stanovenî reálných cílů léčby na základě preferencî pacienta či jeho zástupce a jasného postupu v přîpadě rozvoje komplikacî. Neurologické konzilium může paliatrovi pomoci v orientaci v klinické situaci, pokročilosti neurodegenerativnîho procesu a v predikovánî komplikacî.

Neurologické a psychické poruchy mají celou řadu společných prvků a vzájemně se ovlivňují. Neurologická onemocnění mohou být spojena s různými psychickými obtížemi. Tato práce si klade za cíl seznámit čtenáře se základními informacemi o přítomnosti deprese u pacientů po cévní mozkové příhodě, s roztroušenou sklerózou, Parkinsonovou chorobou a migrénou.

Pompeho nemoc je vzácné progresivní autosomálně recesivní onemocnění způsobené deficitem lysosomálního enzymu
α-glukosidázy (GAA; nebo také kyselé maltázy). Povědomí o tomto onemocnění v odborné veřejnosti vzrostlo ve spojení s příchodem
terapie formou podávání náhradního rekombinantního enzymu. Cílem přehledového článku je obeznámit čtenáře
s některými méně známými aspekty tohoto zajímavého onemocnění.

Závrať představuje závažný diferenciálně diagnostický problém. U akutní závrati je nutné vždy vyloučit možnost závažného onemocnění, zejména cévní mozkové příhody v oblasti vertebrobazilárního povodí. Přesto většina závrativých stavů neohrožuje pacienta na životě, při znalosti základních algoritmů může být správně diagnostikována a léčena i v ambulantní péči.

Klasické paraneoplastické syndromy (PNS) této skupiny zahrnují subakutní senzitivní neuronopatii (SSN), Lambertův-Eatonův myastenický syndrom (LEMS) a dermatomyozitidu. Senzitivně-motorické periferní neuropatie, autonomní neuropatie a hyperexcitabilita periferních nervů jsou méně časté. Symptomy PNS mohou předcházet manifestaci systémové malignity a diagnóza je tak obtížnější. SSN je nejčastější a je charakterizována primární lézí senzitivních neuronů v gangliích zadních kořenů míšních, ale někteří pacienti mohou mít také projevy axonální a demyelinizační neuropatie. Paraneoplastický původ je pouze jednou z příčin a anti-Hu protilátky jsou vysoce senzitivní pro malobuněčný karcinom plic. Protilátky asociované s LEMS, myasthenia gravis, neuromyotonií nebo dermatomyozitidou nejsou specifické pro přítomnost malignity. Termín hyperexcitabilita periferních nervů zahrnuje poruchy dříve popsané jako neuromyotonie, syndrom kontinuální aktivity svalových vláken nebo Isaacsův syndrom. PNS se jen zřídka zlepší po imunomodulační léčbě a nejlepší šanci pro alespoň stabilizaci syndromu je úspěšná onkologická terapie.

Neuropatická bolest je často refrakterní na léčbu, negativně ovlivňuje celkový zdravotní stav pacientů a představuje i významnou zátěž zdravotního systému. Neuropatický typ chronické bolesti se podle epidemiologických studií vyskytuje u 7–10 % populace. Neuropatická bolest má odlišnou charakteristiku než nociceptivní typ bolesti, nutný je odlišný léčebný přístup a terapie bývá často nedostatečně účinná. I s plnohodnotným využitím všech možností doporučených postupů má více než 50 % pacientů jen částečnou, nedostatečnou nebo žádnou úlevu. V těchto případech se mohou uplatnit i intervenční postupy, jako jsou nervové blokády, radiofrekvenční léčba, neuromodulační léčba.

Hereditární spastická paraparéza (HSP, též SPG) je klinicky i geneticky vysoce heterogenní závažné onemocnění centrálního motoneuronu, charakterizované progredující spasticitou a slabostí dolních končetin a poruchou chůze. Do dnešní doby bylo popsáno přes 90 genů nebo genových lokusů, jejichž mutace jsou zodpovědné za rozvoj HSP. Podrobnější zmapování genetické podstaty nemoci nebylo až donedávna možné, teprve rozvoj nových sekvenačních metod v posledních letech otevírá možnost postupně doplňovat chybějící genetické i klinické poznatky. U českých pacientů s HSP se vyskytuje nejméně 12 genetických typů nemoci, nejčastěji typ SPG4 a dále SPG31 s autosomálně dominantní dědičností a SPG11 a SPG7 s autosomálně recesivní dědičností, podobně jako v jiných evropských zemích. Naopak rozdílně od řady dřívějších publikací z jiných zemí je v České republice nízký výskyt typu SPG3. Procento geneticky diagnostikovaných a DNA vyšetřením objasněných pacientů je pak výrazně vyšší mezi pacienty s familiárním (tzn. vícečetným) výskytem onemocnění v rodině. Tato fakta je dobré zohlednit při indikaci genetických vyšetření u pacientů se suspektní HSP.