Myelitidy reprezentují etiologicky heterogenní syndrom s akutním nebo subakutním začátkem, jehož příčinou je zánětlivé postižení míchy. Pro správnou diagnostiku je třeba rychlé využití kombinace zobrazovacích vyšetření (MR a / nebo CT) s vyšetřením mozkomíšního moku, případně další pomocná vyšetření, která ozřejmí systémový zánět. V rámci diferenciální diagnostiky je nutno zvažovat zejména infekční či autoimunitní záněty (roztroušená skleróza, neuromyelitis optica, systémové autoimunity), u části případů i přes rozsáhlé vyšetření zůstává etiologie neznámá (idiopatické myelitidy).

Prezentujeme kazuistiku nemocného s karcinomem prostaty s generalizovaným metastatickým postižením skeletu, u kterého došlo bez známé úrazové příčiny k náhlému zhoršení stavu do komatu s postupným rozvojem bilaterální mydriázy v důsledku oboustranného nehomogenního chronického subdurálního hematomu. Po akutních frontálních trepanacích byla po stabilizaci nemocného provedena další operace s cílem evakuace reziduálních subdurálních hematomů v parietální oblasti. Histologické vyšetření resekovaného zevního listu pouzdra chronického subdurálního hematomu prokázalo jeho nádorovou infiltraci prostatickým karcinomem. Metastatické postižení zevního listu pouzdra chronického subdurálního hematomu je extrémně vzácný nález, literárně popsaný doposud u dvou nemocných. Spolu s literárními daty o výskytu chronických subdurálních hematomů neúrazového původu u nemocných s nádorovým postižením tvrdé pleny i tento výjimečný nález poukazuje na přínos histologického vyšetření resekovaného pouzdra subdurálního hematomu u nemocných s chybějící úrazovou anamnézou a jeho nutnost u nemocných se známým nádorovým postižením pro možnost nádorové etiologie chronického subdurálního hematomu.

Roztroušená skleróza je závažné onemocnění centrálního nervového systému, při kterém je autoimunitní zánětlivý proces nasměrován proti obalům nervových vláken tvořených myelinem. Vyjma zánětlivých mechanizmů se uplatňují i procesy neurodegenerativní. Léčebné možnosti roztroušené sklerózy se v posledních letech výrazně rozšiřují a další nové léky jsou očekávány k využití v klinické praxi v průběhu příštích dvou let. Důsledkem tohoto vývoje je nejen vyšší účinnost léčby, ale i širší spektrum nežádoucích účinků. Z tohoto důvodu je nutná pečlivá monitorace nežádoucích účinků, spolupráce s dalšími lékařskými odbornostmi a hodnocení poměru benefitu a rizika léčby pro konkrétního pacienta. Situace je o to komplikovanější, že ne všechny léky mají srovnatelná dlouhodobá data o bezpečnosti. Je tedy nezbytné léčbu u každého pacienta zvažovat přísně individuálně a pacienta zapojit do diskuze o volbě optimální léčebné strategie.

Neurodegenerace s akumulací železa (NBIA – neurodegeneration with brain iron accumulation) představují heterogenní skupinu geneticky vázaných neurodegenerativních onemocnění charakterizovaných zvýšenou akumulací železa v bazálních gangliích s variabilním klinickým obrazem, ve kterém dominuje kombinace extrapyramidové symptomatiky s deteriorací kognitivních funkcí. Ve většině případů se jedná o onemocnění se začátkem v dětském věku, nicméně u některých typů jsou popisovány i adultní formy či formy s pozdním začátkem. V této práci uvádíme přehled recentních informací o jednotlivých typech NBIA s důrazem na jejich klinický a radiologický obraz. V závěru popisujeme případ pacientky se suspektní NBIA s pozdním začátkem.

Resekční léčba je nejúčinnějším postupem k dosažení kompenzace záchvatů u pacientů s farmakorezistentní fokální epilepsií. Díky rozvoji zobrazovacích metod a možnosti využití výpočetní techniky pro pokročilé zpracování obrazu i signálu je možné nově identifikovat epileptogenní zónu u pacientů, u nichž to dříve nebylo možné. Při nutnosti invazivního vyšetření intrakraniálními elektrodami převažuje dnes stereoencefalografie, která umožňuje explorovat i mozkovou kůru subdurálním elektrodám nepřístupnou. Při chirurgickém výkonu se pro přesnou navigaci využívá nejen MR, ale v řadě případů i multi-modalitní zobrazení předoperačních vyšetření. V posledních letech se mění i spektrum operovaných pacientů. Operováni jsou častěji pacienti složití – narůstá počet resekcí v oblasti extratemporální a u pacientů MR nelezionálních. U obou těchto skupin se i významně zvýšila úspěšnost resekční léčby.

V současné péči o pacienty trpící farmakologicky nekompenzovatelnou epilepsií nacházejí stále častější využití neurostimulační metody. Důvodem je plně legitimní snaha nabídnout zásadně lepší kvalitu života i těm jedincům, u nichž je ze závažných důvodů resekční epileptochirurgie nevhodná. V případě neurostimulací jde o zákroky paliativní, tedy takové, jejichž cílem je alespoň významné snížení počtu záchvatů, především záchvatů s rizikem poranění. Ačkoli úplné potlačení záchvatů je při jejich použití poměrně vzácné, prokazatelně dlouhodobě účinné jsou standardní neurostimulační postupy u více než poloviny léčených jedinců. Současně je pro ně typickým rysem, že s délkou stimulace se jejich účinnost progresivně zlepšuje. V praxi nejdéle a nejčastěji používaná je metoda chronické stimulace bloudivého nervu, jejíž přínos byl nesčetněkrát potvrzen u pacientů dospělých i dětí s různým typem epilepsie. Nověji byly zavedeny do klinické epileptologie metody hluboké mozkové stimulace (především stimulace předních talamických jader). Ke klinickému použití jsou v současnosti dostupné také metody transkutánní stimulace hlavových nervů (n. vagus a n. trigeminus), jejich skutečná účinnost však zatím zůstává nejistá.

Bolesti dolní části zad (low back pain – LBP) jsou jedním z nejčastějších onemocnění postihující pacienty starší 60 let. Je prokázané, že závažnost i chronicita tohoto onemocnění se zvyšuje s narůstajícím věkem. Roční prevalence LBP u seniorů se pohybuje mezi 13–50 %. Bolesti vznikají nejčastěji na podkladě funkčních a nespecifických degenerativních změn páteře, nicméně u starší populace se častěji setkáváme i s odlišným typem patologií, jakými jsou osteporotické fraktury, spinální nádory nebo infekce. Je proto nutné se při diagnostice zaměřit na odhalení příznaků, které signalizují závažnou spinální patologii, tzv. „red flags“. Nedostatečná terapie bolestí dolní části zad u seniorů může vést k poruchám spánku, psychickým poruchám, ke zhoršení kognice, k malnutrici, četným pádům, rapidnímu zhoršení schopnosti sebeobsluhy a k sociálnímu vyloučení. Cílem této práce je upozornit na specifika týkající se příčin, diagnostiky a konzervativní léčby LBP u starších pacientů.

Deprese se u roztroušené sklerózy (RS) vyskytuje v poměrně vysokém procentu. Je třeba ji včas rozpoznat a léčit. Vhodně zvolenou léčbou se významně zvyšuje kvalita života nemocného i průběh jeho základního onemocnění. Z hlediska etiologického zatím není příliš jasné, proč deprese u roztroušené sklerózy vzniká tak často. Na jejím rozvoji se podílí řada biologických, psychologických i sociálních faktorů; podíl má i vlastní léčba roztroušené sklerózy (kortikoidy, interferony). Mezi hlavní klinické příznaky deprese obecně patří poruchy nálady, myšlení, vnímání a poruchy psychomotorického tempa. V klinické praxi začínáme vyšetření deprese u RS strukturovaným rozhovorem s využitím různých dotazníkových metod. Základní metodou léčby deprese je podávání antidepresivních léků a psychoterapie. U pacientů s RS se nejvíce používá kognitivně-behaviorální terapie. Léky první volby v rámci farmakoterapie jsou antidepresiva typu SSRI (selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu) – citalopram, escitalopram, sertralin, která mají velmi dobrý bezpečnostní profil. Léčebný efekt ve vztahu k hlavním symptomům deprese se po nasazení antidepresiv projeví většinou do 6–8 týdnů od začátku léčby.

Postherpetická neuralgie reprezentuje neuropatickou bolest v souvislosti s výskytem infekce herpes-zoster. Její léčba je systémová
a lokální a opírá se o doporučení neurologických společností na úrovni národní i mezinárodní. Jako léky první volby jsou
zdůrazňována antiepileptika, antidepresiva a lokální lidokain.

Neuropatická bolest představuje u pacientů se systémovým onemocněním závažný problém a vede k výraznému omezení
v životě pacientů. V kazuistice prezentujeme případ pacienta s idiopatickou plicní fibrózou s rozvojem autoimunitní neuropatie
a neuropatické bolesti včetně alodynie v návaznosti na herpetickou infekci plic. Ke zmírnění výrazných neuropatických bolestí
pacient užívá vysoké dávky gabapentinu s velmi dobrou tolerancí, bez nežádoucích účinků.

Neinvazivní mozková stimulace (NIMS) přináší alternativní pohled na rehabilitaci a léčbu neurologických potíží. V posledních letech se výzkum významně posunul, klinické kontrolované studie naznačují klinicky relevantní efekt u různých skupin neurologických pacientů bez závažnějších vedlejších účinků. V klinické praxi byla zatím metoda schválená pouze pro léčbu farmakorezistentní deprese, studie však naznačují možné budoucí využití pro terapii depresivních symptomů u jiných onemocnění, v rehabilitaci afázií, či kognitivních symptomů v časném stadiu neurodegenerativních onemocnění mozku. V předkládané práci čtenáře stručně seznamujeme s metodami NIMS a výsledky publikovaných studií.

Neuropatická bolest je často refrakterní na léčbu, negativně ovlivňuje celkový zdravotní stav pacientů a představuje i významnou zátěž zdravotního systému. Neuropatický typ chronické bolesti se podle epidemiologických studií vyskytuje u 7–10 % populace. Neuropatická bolest má odlišnou charakteristiku než nociceptivní typ bolesti, nutný je odlišný léčebný přístup a terapie bývá často nedostatečně účinná. I s plnohodnotným využitím všech možností doporučených postupů má více než 50 % pacientů jen částečnou, nedostatečnou nebo žádnou úlevu. V těchto případech se mohou uplatnit i intervenční postupy, jako jsou nervové blokády, radiofrekvenční léčba, neuromodulační léčba.

Cévní mozkové příhody představují jednu z nejčastějších příčin morbidity, mortality a invalidity v České republice. Jejich incidence je 241/100 000 obyvatel za rok, z čehož asi 85 % procent tvoří ischemické cévní mozkové příhody. Incidence cévních mozkových příhod je výrazně závislá na věku. Asi 2,5 % všech ischemických iktů se vyskytuje ve skupině pacientů do 45 let věku. V této věkové skupině je častější výskyt méně obvyklých příčin iktu, z nichž mnohé jsou léčitelné, proto je třeba na ně pomýšlet. Jednu ze vzácnějších příčin ischemických iktů přestavuje myxom srdce, který, pokud je neléčený, ohrožuje pacienta recidivou iktu i jinými závažnými zdravotními komplikacemi. Terapeutickým řešením srdečního myxomu je kardiochirurgická exstirpace. Cílem tohoto článku je na problematiku srdečních myxomů jako příčiny kardiomebolizační cévní mozkové příčiny upozornit a přiblížit ji v uvedené kazuistice.

Článek navazuje na předchozí sdělení tématu tohoto čísla časopisu o ischemických cévních mozkových příhodách (iCMP). Podává
přehled o antiagregačních a antikoagulačních lécích, které jsou základem sekundární prevence iCMP. Zaměřuje se na specifika i nežádoucí
účinky jednotlivých léků, na výběr vhodné terapie s ohledem na etiologii iCMP a zmiňuje i některé méně časté klinické situace.

Paroxysmální fibrilace síní nemusí být u pacientů s akutní ischemickou cévní mozkovou příhodou při standardním vyšetřovacím postupu zjištěna, její detekce je však u těchto pacientů klíčová, neboť vede ke zvolení správné terapie v sekundární prevenci. V tomto přehledu je nejprve charakterizován vztah jednotlivých forem fibrilace síní a ischemické cévní mozkové příhody. Dále jsou popsány jednotlivé používané formy monitorace srdečního rytmu. Část textu věnovaná optimální strategii EKG monitorace hodnotí její jednotlivé aspekty, jako je doba monitorace, volba vhodného monitorovacího zařízení, časový odstup zahájení monitorace od iktu a shrnutí možností predikce záchytu arytmie pomocí biomarkerů.

Uzávěr perzistujícího foramen ovale (PFO) po prodělané cévní mozkové příhodě (CMP) je účinná sekundárně preventivní metoda
prokázaná randomizovanými studiemi. Klíčem je výběr správného pacienta pomocí série vyšetření, které vyloučí podíl obvyklých
cévních rizik (pokročilá ateroskleróza, fibrilace síní, …) na prodělané CMP a naopak prokáží významné PFO. K identifikaci vhodného
pacienta používáme také ROPE (Risc Of Paradoxial Embolization) skóre. Naopak uzávěr PFO u pacientů s migrénou indikovaný
není, stejně tak jako u většiny potápěčů s průkazem PFO.

Chronická zánětlivá demyelinizační polyradikuloneuropatie (CIDP) je nejčastější chronická autoimunitní neuropatie. V patogenezi CIDP se účastní jak protilátková, tak i buněčná imunita. Nejčastěji se vyskytuje klasická forma, která se vyznačuje téměř symetrickým klinickým nálezem a multifokálním postižením motorických i senzitivních vláken v elektrofyziologické diagnostice. Terapie CIDP se zahajuje tzv. indukční léčbou, a to kortikosteroidy, intravenózní aplikací vysokých dávek imunoglobulinů (IVIG) či terapeutickou plazmaferézou (TPF). Vzhledem k nárokům na přístrojové vybavení a častějším výskytem nežádoucích reakcí u TPF se v praxi používají kortikoidy či IVIG pro léčbu první volby. IVIG ve srovnání s kortikoidy mívá rychlejší a výraznější terapeutický efekt, který však trvá kratší dobu. Podání IVIG je také podstatně dražší. Nevýhodou dlouhodobé terapie kortikoidy je výskyt nežádoucích vedlejších účinků. Podání IVIG je indikováno jako primární u čistě motorických forem či forem s převahou postižení motorických vláken, u nemocných s kontraindikací kortikoidů a u dětí. Kortikosteroidy jsou primárně indikovány jako indukční terapie u převážné části nemocných s CIDP. Intravenózní podání kortikoidů či opakovaná bolusová perorální terapie jsou zatížena nižším výskytem nežádoucích vedlejších účinků ve srovnání s denním perorálním podáváním kortikoidů.

Zobrazení brachiálního plexu (BP) a lumbosakrálního plexu (LSP) pomocí magnetické rezonance (MR) umožní získat detailní informace využitelné v rámci diagnostiky i léčby postižení těchto komplexních nervových pletení. Techniky MR využitelné ke zobrazení BP a LSP zahrnují metody konvenční, MR neurografii (MRN), zobrazení difuzního tenzoru (DTI) a MR traktografii (MRT). MRN poskytuje data o detailní anatomické struktuře, DTI a MRT vypovídají o funkční integritě nervových vláken. S dalším vývojem a zlepšováním těchto pokročilých technik MR lze předpokládat jejich postupné zavádění do standardních vyšetřovacích protokolů MR.

Izolovaná spánková obrna se vyskytuje až u 7,6 % obecné populace, což jí řadí k častým spánkovým obtížím. Jako rekurentní izolovanou spánkovou obrnu (RISP) označujeme REM (rapid eye movement) vázanou parasomnii, která se opakovaně objevuje během přechodu spánku a bdění, tj. v průběhu usínání nebo probouzení. Jedná se o přechodnou ztrátu řeči a volní hybnosti postihující končetinové a trupové svalstvo, která bývá zejména zpočátku provázena intenzivním strachem. Tento tíživý prožitek může být umocněn současně přítomnými děsivými snovými představami, tzv. hypnagogickými/hypnopompickými halucinacemi. Patofyziologickým podkladem spánkové obrny je přetrvávání svalové atonie REM spánku do plné bdělosti. Současná spánková medicína nabízí psychoterapeutické i farmakologické možnosti léčby.

Stiff person syndrom (SPS) je vzácné autoimunitní onemocnění charakterizované progresivně fluktuujícím svalovým hypertonem a nasedajícími bolestivými svalovými spazmy, které vedou k poruše chůze. Jeho varianta – stiff limb syndrom (SLS) – postihuje především končetinové svaly s výrazně menším postižením axiálního svalstva. Onemocnění může příznivě reagovat na imunosupresivní terapii. V této videokazuistice prezentujeme pacientku opakovaně vyšetřovanou pro přechodnou ztuhlost dolních končetin. U pacientky bylo opakovaně vyjádřeno podezření na funkční poruchu hybnosti. Onemocnění postupně progredovalo, vedlo ke ztrátě soběstačnosti a upoutání na lůžko. U pacientky byla následně zjištěna pozitivita protilátek proti dekarboxyláze kyseliny glutamové (anti-GAD-Ab), která je charakteristická pro SPS/SLS. Zavedená imunosupresivní terapie vedla k výraznému zlepšení klinického obrazu a kvality života pacientky. V této videokazuistice pacientky se SLS chceme především poukázat na důležitost komplexního vyšetření pacienta a nutnost znalosti vzácných neurologických jednotek.

Léčba roztroušené sklerózy léky nové generace je léčbou dlouhodobou, a tím vzniká i riziko vzniku tak závažných pozdních nežádoucích účinků, jako je vznik sekundárních (léčbou indukovaných) zhoubných nádorů. Zvýšené riziko vzniku malignit při imunosupresivní léčbě bylo prokázánu u pacientů léčených cytostatiky jako mitoxantron, methotrexát a cyklofosfamid, u imunosupresiv jako azathioprin, u modernější léčby však tento předpoklad nebyl zatím potvrzen. Uvádíme přehled známých dat o kladribinu, alemtuzumabu a teriflunomidu, kde nejsou zatím důkazy, které by jednoznačně podezření na tento nežádoucí účinek potvrdily nebo vyvrátily. Trvá proto nutnost pečlivých preventivních vyšetření stran přítomnosti nádorů před započetím této léčby, vzhledem k horší prognóze současně se vyskytující malignity a roztroušené sklerózy a na pečlivé sledování pacientů a hlášení všech, i pozdních možných nežádoucích účinků léčby, protože doba sledování ja zatím ještě krátká.

Teriflunomid je jediný perorální lék, kterým je možné zahájit léčbu pacientů již po první demyelinizační příhodě. Klinické hodnocení TOPIC bylo zaměřeno právě na nemocné s klinicky izolovaným syndromem. Primárním cílem studie byla doba do vzniku druhého relapsu, který zároveň znamenal konverzi onemocnění do definitivní roztroušené sklerózy. U skupiny léčených teriflunomidem v dávce 14 mg denně bylo dosaženo v porovnání s placebem snížení rizika dalšího relapsu o 42,6 %. Připojená kazuistika dokumentuje naše zkušenosti s léčbou teriflunomidem u pacientky s klinicky izolovaným syndromem. Pacientka neprodělala po dobu tří let léčby další relaps, nedošlo u ní k progresi disability a nález na magnetické rezonanci byl stabilní.

Cílem této pilotní práce je srovnání vlivu funkční elektrické stimulace (FES) nervus peroneus communis (nervus fibularis communis) a individuálně zhotovené peroneální ortézy na chůzi u pacientů s roztroušenou sklerózou (RS). Soubor byl tvořen 15 pacienty s RS, u kterých byla přítomna porucha chůze dominantně způsobená nedostatečnou dorzální flexí v hlezenním kloubu ve švihové fázi kroku (syndrom foot drop). U všech probandů byly hodnoceny funkční testy chůze, kvantitativní časoprostorové parametry chůze a subjektivně vnímaný efekt pomůcky na chůzi. Oba typy pomůcek prokázaly pozitivní ovlivnění subjektivních i objektivních parametrů chůze, je však potřeba u každého pacienta individuálně zvážit jejich přednosti a limity a zhodnotit efekt pomůcky na chůzi.