Magnetická rezonanční spektroskopie (MRS) je jednou z nových zobrazovacích metod, které si našly místo v diagnostice mnoha neurologických onemocnění. Jednou z nejčastějších diagnóz, kde se tato metoda uplatňuje, je epilepsie. Cílem předkládaného příspěvku je poskytnout stručný přehled nejdůležitějších klinických aplikací u epileptických pacientů. V úvodu článku jsou pak stručně popsány základní charakteristiky MRS metodiky.

Foramen ovale patens (PFO, obrázek 1) se nachází přibližně u 25 % běžné populace (4). Diskutovaným se v poslední době stává fakt jeho zvýšeného výskytu u pacientů, zejména mladších 55 let, po prodělaném kryptogenním mozkovém infarktu a rovněž u pacientů trpících migrénou s aurou. Následující řádky shrnují výsledky dosavadního výzkumu zaměřeného především na kauzalitu koexistence těchto tří jednotek a z nich vycházející doporučení pro péči o takové pacienty.

Rozvoj moderních diagnostických metodik umožňuje podstatné zlepšení záchytu a hodnocení patologických změn, především okluzí a stenóz vertebrálních tepen. Je známo, že tyto léze mohou způsobit ischémii ve vertebrobazilárním povodí, která je považována za velmi závažnou formu CMP. Duplexní sonografie je i v této oblasti přesnou a neinvazivní vyšetřovací metodou první volby. V článku jsou charakterizovány základní typy patologických nálezů ve vertebrálních tepnách v obraze duplexní sonografie (hypoplazie, proximální a distální stenózy a okluze, disekce a subklaviální steal), zmíněny jsou i některé vzácnější příčiny patologických procesů. Z literárních zdrojů i vlastních sledování jsou sestaveny poznatky o klinickém významu těchto změn a formulována doporučení pro diagnostický a léčebný algoritmus, včetně indikací k intervencím, mezi kterými dominují transluminální angioplastiky a stenting.

Okluze a. carotis interna je spojena s vysokou mortalitou, u těch, kdo přežijí s vysokou frekvencí invalidity a i u pacientů s dobrou klinickou úpravou s vysokým rizikem recidivy iktu, především v případě porušené CVR. Vyšetření CVR umožňuje zhodnocení stavu intrakraniální hemodynamiky, autoregulace a kolaterální cirkulace, může ovlivnit rozhodování mezi konzervativní nebo intervenční terapií. K vyšetření CVR je užívána řada metod. Za „zlatý standard“ je považována pozitronová emisní tomografie, která je však nákladná, omezeně dostupná a spojená s radiační zátěží. Dále je využívána například TCD, která je neinvazivní, dobře dostupná a levná. Nevýhodami TCD jsou chybějící standardizovaný vyšetřovací protokol a nutnost užití kontrastu u pacientů se špatnou prostupností temporálního okna.

Bolest je častou komplikací nádorového onemocnění. Její původ a klinické příznaky přesahují do mnoha odborností. Jejich léčení však většinou zůstává na bedrech onkologů, algeziologů a praktických lékařů. Tam však bývá nejednou problém v preskripci relativně drahých opioidů. Základem analgetického postupu je farmakoterapie podle žebříčku WHO (2, 8). Některé bolesti však mají svoje specifika. K těm patří neuropatické bolesti. Provází mnoho stavů způsobených nádorem, léčením i následky onemocnění a léčení. Pro léčení nádorové bolesti platí stejná pravidla jako pro nenádorové, ale diagnostika může být komplikovanější a léčení omezeno celkovým stavem pacienta. Kvalita života je určujícím momentem. K základním prostředkům patří antikonvulziva, antidepresiva a opioidy. Terapie je vždy pečlivě individualizovaná. Cílem je maximální úleva od bolesti při zachované kvalitě života, jakou dovoluje základní onemocnění.

Oboustranné mozkové infarkty v povodí ACA jsou poměrně zřídkavé. V kazuistice je popsán výskyt oboustranného akutního mozkového infarktu v obou povodích ACA u pacientky s jednostrannou agenezí segmentu A1 vpravo, diagnostikovanou pomocí magneticko-rezonanční angiografie. U pacientů s touto aplázií A1 mívá kontralaterální segment A1 větší kalibr než a. cerebri media, proto je riziko kardiální embolizace do takto hyperplastického segmentu A1 větší, než je tomu u segmentu A1 normálně velkého. U pacientky byla provedena intravenózní trombolýza s úplnou úpravou neurologického deficitu.

Autosomálně recesivní a X-vázané spinocerebelární ataxie jsou různorodou skupinou genetických onemocnění začínajících častěji v dětském věku. Rozvíjející se aktuální možnosti diagnostiky na úrovni enzymatické či DNA však potvrzují první manifestaci těchto chorob i v dospělosti; počet takto verifikovaných diagnóz se neustále zvyšuje a zpřesňuje genotyp/fenotypovou korelaci onemocnění. V článku diskutujeme možnosti složité diferenciální diagnostiky v neurologické praxi a upozorňujeme na nejčastější choroby z této oblasti.

Dominantními neurotoxikologickými látkami, které atakují mozečkové struktury, jsou těkavé lipofilní látky, jenž snadno prostupují hematoencefalickou bariérou. Jde především o aromatické nebo chlorované uhlovodíky a alkoholy, tvořící v různých kombinacích velkou skupinu ředidel, rozpouštědel a odmašťovadel. Jejich biotransformací dochází k tvorbě aldehydů a kyselin s následným rozvratem acidobazické rovnováhy. Rozebrány jsou vlivy interferujících faktorů (abusus alkoholu, návykových látek) a otázky diferenciální diagnostiky jiných, netoxikologických, mozečkových postižení.

Autoři zahajují svoji práci anatomickým studiem zadní jámy lební z hlediska neurochirurga. Dále jsou uvedeny nejčastější příčiny urgentních operací tj. úrazy, cévní onemocnění, záněty, poruchy pasáže likvoru a nádory vedoucí ke vzniku likvorové hypertenze. Vedle stručně uvedených příznaků je doporučena obvyklá léčba. Zvláště v kapitole o mozkových výdutích je rozbor vhodných přístupů k lézi, ale zároveň i upozorněno, že intravaskulární intervence bývá v tzv. zadním povodí ta nejvhodnější. Autoři využívají svých dlouhodobých klinických zkušeností, aby jasnou formou objasnili patofyziologii a léčbu těchto urgentních stavů.

Jedním ze tří základních okruhů postižení u ACh i dalších demencí jsou (kromě poruch kognitivních funkcí a aktivit denního života) tzv. behaviorální a psychologické příznaky demence. Mezi tyto poruchy náleží postižení emotivity (deprese, úzkost aj.), postižení spánku a cyklu spánek – bdění, a také poruchy chování. Tyto poruchy bývají někdy, hlavně ve středních a pokročilých stadiích demence, nejnápadnější i nejvíce zatěžující příznaky. Mohou mít různou podobu. Velmi častá je agitovanost – neustálý, někdy jen mírný neklid. K poruchám chování se také druží doprovodné psychotické příznaky jako: bludy, halucinace, misinterpretace. Jsou probrány možnosti ovlivnění neklidu alzheimerovských pacientů, rozebrány možnosti farmakoterapeutických zásahů.

V druhé části textu budou diskutovány novější, v některých případech nestandardní terapeutické postupy jako je sonotrombolýza, mechanická rekanalizace a využití nových trombolytik, či protidestičkových preparátů.

Účelem předkládaného sdělení je shrnutí diagnostického přínosu vyšetření nystagmu v klinické diagnostice vestibulárních poruch. Podáváme přehled vyšetřovacích metod, patofyziologie a diferenciální diagnostiky hlavních typů nystagmu. Nystagmus klasifikujeme na základě jeho charakteristik, které je možno zjistit přímo u lůžka nemocného. Tento méně obvyklý, ale prakticky orientovaný přístup usnadňuje topickou a patofyziologicky podloženou diagnostiku nystagmu i poruch rovnováhy obecně. Z tohoto pohledu je text rozčleněn na nystagmus směrově stálý, nystagmus pohledový, nystagmus vertikální, rotační, nystagmus provokovaný fixací, nystagmus disociovaný a atypické tvary nystagmu.

Předpoklad: v oblasti benigní penumbry dlouhodobě přežívají neurony, jejichž proteosyntéza se nezastavila, ale jejich membránový potenciál klesl (při trvající hypoperfuzi) tak, že se zastavila jejich synaptická aktivita. Na předpoklad navazuje otázka, zda lze zvýšením perfuze v této oblasti dosáhnout zlepšení neuronální funkce. Cíl: je u nemocných se zúžením ACI a po iCMP zjistitelné oslabení neuronální aktivity? Je spojeno s oslabenou CVR? Dojde při vazodilataci ke zlepšení? Jaký vliv na neuronální aktivitu (v klidu a při vazodilataci) má CEA? Metodika: bylo vyšetřeno 58 nemocných za 2–6 týdnů po iCMP (NIHSS = 0–8), a to před CEA, hned po ní a za 3 měsíce po CEA. Vazodilatace bylo dosaženo inhalací 5 % CO2 ve vzduchu. Účinek hyperkapnie na krevní proud byl sledován TCD. Neuronální aktivita poškozené oblasti mozku byla měřena skalpovými SEPs n. medianus. Pro statistické zpracování byl použit Wilcoxonův znaménkový test s hladinou významnosti p = 0,01. Výsledky: bylo nečekaným a překvapivým zjištěním, že u všech nemocných byla zachována CVR: hyperkapnie navodila u všech nemocných před i po CEA zrychlení krevního proudu nejméně o 20 %. Nebylo proto možné srovnat změnu neuronální aktivity u nemocných se zachovanou a se sníženou anebo vyhaslou CVR. Skalpové SEPs byly u všech nemocných výbavné a jejich amplitudy a latence se hyperkapnií významně nezměnily. Závěr: obvyklým nálezem nemocných přijatých na naše pracoviště k CEA byl klinický nález lehkého až středního stupně, zachovaná cévní reaktivita a dobře výbavné, na zrychlení krevního proudu nezávislé SEPs n. medianus. Tyto nálezy zůstaly operací neovlivněny.

Terapeutická transplantace pomocí kmenových buněk (KB) představuje perspektivní a nový léčebný přístup. Jak dokládají experimentální studie, KB (ať už embryonální KB, neurální KB, KB kostní dřeně nebo KB z pupečníkové krve), případně jejich buněčné potomstvo lze využít při terapii míšních lézí a podpoře regenerace přerušených periferních nervů. Způsoby provedení vlastní buněčné transplantace i dosažené výsledky jednotlivých studií se do jisté míry liší – úkolem současného výzkumu je nalezení optimálních postupů ke spolehlivému dosažení žádaného terapeutického účinku.

Úrazy horní krční páteře jsou příčinou četných úmrtí. Asi polovina postižených umírá na místě nehody, ale ti, kteří přežijí, často nemají žádný neurologický deficit, jsou však vážně ohroženi sekundárním poškozením. Z uvedeného vyplývá, že je velmi důležité tato poranění správně diagnostikovat, klasifikovat a adekvátně léčit. Jednotlivé typy poranění jsou značně specifické a vyžadují odlišné léčebné postupy. Na základě zkušenosti se 132 chirurgicky léčenými pacienty s úrazem horní krční páteře si dovolujeme předložit stručný návod, jak postupovat.

Význam chirurgické léčby při ošetřování zlomenin torakolumbárních obratlů velmi podstatně vzrostl v důsledku pokroku v zobrazovacích technologiích a pokroku v pochopení biomechaniky páteře. Moderní chirurgické postupy dnes umožňují efektivně ošetřit zlomeniny páteře předním i zadním přístupem v celém jejím rozsahu. Úplné využití možností, které dávají zobrazovací technologie, klasifikační systémy a konsekventně volené operační přístupy, jsou důležitou podmínkou pro prevenci selhání chirurgického výkonu.

V předloženém příspěvku jsou stručně popsány některé ze základních charakteristik in vivo protonové (1H) MR spektroskopie zejména ve vztahu k jejímu využití v klinické neurologické praxi. Je posouzen vliv volby intenzity magnetického pole a akviziční techniky na kvalitu získávaných protonových MR spekter. V závěru příspěvku jsou stručně uvedeny některé z nejdůležitějších klinických neurologických aplikací 1H in vivo MRS.

Transkraniální magnetická stimulace je neinvazivní dynamicky se rozvíjející metoda sloužící k funkčnímu vyšetření centrál­ního nervového systému. Do centra zájmu se v poslední dekádě soustřeďuje potenciální terapeutické využití repetitivní transkraniální magnetické stimulace (rTMS). Řada prací prokázala, že rTMS dočasně zmírňuje příznaky deprese, schizofrenie, některých extrapyramidových onemocnění a epilepsie. Limitací této metody pro zavedení do rutinní klinické praxe nadále zůstává nedostatečné pochopení mechanizmu jejího účinku a nejednoznačné výsledky kontrolovaných studií. Záměrem této práce je seznámit stručně s metodou rTMS a s výsledky doposud publikovaných klinických studií u extrapyramidových onemocnění.

Genetická podmíněnost vnímání bolesti je v posledních letech všeobecně přijímaný názor. Polymorfizmy DNA v rámci genů mohou ovlivňovat například míru exprese těchto genů a zasahovat do přenosu nervového signálu či způsobu zpracování nervových signálů. Asociační studie jsou jedním z nástrojů vyhledávání genů, které souvisejí s vnímáním bolesti. Cílem mnohých výzkumů se v dnešní době stává možnost genetického ovlivnění vnímání bolesti. První úspěšné experimenty na potkanech odhalily použitelné cílové geny pro ovlivnění genovou terapií za účelem potlačení bolesti. Je pouze otázkou několika let, kdy se podaří dořešit některé problémy spojené především s nalezením vhodného a bezpečného mechanizmu cíleného přenosu genu do nitra nervových buněk a aplikovat genovou terapii také při léčbě bolesti.

Diabetická neuropatie (DN) patří k nejčastějším pozdním komplikacím diabetu. Během života postihne přibližně 50 % diabetiků. Její patogeneze je pravděpodobně multifaktoriální a podílí se na ní mechanizmy metabolické i vaskulární. Existuje mnoho klinických forem DN, nejčastější z nich je distální symetrická senzitivně-motorická polyneuropatie. Diagnostika je založena na anamnéze, klinickém a EMG vyšetření. Pokud neuropatie postihne výhradně či predilekčně tenká nervová vlákna, uplatňuje se v diagnostice také testování termického prahu a hodnocení intraepidermálních nervových vláken v kožní biopsii. Základním opatřením v terapii i prevenci rozvoje DN je dlouhodobá a optimální metabolická kompenzace diabetu. U algických forem se dále uplatňují preparáty ovlivňující neuropatickou bolest, zejména ze skupiny antidepresiv a antiepileptik.

Bolest je častým a přitom velmi tíživým příznakem mnoha neurologických chorob. Komplexní posouzení bolesti je důležité jak z diagnostického hlediska, tak i v průběžném hodnocení pro případné úpravy léčby. Úspěšnost léčby je závislá na správné diagnostice bolesti – bolest akutní, chronická. Podle původu vzniku pak akutní a chronickou bolest dělíme na bolest nociceptivní a neuropatickou. Akutní bolest je považována za symptom onemocnění či úrazu, chronická bolest se dnes stává specifickým celosvětovým zdravotním problémem, je samostatným onemocněním – syndromem. Správná diferenciální diagnostika bolesti je klíčová pro správné nastavení léčby.

Parkinsonova nemoc se ve většině případů po 5–7 letech dostává do stadia, které označujeme jako pokročilé stadium nemoci. Příčinou je nejen progrese nemoci samotné, ale i komplikace, které vyvolává dopaminergní terapie. V takovémto stadiu nemoci je nezbytná snaha o optimalizaci léčby a o pozitivní ovlivnění všech symptomů pokročilého stadia. V současné době existuje řada medikamentů, které lze v této fázi použít, nicméně nezbytná je znalost všech možností farmakologické léčby před rozhodnutím o použití optimální varianty v každém individuálním případě.

Deprese je nejčastější psychickou poruchou, která negativně ovlivňuje morbiditu a mortalitu somatických onemocnění. Řada biologických, psychologických a sociálních aspektů je zřejmě společná pro somatická a psychická onemocnění. Rozvoj antidepresiv byl velkým přínosem pro zkoumání etiopatogeneze deprese a pro léčbu deprese. Vývoj specifičtějších, bezpečnějších antidepresiv vedl k tomu, že jejich preskripce byla uvolněna pro lékaře prvního kontaktu a specialisty. Znalost mechanizmu účinku a dostupnost nových galenických forem vedla k obnovení zájmu o některé starší preparáty včetně trazodonu. Trazodon je specifické serotonergní antidepresivum charakterizované mírnou inhibicí zpětného vychytávání serotoninu a silnou blokádou serotoninových receptorů typu 5-HT 2A. V ČR je dostupný ve formě s pozvolným uvolňováním (Trittica AC). Kromě antidepresivního působení má anxiolytické vlastnosti a pozitivně ovlivňuje poruchy spánku včetně úpravy spánkové architektury. Tyto vlastnosti mohou být s výhodou uplatněny u depresí s převažující úzkostí a nespavostí.

Článek je věnován problematice zánětlivých postižení nervového systému, především zánětům mozku a jeho obalů. Je rozdělen do částí, které jsou věnovány hnisavým a nehnisavým neuroinfekcím, které vedou k difuznímu postižení centrální nervové soustavy. V obou základních kapitolách je pojednáváno o možných etiologických agens, klinickém obrazu, diferenciální diagnostice, možnostech vyšetření a léčbě. Závěr každé z obou částí je věnován možné profylaxi těchto závažných stavů. Článek nepojednává o široké problematice ložiskových nitrolebních procesů.