Incidence pacientů s vegetativním stavem se každoročně zvětšuje. Termín vegetativní stav dostatečně výstižně koreluje se současnými patofyziologickými znalostmi a lze jej akceptovat jako obecně užívaný pojem odpovídající patofyziologické podstatě syndromu rozlišit ve svém názvosloví pravděpodobnou možnost uzdravení a nebo setrvání ve VS. Byly zavedeny termíny vegetativní stav, persistentní vegetativní stav a permanentní vegetativní stav, které odlišují délku trvání tohoto stavu od počátku onemocnění a mají rozdílnou prognózu ve vztahu k možnému parciálnímu a nebo úplnému uzdravení. Prognóza pacienta je rovněž dána charakterem primárního onemocnění, komorbiditami a komplikacemi v průběhu vegetativního stavu.V péči o pacienty s vegetativním stavem hraje důležitou roli mimo lékařskou péči zejména sesterská a ošetřovatelská péče a rehabilitace.

Roztroušená skleróza (RS) mozkomíšní je chronické onemocnění centrálního nervového systému postihující především mladé pacienty, častěji ženy v reprodukčním věku, které zvažují těhotenství. Data z kontrolovaných studií ukazují stabilizaci nemoci během gravidity, zvýšené riziko atak je během prvních 6 měsíců po porodu. V tomto období je vhodné zajištění preventivní medikací (optimálně intravenozními imunoglobuliny, které umoňují kojení). Vlastní porod může být veden fyziologickou cestou, není námitek proti epidurální anestezii. Většina medikamentů užívaných pro léčbu RS by měla být vysazena před plánovaným početím a nebo nejpozději v době zjištěné gravidity. Nejsou důkazy o tom, že by těhotenství z dlouhodobého hlediska negativně ovlivnovalo průběh RS.

Epidemie diabetu, která probíhá v rozvinutých zemích, představuje jedno z nejvážnějších zdravotních, sociálních i ekonomických rizik pro obyvatelstvo těchto zemí. Diabetes mellitus 1.a 2. typu jsou onemocnění se zásadně rozdílnou etiologií a patogenezí. Důsledky zvýšené glykémie vedou často k podobným komplikacím. Zatímco v patogenezi diabetu 1. typu je zásadní autoimunní inzulitida, která vede k destrukci beta-buněk Langerhansových ostrůvků pankreatu, v patogenezi diabetu 2. typu hraje dominantní roli inzulínová rezistence, spojená v převážné části případů s obezitou či nadváhou. V prevenci makro- i mikrovaskulárních komplikací hraje zásadní úlohu udržování glykémie co nejbližší normálním hodnotám u zdravých osob a normální arteriální krevní tlak.

Představy o patogenezi roztroušené sklerózy (RS) řadu let oscilují mezi větším důrazem na zánětlivé nebo degenerativní změny. Vzájemný vztah zánětu a degenerace není sice definitivně vyřešen, poškození axonů nejen v souvislosti se zánětem se však ukazuje jako nezvratný fakt v časných fázích RS a vede k jednoznačné změně terapeutického postupu u RS. Chybí sice vysoce účinné léky určené k ochraně axonů, ukazuje se však, že léky určené k omezení zánětu mohou mít i neuroprotektivní efekt jako je tomu u glatiramer acetátu.

Hlavním cílem současné symptomatické léčby Alzheimerovy choroby (AD) zůstává oddálení progrese symptomů nemoci zvýšením cholinergní neurotransmise pomocí inhibitorů cholinesteráz (IChE). Důležitými ukazateli okamžité i dlouhodobé účinnosti, bezpečnosti a snášenlivosti různých IChE je specifita jejich inhibiční aktivity, selektivita vůči AD – relevantním molekulárním izoformám cholinesteráz, selektivita vůči mozku a periferní tkáni a v nemalé míře i jejich farmakokinetický profil. Článek přináší stručnou deskripci jednotlivých typů cholinesteráz, jejich funkcí a možnostech jejich inhibice. V souvislosti s léčbou IChE se článek zaměřuje na projevy cholinergního deficitu z hlediska kognitivních funkcí a také na rozdílné profily tolerance a spektra nežádoucích účinků jednotlivých IChE, a to z hlediska akutní i dlouhodobé léčby.

Článek hodnotí výsledky operací mozkových nádorů v eloquentních oblastech, u kterých bylo úspěšně prováděno mapování kortikálních funkcí pomocí Ojemannovy techniky bipolární stimulace. V diskuzi popisujeme vývoj metody a alternativní techniky, zaměřujeme se na bezpečnostní limity operací v kritických oblastech mozkové kůry. Na základě vlastního souboru diskutujeme validitu neinvazivní metody funkčního mapování – funkční magnetické rezonance.

Aktivní jizvy v oblasti břicha mohou způsobovat různé klinické potíže včetně bolestí zad. Při palpaci aktivity břišních svalů v blízkosti jizvy se sval této strany jeví jako méně aktivní než na straně opačné. Pro ověření tohoto palpačního vjemu jsme u 14 pacientů s aktivní jizvou zvolili metodu povrchové elektromyografie. Kontrolní skupinu tvořilo 13 osob. Sledovali jsme EMG aktivitu m. rectus abdominis l.dx. et sin. a mm. erectores spinae l. dx et sin. při zvedání hlavy a hlavy i ramen v poloze v leže na zádech a v leže na břiše. U osob s aktivní jizvou bylo měření provedeno před a po terapii jizvy měkkými technikami. Dle povrchové EMG byla zjištěna větší aktivita m. rectus abdominis na straně jizvy v 6 případech a na straně opačné v 7 případech. Po terapii se asymetrie v aktivaci m. rectus abdominis zmenšila u 7 pacientů. Stranový rozdíl v aktivaci m. rectus abdominis se tedy po terapii významně snížil (p = 0,045). U kontrolní skupiny byla rovněž zjištěna asymetrie v aktivaci m. rectus abdominis, ale tato asymetrie byla významně menší než u osob s aktivní jizvou (p = 0,029). Rozpor mezi palpačním vjemem a výsledky EMG měření nás přivádí ke kritice hodnocení svalového tonu palpací, kdy je palpační vjem ovlivněn kvalitou měkkých tkání nad vyšetřovaným svalem, a tudíž nelze při rutinní palpaci hovořit o tonu svalovém.

Ve dnech 27. a 28. dubna 2007 se konalo v Brně v hotelu Voroněž již čtvrté Sympozium o léčbě bolesti, které spolupořádaly Sekce pro diagnostiku a léčbu bolestí hlavy při České neurologické společnosti a Společnost pro studium a léčbu bolesti České lékařské společnosti. Organizace se ujal tradiční pořadatelský tým odborníků specializujících se na léčbu bolesti a bolestí hlavy prof. MUDr. Ivan Rektor, CSc., prof. MUDr. Pavel Ševčík, CSc. a MUDr. Jiří Mastík...

Nejčastější monogenně podmíněné formy PN vznikají na podkladě mutací v genu PARK 2 (protein parkin), PARK 6 (protein PINK1), PARK 7 (protein DJ1) a PARK 8 (protein LRRK-2). U PARK 8 se jedná o autozomálně dominantní způsob přenosu, u ostatních uvedených o autozomálně recesivní typ. Všechny tyto mutace dohromady jsou zodpovědny za maximálně 20 % případů vzniků PN, kdy nemoc začne před 40. rokem věku a za maximálně 2 % případů vzniku PN po 50. roce věku. Mechanizmy účinků aberantních proteinů nejsou známy, diskutuje se význam apoptózy a poruchy v ubiquitin-proteazomovém systému.

Magnetická rezonanční spektroskopie (MRS) je jednou z nových zobrazovacích metod, které si našly místo v diagnostice mnoha neurologických onemocnění. Jednou z nejčastějších diagnóz, kde se tato metoda uplatňuje, je epilepsie. Cílem předkládaného příspěvku je poskytnout stručný přehled nejdůležitějších klinických aplikací u epileptických pacientů. V úvodu článku jsou pak stručně popsány základní charakteristiky MRS metodiky.

Foramen ovale patens (PFO, obrázek 1) se nachází přibližně u 25 % běžné populace (4). Diskutovaným se v poslední době stává fakt jeho zvýšeného výskytu u pacientů, zejména mladších 55 let, po prodělaném kryptogenním mozkovém infarktu a rovněž u pacientů trpících migrénou s aurou. Následující řádky shrnují výsledky dosavadního výzkumu zaměřeného především na kauzalitu koexistence těchto tří jednotek a z nich vycházející doporučení pro péči o takové pacienty.

Rozvoj moderních diagnostických metodik umožňuje podstatné zlepšení záchytu a hodnocení patologických změn, především okluzí a stenóz vertebrálních tepen. Je známo, že tyto léze mohou způsobit ischémii ve vertebrobazilárním povodí, která je považována za velmi závažnou formu CMP. Duplexní sonografie je i v této oblasti přesnou a neinvazivní vyšetřovací metodou první volby. V článku jsou charakterizovány základní typy patologických nálezů ve vertebrálních tepnách v obraze duplexní sonografie (hypoplazie, proximální a distální stenózy a okluze, disekce a subklaviální steal), zmíněny jsou i některé vzácnější příčiny patologických procesů. Z literárních zdrojů i vlastních sledování jsou sestaveny poznatky o klinickém významu těchto změn a formulována doporučení pro diagnostický a léčebný algoritmus, včetně indikací k intervencím, mezi kterými dominují transluminální angioplastiky a stenting.

Okluze a. carotis interna je spojena s vysokou mortalitou, u těch, kdo přežijí s vysokou frekvencí invalidity a i u pacientů s dobrou klinickou úpravou s vysokým rizikem recidivy iktu, především v případě porušené CVR. Vyšetření CVR umožňuje zhodnocení stavu intrakraniální hemodynamiky, autoregulace a kolaterální cirkulace, může ovlivnit rozhodování mezi konzervativní nebo intervenční terapií. K vyšetření CVR je užívána řada metod. Za „zlatý standard“ je považována pozitronová emisní tomografie, která je však nákladná, omezeně dostupná a spojená s radiační zátěží. Dále je využívána například TCD, která je neinvazivní, dobře dostupná a levná. Nevýhodami TCD jsou chybějící standardizovaný vyšetřovací protokol a nutnost užití kontrastu u pacientů se špatnou prostupností temporálního okna.

Bolest je častou komplikací nádorového onemocnění. Její původ a klinické příznaky přesahují do mnoha odborností. Jejich léčení však většinou zůstává na bedrech onkologů, algeziologů a praktických lékařů. Tam však bývá nejednou problém v preskripci relativně drahých opioidů. Základem analgetického postupu je farmakoterapie podle žebříčku WHO (2, 8). Některé bolesti však mají svoje specifika. K těm patří neuropatické bolesti. Provází mnoho stavů způsobených nádorem, léčením i následky onemocnění a léčení. Pro léčení nádorové bolesti platí stejná pravidla jako pro nenádorové, ale diagnostika může být komplikovanější a léčení omezeno celkovým stavem pacienta. Kvalita života je určujícím momentem. K základním prostředkům patří antikonvulziva, antidepresiva a opioidy. Terapie je vždy pečlivě individualizovaná. Cílem je maximální úleva od bolesti při zachované kvalitě života, jakou dovoluje základní onemocnění.

Oboustranné mozkové infarkty v povodí ACA jsou poměrně zřídkavé. V kazuistice je popsán výskyt oboustranného akutního mozkového infarktu v obou povodích ACA u pacientky s jednostrannou agenezí segmentu A1 vpravo, diagnostikovanou pomocí magneticko-rezonanční angiografie. U pacientů s touto aplázií A1 mívá kontralaterální segment A1 větší kalibr než a. cerebri media, proto je riziko kardiální embolizace do takto hyperplastického segmentu A1 větší, než je tomu u segmentu A1 normálně velkého. U pacientky byla provedena intravenózní trombolýza s úplnou úpravou neurologického deficitu.

Autosomálně recesivní a X-vázané spinocerebelární ataxie jsou různorodou skupinou genetických onemocnění začínajících častěji v dětském věku. Rozvíjející se aktuální možnosti diagnostiky na úrovni enzymatické či DNA však potvrzují první manifestaci těchto chorob i v dospělosti; počet takto verifikovaných diagnóz se neustále zvyšuje a zpřesňuje genotyp/fenotypovou korelaci onemocnění. V článku diskutujeme možnosti složité diferenciální diagnostiky v neurologické praxi a upozorňujeme na nejčastější choroby z této oblasti.

Dominantními neurotoxikologickými látkami, které atakují mozečkové struktury, jsou těkavé lipofilní látky, jenž snadno prostupují hematoencefalickou bariérou. Jde především o aromatické nebo chlorované uhlovodíky a alkoholy, tvořící v různých kombinacích velkou skupinu ředidel, rozpouštědel a odmašťovadel. Jejich biotransformací dochází k tvorbě aldehydů a kyselin s následným rozvratem acidobazické rovnováhy. Rozebrány jsou vlivy interferujících faktorů (abusus alkoholu, návykových látek) a otázky diferenciální diagnostiky jiných, netoxikologických, mozečkových postižení.

Autoři zahajují svoji práci anatomickým studiem zadní jámy lební z hlediska neurochirurga. Dále jsou uvedeny nejčastější příčiny urgentních operací tj. úrazy, cévní onemocnění, záněty, poruchy pasáže likvoru a nádory vedoucí ke vzniku likvorové hypertenze. Vedle stručně uvedených příznaků je doporučena obvyklá léčba. Zvláště v kapitole o mozkových výdutích je rozbor vhodných přístupů k lézi, ale zároveň i upozorněno, že intravaskulární intervence bývá v tzv. zadním povodí ta nejvhodnější. Autoři využívají svých dlouhodobých klinických zkušeností, aby jasnou formou objasnili patofyziologii a léčbu těchto urgentních stavů.

Jedním ze tří základních okruhů postižení u ACh i dalších demencí jsou (kromě poruch kognitivních funkcí a aktivit denního života) tzv. behaviorální a psychologické příznaky demence. Mezi tyto poruchy náleží postižení emotivity (deprese, úzkost aj.), postižení spánku a cyklu spánek – bdění, a také poruchy chování. Tyto poruchy bývají někdy, hlavně ve středních a pokročilých stadiích demence, nejnápadnější i nejvíce zatěžující příznaky. Mohou mít různou podobu. Velmi častá je agitovanost – neustálý, někdy jen mírný neklid. K poruchám chování se také druží doprovodné psychotické příznaky jako: bludy, halucinace, misinterpretace. Jsou probrány možnosti ovlivnění neklidu alzheimerovských pacientů, rozebrány možnosti farmakoterapeutických zásahů.

V druhé části textu budou diskutovány novější, v některých případech nestandardní terapeutické postupy jako je sonotrombolýza, mechanická rekanalizace a využití nových trombolytik, či protidestičkových preparátů.

Účelem předkládaného sdělení je shrnutí diagnostického přínosu vyšetření nystagmu v klinické diagnostice vestibulárních poruch. Podáváme přehled vyšetřovacích metod, patofyziologie a diferenciální diagnostiky hlavních typů nystagmu. Nystagmus klasifikujeme na základě jeho charakteristik, které je možno zjistit přímo u lůžka nemocného. Tento méně obvyklý, ale prakticky orientovaný přístup usnadňuje topickou a patofyziologicky podloženou diagnostiku nystagmu i poruch rovnováhy obecně. Z tohoto pohledu je text rozčleněn na nystagmus směrově stálý, nystagmus pohledový, nystagmus vertikální, rotační, nystagmus provokovaný fixací, nystagmus disociovaný a atypické tvary nystagmu.

Předpoklad: v oblasti benigní penumbry dlouhodobě přežívají neurony, jejichž proteosyntéza se nezastavila, ale jejich membránový potenciál klesl (při trvající hypoperfuzi) tak, že se zastavila jejich synaptická aktivita. Na předpoklad navazuje otázka, zda lze zvýšením perfuze v této oblasti dosáhnout zlepšení neuronální funkce. Cíl: je u nemocných se zúžením ACI a po iCMP zjistitelné oslabení neuronální aktivity? Je spojeno s oslabenou CVR? Dojde při vazodilataci ke zlepšení? Jaký vliv na neuronální aktivitu (v klidu a při vazodilataci) má CEA? Metodika: bylo vyšetřeno 58 nemocných za 2–6 týdnů po iCMP (NIHSS = 0–8), a to před CEA, hned po ní a za 3 měsíce po CEA. Vazodilatace bylo dosaženo inhalací 5 % CO2 ve vzduchu. Účinek hyperkapnie na krevní proud byl sledován TCD. Neuronální aktivita poškozené oblasti mozku byla měřena skalpovými SEPs n. medianus. Pro statistické zpracování byl použit Wilcoxonův znaménkový test s hladinou významnosti p = 0,01. Výsledky: bylo nečekaným a překvapivým zjištěním, že u všech nemocných byla zachována CVR: hyperkapnie navodila u všech nemocných před i po CEA zrychlení krevního proudu nejméně o 20 %. Nebylo proto možné srovnat změnu neuronální aktivity u nemocných se zachovanou a se sníženou anebo vyhaslou CVR. Skalpové SEPs byly u všech nemocných výbavné a jejich amplitudy a latence se hyperkapnií významně nezměnily. Závěr: obvyklým nálezem nemocných přijatých na naše pracoviště k CEA byl klinický nález lehkého až středního stupně, zachovaná cévní reaktivita a dobře výbavné, na zrychlení krevního proudu nezávislé SEPs n. medianus. Tyto nálezy zůstaly operací neovlivněny.

Terapeutická transplantace pomocí kmenových buněk (KB) představuje perspektivní a nový léčebný přístup. Jak dokládají experimentální studie, KB (ať už embryonální KB, neurální KB, KB kostní dřeně nebo KB z pupečníkové krve), případně jejich buněčné potomstvo lze využít při terapii míšních lézí a podpoře regenerace přerušených periferních nervů. Způsoby provedení vlastní buněčné transplantace i dosažené výsledky jednotlivých studií se do jisté míry liší – úkolem současného výzkumu je nalezení optimálních postupů ke spolehlivému dosažení žádaného terapeutického účinku.

Úrazy horní krční páteře jsou příčinou četných úmrtí. Asi polovina postižených umírá na místě nehody, ale ti, kteří přežijí, často nemají žádný neurologický deficit, jsou však vážně ohroženi sekundárním poškozením. Z uvedeného vyplývá, že je velmi důležité tato poranění správně diagnostikovat, klasifikovat a adekvátně léčit. Jednotlivé typy poranění jsou značně specifické a vyžadují odlišné léčebné postupy. Na základě zkušenosti se 132 chirurgicky léčenými pacienty s úrazem horní krční páteře si dovolujeme předložit stručný návod, jak postupovat.

Význam chirurgické léčby při ošetřování zlomenin torakolumbárních obratlů velmi podstatně vzrostl v důsledku pokroku v zobrazovacích technologiích a pokroku v pochopení biomechaniky páteře. Moderní chirurgické postupy dnes umožňují efektivně ošetřit zlomeniny páteře předním i zadním přístupem v celém jejím rozsahu. Úplné využití možností, které dávají zobrazovací technologie, klasifikační systémy a konsekventně volené operační přístupy, jsou důležitou podmínkou pro prevenci selhání chirurgického výkonu.